보험금을 지급하지 않는 사유[질병 1-5종수술비(plus)(연간2회이상)보장 특별약관]

[준호]

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지 급합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우 에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

【심신상실】

정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없는 상태를 말합니다.

무배당 알파Plus보장보험2607

2026-09-01

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메리츠화재 약관자료

179. 질병 1-5종수술비(plus)(연간2회이상)보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 질병의 치료를 직접적인 목적으로【별표 76(1-5종 수술분류표Ⅱ)】에서 정한 수술을 받고 「연간 질병 1-5종수술횟수」가 2회 이상인 경우에는 가장 높은 급여에 해당하는 수술을 기준으로 보험수익자에게 연간1 회에 한하여 아래의 금액을 질병 1-5종수술비(plus)(연간 2회이상)로 지급합니다.

2. 이 특별약관에서「연간 질병 1-5종수술횟수」라 함은 피보험자가 질병의 치료를 직접적인 목적으로 받은 수술 의 연간 수술횟수를 합산한 횟수를 말합니다.

3. 제1항 및 제2항에 따라 질병 1-5종수술비(plus)(연간2 회이상)를 이미 지급받은 후 동일한 연간 이내에 더 높은 급여에 해당하는 수술을 받은 경우에는 가장 높은 급여에 해당하는 질병 1-5종수술비(plus)(연간2회이상)에서 이미 지급받은 보험금을 차감하여 지급합니다.

4. 「연간 질병 1-5종수술횟수」는 계약해당일을 기준으 로 매년 재산정됩니다.

5. 이 특별약관에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 회사는 피보험자가 동시에 두 가지 이상의 수술을 받 은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 급여에 해당하는 한 가지의 수술에 대해서만「연간 질병 1-5종수술횟수」를 1 회로 산정합니다. 다만, 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우 에는 각각의「연간 질병 1-5종수술횟수」를 산정합니다.

2. 제1항의 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹 어먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척 추(등뼈), 체간골, 흉부장기・복부장기・비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌・우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.

【체간골】 「체간골」이라 함은 어깨뼈(견갑골), 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함), 빗장뼈(쇄 골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)를 말하며 이를 모 두 동일한 신체부위로 봅니다.

3. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보 험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종 합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정 에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(수술의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또 는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자의 질병으로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다 고 인정한 경우로서【별표76(1-5종 수술분류표Ⅱ)】에서 정한 행위를 받는 경우를 말합니다.  제1항에서「수술」은 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니 다.

2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의 료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것 에 한합니다. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가 위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효 과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등 의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.

【신의료기술평가위원회】

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

3. 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다. ① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) ② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아 내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 ③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK) ④ 미용성형 목적의 수술 ⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임목적의 수술 ⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사 (腹腔鏡檢査) 등) ⑦ 기타【별표76(1-5종 수술분류표Ⅱ)】에 해당하지 않는 시술

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지 급합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우 에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

【심신상실】

정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없는 상태를 말합니다.

제5조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관 은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험 료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니 다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사 항), 제10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경 우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의 2(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.