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아스퍼거장애의 인지신경심리학 cognitive neuropsychology
인지 심리학과 신경심리학은 아스퍼거 증후군을 포함하는 자폐성향장애의 배후에 있는 기저 메커니즘'basic mechanisms'을 추정하는데 중요한 기여를 했다.
몇몇 인지 영역이 자폐성향장애에서 장해가 있거나 기능적으로 다른 것으로 관찰되어 왔다. 이러한 몇몇 영역들은 대뇌의 구조 상 이상과 겹쳐진다. 이러한 것들은 자폐성향장애의 실제적인 양상'ture nature'에 대한 많은 흥미있는 가설을 세울 수 있게 해준다.
적어도 인지/신경심리 기능의 4 영역에서 장해가 있거나 일반적이지 않다.
1)mentalising ('theory of mind'/'empathy') abilities 추정(=마음읽기) 능력(마음이론/공감)
2)executive functions (실행기능)
3)drive for central coherence (에 대한 요구)
4) procedural learning (절차적 학습)
아스퍼거 증후군을 가진 이들의 생의 초기에서 이 모든 영역은 어느정도 영향을 받는다. 비록 임상적 인상clinical impression에서 4가지 중 하나의 핸디캡은 지속되지만 나중에는 이들 영역 중 단지 하나, 둘, 또는 셋에서만 측정할 수 있는 기능이상dysfunction을 보인다.
길버그의 A Guide to Asperger syndrome의 일부입니다.
아스퍼거장애의 인지신경심리학 cognitive neuropsychology
- 1. 눈치 (추정능력=마음이론=공감)
인지 심리학과 신경심리학은 아스퍼거 증후군을 포함하는 자폐성향장애의 배후에 있는 기저 메커니즘'basic mechanisms'을 추정하는데 중요한 기여를 했다.
몇몇 인지 영역이 자폐성향장애에서 장해가 있거나 기능적으로 다른 것으로 관찰되어 왔다. 이러한 몇몇 영역들은 대뇌의 구조 상 이상과 겹쳐진다. 이러한 것들은 자폐성향장애의 실제적인 양상'ture nature'에 대한 많은 흥미있는 가설을 세울 수 있게 해준다.
적어도 인지/신경심리 기능의 4 영역에서 장해가 있거나 일반적이지 않다.
1)mentalising ('theory of mind'/'empathy') abilities 추정(=마음읽기) 능력(마음이론/공감)
2)executive functions (실행기능)
3)drive for central coherence (에 대한 요구)
4) procedural learning (절차적 학습)
아스퍼거 증후군을 가진 이들의 생의 초기에서 이 모든 영역은 어느정도 영향을 받는다. 비록 임상적 인상clinical impression에서 4가지 중 하나의 핸디캡은 지속되지만 나중에는 이들 영역 중 단지 하나, 둘, 또는 셋에서만 측정할 수 있는 기능이상dysfunction을 보인다.
mentalising ('theory of mind'/'empathy') abilities 추정(=마음읽기) 능력(마음이론/ 공감)
(mentalising에 대한 적절한 번역을 찾기 어렵네요.“눈치”가 가장 쉽고 정확한 번역 같네요^^ 마음읽기나 추정推定이 비슷할 것 같네요.)
다른 사람들의 생각과 감정을 상상할 수 있는 능력, 정말로 다른 사람들의 정신상태를 추정하는 능력(Mentalising abilities= 추정능력)이 자폐증에서는 제한적이다.
추정 능력Mentalising abilities는 전형적인 자폐증을 가진 모든 아동들에서 심각하게 장해되어 있다. 검사실에서 시행하는 검사들laboratory tests에 의하면 학령전기에는 이것이 대부분에서 부족하다. 일부의 심각한 자폐증을 가진 개인의 경우에는 평생동안 부족할 수 있다.
정상적으로 발달하는 아이들 'Typical developing' children은 초기 두살까지 추정 기술mentalising skills이 나타나고 아주 훌륭하기도 하다. 예를 들면 아이들은 그들 자신이 관찰한 사건이나 사물을 향해 그들의 시선gaze를 옮기는 것으로 다른 사람들을 관찰하려고 노력한다. 또한 생의 초기에 편안함과 도움, 정보를 얻기 위해 다른 사람들에게 다가간다.
추정능력Mentalising ability는 인지심리학자들에 의해서는 마음이론'theory of mind skills'으로 소아정신과의사에 의해서는 공감능력'empathy'라고 불리워진다.
