생명보험회사는 보험금 지급의 가능성이 높은 사람을 피하려는 경향이 있습니다. 그래서 만성질환이 있는 사람들의 가입을 제한합니다.
2004년 국내에서 운영중인 몇몇 보험회사의 기준을 확인하였습니다. 보험회사마다 거의 차이가 없었으며 제가 확인한 회사들의 기준은 거의 같습니다.
e항원이 양성인 만성B형간염보유자는 종신보험에 가입할 수 없습니다.
got, gpt가 정상을 벗어난 만성B형간염보유자는 종신보험에 가입할 수 없습니다.
제픽스, 인터페론, 헵세라 등 항바이러스 치료를 받은 적이 있는 만성B형간염보유자는 현재 상태에 관계없이 종신보험에 가입할 수 없습니다. (보험가입시 치료력은 5년 이내만을 고지하도록 되어 있습니다. 5년이상이 되신 분들은 고지 하지 않으셔도 됩니다)
이를 제외한 e항원음성, got/gpt정상인 건강보유자는 할증이나 부담보 등 특별한 조건없이 보험가입이 가능합니다.
간염보유자가 생명(종신)보험을 가입할 때 주의할 사항이 있습니다. 생명(종신)보험 청약서에 보면 자신의 병력을 기록하는 란이 있습니다. 여기에 자신이 간염보유자라는 것을 기록해야 합니다. 이것을 고지의무(계약전 알릴의무)라고 합니다. 고지를 하지 않으면 보험회사가 계약을 해질 할 수 있으며 간과 관련한 질병에 대해서는 보험금 지급을 거부할 수 있습니다.
금융감독원 분쟁조정 사례, 민원 응답 사례
금융감독원 생명보험 표준 약관
게시판에 올라온 사례
Q. 종신보험, 생명보험에 가입하려고 합니다. 고지의무 위반같은 문제를 당하지 않으려면 어떻게 해야 합니까?
A. 위에서 말한 것처럼 1. e항원음성 2. got,gpt정상 3. 최근 5년간 간염으로 인해 정밀진단, 7일이상의 투약 등이 없었다면 보장의 제한(부담보), 보험료의 할증 등 불리한 조건없이 계약이 가능합니다. 오히려 간염보유자인 것을 말하지 않고 가입하면 불이익을 당할 수 있습니다.
보험계약시에는 반드시 자신이 간염보유자인 것을 계약서에 명시하고(계약서에 자신의 건강상태를 적는 난이 있습니다) 자필서명하십시오.
어떤 보험이든 자필로 서명하지 않으면 보험 계약 자체가 무효가 될 수 있습니다.
Q. 아는 분의 권유로 보험에 가입했습니다. 그런데 직접 만나지 않고 전화로만 계약했습니다. 보험혜택을 받을 수 있을까요?
A. 일부 설계사들이 보험 가입을 전화로 권유한 후 대리 서명으로 보험에 가입시키는 경우가 있습니다. 그러나 대법원은 본인의 서명이 없는 생명보험 계약은 무료라는 판결을 내린 바 있습니다. 보험금을 받기 위해서는 보험사를 상대로 소송을 진행해야 하는 번거로움이 있습니다. 자필서명을 하지 않은 경우에는 반드시 보험회사에 연락해 계약서에 서명하셔야 합니다. 아래 신문기사를 참조하세요.
SBS> 보험계약 자필서명 분쟁늘어
SBS> 대한생명 원칙없는 보험금지급
조선일보> 자필서명 없으면 보험금지급거부 늘어
Q. 간염보유자인 것을 계약시 설계사에게 구두로 말했습니다. 설계사는 입원이나 수술 등을 하지 않고 2년이 지나면 정상적으로 보장 받을 수 있다고 했습니다. 사실인가요?
A. 보험설계사는 고객이 계약과 관련된 중요한 사항을 말했을 때 숨기지 않고 보험사에 말해야 합니다. 만약 2년 이내에 입원이나 수술을 할 경우에는 보험해지는 물론 보험금을 받을 수 없습니다. 2년이 지난 후에도 보험사는 고지의무 위반을 이유로 해지를 요구하는 경우가 있습니다. “게시판에 올라온 사례” 물론 이 사례의 경우 보험사의 잘못이라고 판단되나 이 처럼 분쟁이 생기면 금융감독원을 통한 분쟁조절이나 소송을 통해 문제를 해결해야 합니다.
금융감독원의 분쟁조절 사례를 보면 고지를 하지 않고 가입한 당시 건강보유자였을 때는 계약자의 편을, 간염이나 간경변이었을 때는 보험사의 편을 들어준 것으로 되어 있습니다. 구체적인 판결은 사안마다 달라질 수 있습니다.
또 이처럼 설계사가 계약자의 말을 보험사에 알리지 않았을 때 원칙적으로 보험사는 보험금을 정상적으로 지급하고 잘못을 한 설계사에게 그 금액을 돌려달라고 해야(구상권 청구)하지만 실재로는 계약자에게 설계사에게 구두로 말했다는 근거를 요구하거나 계약자와 설계사가 문제를 해결하도록 하고 보험금 지급을 거부합니다. 이때는 소송을 통해 해결해야 하지만 계약자가 구두로 설계사에게 말한 것을 증명하기는 어렵기 때문에 승소가능성은 낮습니다.
