갑상선기능항진증 치료비(1년50%) 특별약관(갑상선기능항진증 및 갑상선기능항진증 치료의 정의 및 진단확정)

[준호]

무배당 삼성화재 건강보험 2603.8 New마이헬스 파트너 납입면제형·일반형

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삼성화재 약관자료

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8-1-13. 갑상선기능항진증 치료비(1년50%) 특별약관

제1관 일반사항

특별약관 일반사항을 적용합니다. 다만, 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외하 며, 납입면제 구분이 납입면제 미적용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유) 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 「갑상선기능항진증」으로 진단확정되고 「갑상선기능항진증 치료」를 받은 경우에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 아래에 정한 금액을 갑상선기능항진증 치료비(1년50%)(이하 「갑상 선기능항진증 치료비」이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

제3조 (갑상선기능항진증 및 갑상선기능항진증 치료의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「갑상선기능항진증 」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-질병관련21]갑상선기능항진증 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

② 제1항의「갑상선기능항진증」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내 의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의 사는 제외합니다) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 갑 상선 자극 호르몬(TSH) 검사, 유리 싸이록신(free T4) 검사 등을 기초로 하여야 합니 다. 또한 회사가 「갑상선기능항진증 」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하 는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

③ 「갑상선기능항진증 치료」라 함은 갑상선기능항진증의 직접적인 치료를 목적으로 아 래 중 하나에 해당하는 치료를 받은 경우를 말합니다.

1. 갑상선절제술에 해당하는 수술을 받은 경우 : 이 특별약관에 있어서 「갑상선절제술」이라 함은 갑상선엽 전체 혹은 일부를 절 제하는「갑상선엽 전절제술(Total Thyroidectomy)」및「갑상선엽 아전절제술 (Subotal Thyroidectomy)」을 말합니다.

2. 방사선요오드 치료를 받은 경우

3. 항갑상선제를 60일이상 처방받은 경우

<용어풀이>

[방사선요오드 치료]

주성분이 요오드화 나트륨에 해당하는 치료

[항갑상선제]

주성분이 methimazole, propylthiouracil, carbimazole에 해당하는 약제

제4조 (수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여「갑상선기능항진증」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 「갑상선기능항 진증」의 직접적인 치료를 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부 위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.

② 제1항의 수술은 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위 원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 수술기법 으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저(Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.

<용어풀이>

[신의료기술평가위원회]

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.

③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다. 224 / 1103 1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) 2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치 3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단) 4. 미용성형 목적의 수술 5. 피임(避妊) 목적의 수술 6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등) 7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

<예시안내>

[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]

- 체외 충격파 쇄석술 - 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술 - 절개, 배농 또는 도관삽입술 - 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술) - 추간판 관련 경막외 신경차단술 - 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치

※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.

제5조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 갑상선기능항진증 치료비를 지급한 때에 는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없 습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.