추정능력은mentalising skills은 세상을 해석하고 단지 경직된 용어가 아닌 추상적으로 진행되는가를 알기 위해서 필요하다. 마음이론a theory of mind이 없다면 다른 사람들의 정신 상태를 추정할 수 없고 다른 사람들의 행동은 경직된 행동적인 용어로만 해석되어질 것이다. 다른 사람들의 행동은 기저의 의도나 바램, 희망 또는 감정에 대한 이해 없이 표면적인 가치'at face value'로만 여겨질 것이다. 상식'common sense' skills은 특별히 이야기되어지거나 엄청나게 훈련'trained'되지 않으면 부족하게 될 것이다
추정능력mentalising은 임상적인 인상에서는 심각한 핸드캡이 있는 경우에서도 아스퍼거 증후군을 가진 학령기아동, 청소년, 성인에서는 덜 심각하게 장해가 있는 것으로 나타난다. 어쨌던 검사실에서 시행되는 검사에서는 결국 적절한 결론'correct conclusion'에 도달할지라도 그들은 비정상적이고 꼬여있고 비딱하고 힘이 드는 방식으로 그렇게 한다.
추정mentalise하는 능력의 부족은 자신을 다른 사람들의 입장에 두는 능력의 부족을 말한다. 이것은 공감'empathy'을 위해 필요한 능력이다.
임상적인 경험에 의하면 나중에 아스퍼거증후군으로 전체적으로 확진되는 어린 아동들은 생의 초기 몇 년에는 추정능력mentalising ability이 부족하다. 결국 이 능력이 발현되었을 때 그것은 발달학적으로 지연되어있다.
심지어 청소년, 성인이 되어서도 정규적인 추정능력 검사formal mentalising test는 통과하여도 - 분명히 특이한 문제-해결 스타일이 있거나 없거나- 추정능력mentalising skills은 느리고 불명확하고 간접적이고 직관적이라기보다는 지적이고 'slow' 'sluggish' 'indirect' 'intellectual rather than intuituve' 또는 단순히 자동화되어 있지 않은 상태로simply not automatised되어있다.
(이 분야에서 잘 발달된) 아동들이 또래와 상호작용을 하기가 기대되고 사회적 상호작용에 자기 자신을 훈련시킬 때 아스퍼거 증후군을 가진 개인들은 (보통 2-5세 무렵으로 이야기 되는) 발달 단계에서 적절한 추정 기술mentalising skills을 가지지 못한다.
이것은 다른 사람들이 부자연스럽고'unnatural'융통성 없고'stiff' 형식적'formal' 'stilted' 경직되'rigid'게 여겨지는 상호작용과 의사소통의 비정상적인 양상 unusual quality으로 이어진다.
아스퍼거 증후군을 가진 사람들은 그 당시에 이용가능한 모든 사회적 정보를 프로세싱processing할 수 있는 능력이 없을 것이며 공감에 의한 관계형성rapport은 부족하게 느껴질 것이고, 상호작용은 서툴게만clumsy 보여질 수 밖에 없다.
추정능력mentalising에는 여러 levels이 있다.
가장 기본적인 수준은 '나는 너가 생각한다고 생각한다.
(1차적 수준의 정신적 표상degree/level mental representation - 또는 메타프리젠테이션'metarepresentations')이라는 용어로 개념화될 수 있다.
다음 단계는 '나는 너가 그녀가 생각한다고 생각한다고 생각한다'.
그 이상의 수준은 자기 추정self-evidence한 것으로
(나는 너가 그녀가(/그가) 생각한다고 생각한다고 생각한다고 생각한다.)
3번째 또는 그 보다 높은 수준의 메타프리젠테이션metarepresentations에 부합한다.
전형적인 자폐증을 가진 사람들은 벌써 첫번째 수준에서 어려움을 가지고 이러한 문제들이 평생동안 지속된다.
아스퍼거 증후군을 가진 개인들은 이러한 첫번째 수준의 문제가 거의 4-6세까지 지속되는 것 같고 그 후 대개 10세경까지 두번째 수준의 문제가 분명하고
세번째나 그 이상의 수준은 'all' 계속 지속될 수 있다.
다르게 이야기하면 공감 기술의 기저에 깔린 능력이 발달 상 매우 지연되거나 전형적으로 발달하는 사람들은'typically developing' people 대부분 청소년기 이전에 도달하는 수준에 결코 다다르지 못할 수 있다.