Q. 3년 전에 종신보험에 가입했는데 간염이라는 사실을 알리지 않았습니다. 어차피 혜택을 받지 못할 테니 해지해야 할까요?
A. 위에서 말씀드린 것처럼 고지하지 않고 보험에 가입했을 때 나중에 보험금을 받을 수 있는지는 개별 사례에 따라 달라 답을 드릴 수 없습니다. 링크된 “금융감독원 분쟁조정 사례, 민원응답 사례” 등을 참고하시고 결정해야 합니다.
고지하지 않고 가입한 경우 보험금을 받으시려면 최악의 경우 소송을 각오하셔야 합니다. 금융감독원 표준약관을 보시면 고지를 하지 않았더라도 "책임개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때"는 보험을 해지하거나 보장을 제한할 수 없다고 되어 있습니다. 그러나 실재에서는 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거부하거나 해지하는 일이 있습니다. 이때는 보험사를 상대로 소송을 해야 합니다.
계약을 유지할 것인지는 계약당시 본인의 상태, 보험을 유지한 기간 등등을 고려해서 결정해야 합니다.
Q. 간염보유자란 사실을 고지하지 않고 보험에 가입했습니다. 보험금을 수령할 수 있는지 확실히 하고 싶습니다.
A. 먼저 자신의 계약서를 확보해서 간염보유자인 것을 자필로 알렸는지, 계약서에 자필로 서명했는지를 확인해야 하구요. 계약서 사본을 보관하고 있지 않다면 보험회사에 사본을 달라고 요청해서 확인해야 합니다. 자필로 서명하지 않으면 간염과 관련없이 보험계약이 무효가 됩니다.
계약내용이 상품별, 시기별로 차이가 있어 확인해야 할 것도 있는데요. 일반적으로 5년이내에 입원, 정밀검사, 7일 이상 치료 받은 병을 고지하도록 되어 있는데 그것에 예시된 질병에 ‘간염’이 있는지 확인해야 합니다. 이것이 있는데 알리지 않았으면 더욱 불리합니다. 일부 보험은 5년이라는 시간제한도 없습니다.
이 처럼 자신이 불리하다고 판단되면 보험회사에 전후 사실을 말하고 이후 정상적으로 보험혜택을 받을 수 있는지 문서로 물어보시고 결과를 문서로 달라고 하셔야 합니다. 내용증명을 이용하는 것이 좋구요. 보험회사에 반드시 보험회사 대표자 직인이 찍힌 문서로 정상적인 보험유지가 가능하다는 답을 얻으셔야 하고 그렇지 않으면 해지 하셔야 합니다.
단 이 방법은 해지를 각오하고 시도해야 하는 방법입니다. 자신이 간염보유자라는 걸 보험사에 알리면 보험사는 1개월 이내에 해지할 수 있습니다.
Q. e항원양성, got/gpt정상인데 최근 국내보험회사에 가입했습니다. 물론 간염보유자라고 고지했구요. e항원양성이면 보험에 가입할 수 없다고 하는데 문제가 되지 않을까요?
A. 외국계 보험회사는 모든 B형간염보유자들을 대상으로 e항원검사를 하는데 국내보험회사들은 그렇지 않은 것 같습니다. 가입자가 특별히 e항원이라고 고지하지 않는다면 인수가 되는 경우가 있습니다. 설계사나 간호사들이 개별 질병에 대해 전문적인 지식을 가지고 있지 않기 때문에 고지를 하더라도 제대로 이해하지 못하는 경우도 있습니다. 그리고 인수여부를 결정하는 언더라이터들 역시 의료인이 아닌 별도의 시험을 거친 설계사들이 대부분입니다. 이들도 개별 질병을 충분히 알지 못할 수 있습니다. 결론적으로 문서상으로 간염보유자라는 것을 고지하고 신체검사 후 인수가 이루어졌다면 보험혜택을 받을 수 있습니다.
(보다 자세한 내용은 운영자에게 전화나 이메일로 연락해주세요.)
* 보험에 대한 신문 기사들
대한생명, 미서명 보험 사기 계약 ‘충격’ - 브레이크뉴스 2004.11.12.
[금융민원Q&A]알릴기회 안 줬으면 계약 유효 - 중앙일보 2004.9.20.
[금융민원Q&A]해지 보험 부활 후 간경화로 입원 - 중앙일보 2004.11.29.
보험 들 때 주의할 일 - 중앙일보 2004.9.13.
보험 가입 잘 하는 법 - 매경이코노미 2004.4.30.
보험회사가 이미 질병을 가지고 있는 사람의 보험가입을 꺼리는 이유는
1. 보험은 위험을 분산해서 대비하는 것이 목적입니다. 특정질병의 위험이 높은 사람이 가입하게 되면 전체 가입자가 부담해야 하는 보험료가 증가합니다.
2. 만약 특정인이 자신의 병을 숨기고 가입하면 선의의 다른 가입자들이 손해를 봅니다.
그러나 문제점은 결국 위험이 높은 사람은 미래를 대비할 수 없다는 겁니다. 이것은 민간의료보험은 피할 수 없는 것으로 민간의료보험이 확대되면 이미 질병이 있거나 질병의 위험이 높은 사람들의 보장은 제한될 수밖에 없습니다.