임상적인 작업에 기초해서는 아스퍼거 증후군을 가진 사람들에게 다른 사람들의 생각과 감정을 반영하는 것이 따분하고 부단히 노력분투해야만 하는 것임을 의심할 나위가 없다.
그들에게 직관적으로 다른 사람들의 입장을 고려하거나 그들 자신을 둘러싸여진 자기중심적인 유리한 관점을 벗어나는 일은 일어나지 않을 것이다.
자폐 스텍트럼 장애에서의 추정능력mentalising 문제의 특이성에 대해서는 의견이 나누워진다. 몇몇 연구들에서는 여러 상황에서의 추정능력mentalising 영역의 경도에서 중증도mild to modertate 문제들은 단지 자폐 스텍트럼 장애에서만 나타나지는 않는다. 추정능력mental ability (단지 언어능력이 아닌)의 측정을 통과하려면 기초적인 첫번째 수준의 마음 이론theory of mind를 통과하기를 요구한다.
비록 정상적으로 발달하는 아동들은 1세 이하에서 벌써 theory of mind가 나타나지만 정규적인 추정능력 검사formal mentalising tests를 통과하기 위해서는 4-6세의 정신연령이 요구되어진다. 이것은 심한 정신지체를 가진 10대나 중대한 언어문제를 가진 아동들은 이러한 추정능력 검사mentallising tests를 잘 하기를 기대할 수 없다는 것이다.
자폐 양상을 가지고 있는 ADHD나 DAMP으로 고통받는 아동들은 전형적인 자폐증에서 마주치게 되는 추정능력mentalising problems을 가진다.
(요즘 이야기가 많이 되는 사회성이 많이 떨어지는 ADHD을 이렇게 자폐 양상을 가진 ADHD라고 표현하기도 하네요. 그리고 이런 아이들이 우리 아스퍼거 부모모임방 회원들의 자녀들 중에도 포함되어 있는 것 같습니다.^^)
하지만 자폐성향을 두드러지게 보이지 않는 ADHD나 DAMP에서는 추정능력의 문제mentalising problems가 전혀 없거나 거의 미미minor하다.
공유된 관심shared attention은 theory of mind의 발달을 위한 선결조건 중의 하나로 많은 사람들에 의해 여겨지고 있다. 공유된 관심shared attention은 다른 사람들도 같은 일을 보고 있다고 사실을 인식하면서 다른 사람들과 함께 사물을 보거나 무엇인가를 관찰하는 능력을 일컫는다. 이 능력은 1살짜리 infants가 램프를 가르키면서 엄마도 또한 그 램프를 보고 있는지 확인하면서 엄마를 볼 때 관찰될 수 있다. 엄마와 아이의 shared attention이 있는 것이다.
일부 연구자들은 정상적으로 발달하는 아이들은 다른 사람들의 시선을 인식detect할 수 있는 타고난 능력을 가지고 있다고 가정해왔다. 이 능력은 가까운 환경에 있는 중요한 사람들과 비슷하게 세상을 바라볼 수 있는'picture of world' 발달을 확보할 것이다.
“시선 잡아내기gaze direction detector”가 잘 발달하지 못한 것은 자폐스텍트럼 장애를 가진 사람들의 특징이다.
만약에 당신이 다른 사람들처럼 당신의 주위에서 (close enviorments) 일어나는 같은 일이나 사건에 주의를 기울이지 않거나 보고 있지 않다면 다른 사람들이 무엇을 중요하게 여기는지 또는 다른 사람들이 당신의 관심을 끌기 위해 무엇을 하는지 잘 이해하지 못할 것이다. 공유된 관심shared attention의 정상발달의 기초가 없다면 정상적인 추정능력mentalising과 공감empathy의 발달시킬 능력이 심각하게 손상받을 것이다.
추정능력mentalising abilities은 뇌의 많은 다른 기능영역의 적절한 기능을 요구한다. 정상적인 공감 기술이 나타나기 위해서는 측두엽temporal, 전두엽frontal, 전측두엽frontatemporal 영역의 뇌의 기능이 요구되어진다.
좌측 전두엽left frontal lobe(브로드만 영역 8/9 Brodmann area 8/9)의 특정 영역의 적절한 기능이 empathy skills의 획득을 위해 필요할 수 있다. 이 뇌의 영역은 빠르고 효과적으로 추정과제mentallising tasks를 수행processing하는 능력에 있어서 결정적으로 중요하다고 제안되어 왔다.
추정능력mentalising의 장해는 일부 신경심리 검사의 떨어지는 검사결과poor result를 추론할 수 있게 한다. WISC-R과 WAIS-R의 소검사인 “차례 맞추기” 소항목은 Picture Arrangement subtests의 복잡한 과제의 정확한 해결은 다른 사람들의 생각과 소망과 감정에 대한 일부의 이해를 요구한다.
차례pictures은 매우 곧이곧대로'concrete'인 데서부터 좀 더 추정적인'mental' 여러가지 종류의 사건들을 묘사하고 있는데 이것들을 적절한 이야기coherent 'story'로 만들기 위해 배열해야만 한다. 자폐증을 가진 사람들처럼 아스퍼거 증후군을 가진 개인들도 이러한 종류의 문제를 푸는데 어려움이 있는 것으로 생각된다.
사건의 기계적인 이해mechanistic understanding을 측정하는 차례맞추기Picture Arrangement tasks를 통과할지라도 그림 속의 사람들의 감정이나 의도에 대한 이해를 요구받을 때는 실패하게 된다. WISC III는 task 해결을 위한 visual perceptual clues가 좀더 있기 때문에 mentalising problems을 짚어내는데 덜 효과적인 것으로 여겨진다. Simon Baron-Cohen은 자폐 스펙트럼 장애를 가진 개인을 위한 특별한 차례맞추기picture Arrangement의 시리즈를 디자인했다. (Baron-Cohen et al 1986)
웩슬러 지능검사Wechsler scales의 이해(conphresion) 소검사의 다양한 항목들은 상식을 측정한다고 할 수 있다. 피검자는 집에 불이 난 경우에는 어떻게 해야하나? 같은 질문에 반응하도록 요구받는다. 말할 수 있는 전형적인 자폐증을 가진 아동들은 이러한 개방형 질문에 대해 종종 너무나 큰 어려움을 가지고 보통 이 검사에서 실패한다.
아스퍼거 증후군을 가진 어린 아동들 또한 이 소검사에서 낮은 점수를 받는다.
하지만 점점 나이가 들면서 이들은 이해 검사를 보통 잘 하게 되고, 심지어 아주 잘 하게 되기도 한다.
이들은 그들의 언어 기술과 그들 주변의 사람이 상식적인 일들에 대해 표면적으로 이끌어준다는 사실에 의해서 다양한 비교적 예측가능한 심리사회적 상황들에 대해 어떻게 대처하기를 기대받는지를 고려하는 제한적인 지식 'concrete' knowledge을 가지도록 점차 인도된다 .
부모들이나 교사들은 직관적으로 아스퍼거 증후군을 가진 아동들이 상식이 부족하다는 것을 이해하고 이러한 기술을 가르치는데 오랜 시간을 투자한다.
추정능력mentalising deficits의 부족을 짚어내는 많은 다른 검사들이 있다. 이것들 중 일부는 이미 널리 사용되고 있으며 ('Sally-Anne', 'Smarties', 'Rabbit') 그리고 자폐스텍트럼 장애를 가진 개인들의 theory of mind를 탐색하는데 도움이 될 수 있다. 어쨌든 이들에 대한 심리검사적 특성psychometric properties은 잘 탐색되어 있지 않다. 이러한 검사의 대다수는 Uta Frith의 research groups, Simon Baron-Cohen과 Francesca Happe에 의해 개발되었다. 자폐 스펙트럼에 있는 나이든 개인들을 위한 좀더 복잡하고 예민한 검사들- '이상한 이야기Strange stories'와 유머와 아이러니 검사를 포함하는, 추정mentalising 능력을 측정하기 위한-이 있다. 이들 검사들의 일부는 (위의 연구그룹과) Claire Hughes와 Margaret Dewey에 의해 개발되었다.
마음이론theory of mind의 문제는 자폐스텍트럼 장애ASD에 독특한 것은 아니다. 하지만 이들 장애들에서 아주 흔하다. 마음이론theory of mind를 가진 것의 적용에 대한 이해는 자폐증과 아스퍼거 증후군에 대한 새로운 이해의 장을 열어주었다. 이들의 전형적인 사회적 그리고 의사소통의 문제는 추정mentalising 의 부족의 골격 속에서 효과적으로 다루어질 수 있다.
길버그의 A Guide to Asperger syndrome의 일부입니다.
부모를 위한 책읽기- 소아정신과 http://cafe.daum.net/fmschool1