장기요양급여비용 착오 청구 여부 자체점검 협조 안내

[아름다운 그녀(서울)]

○ 목적
- 장기요양기관에서 착오 청구 등 산정 기준과 다르게 청구하여 과다하게 지급된 장기요양 급여비용을 해당 장기요양기관에서 자체 점검하여 착오 지급된 비용을 자진신고하게 함으로써 올바른 청구 질서를 유도하고자 함

○ 근거
-「노인장기요양보험법」제43조(부당이득의 징수)
-「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」

○ 내용
- 가정방문급여(방문요양·목욕·간호) 수급자수 30인 이상,
사회복지사 1인만 배치한 기관에서 특정 수급자에 대하여
3개월 연속 상담업무 수행 누락하였으나 가산금 100% 청구한 경우 ※관련 고시 제57조, 제58조



○ 점검 대상기간
- 2022.7.1 ~ 2023.12.31 … 급여제공월 기준

(예시1) 수급자가 50명, 사회복지사 1인 배치한 기관에서 3월(30명), 4월(30명), 5월(30명) 방문 상담업무 수행하고 가산점수 1.8점 100% 인정받았으나, 수급자A를 3월~5월까지(3개월 연속) 미방문 한 경우
→ 5월 가산점수 산정 불가, 가산금 전액 환수
다만, 고시 제57조제3항에 따라 수급자의 사망, 입원 및 수급자의 사정으로 월 중에 급여제공을 종료한 경우 상담업무를 수행한 것으로 인정

(예시2) 수급자 40명, 사회복지사 1인 배치한 기관에서 매월 30명 방문하여 가산점수 1.8점 100% 인정받던 중에 수급자B를 22년 11월~12월 미방문하고, 23년 1월에 수급자B 코로나 확진으로 주 1회 유선상담(수급자, 종사자)수행한 경우
→ 코로나19 관련 장기요양 급여비용 한시적 지침(23.1.기준)에 따라 수급자의 코로나 확진 사유로 유선상담(월 2회) 수행 시 해당 월에 한해 업무 수행한 것으로 인정

(예시3) 수급자 31명, 사회복지사 1인 배치한 기관에서 매월 모든 수급자를 방문하여 상담업무를 수행하고 가산점수의 100%를 인정받았으나, 5월은 27명만 방문하여 업무를 수행한 경우
→ 고시 제58조제2항에 따라 수급자 31명 중 27명만 방문한 경우 방문비율이 80% 이상에 해당되므로 가산점수의 50%인 0.9점 산정
· 모든 수급자의 가정 방문: 가산점수 100%
· 수급자 수의 90% 이상 방문: 가산점수 80%
· 수급자 수의 80% 이상 방문: 가산점수 50%

- 상기 제시한 예시는 이해를 돕기 위한 것이므로 장기요양기관에서는 청구한 내역을 자체 점검하여 제시한 예시 외에 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시·세부사항의 산정기준을 착오 청구한 사례가 있으면 관할 지사(운영센터)로 자진환수 요청

○ 자진신고 방법
- 자진신고서(첨부) 작성하여 관할 지사(운영센터)에 접수
- 접수방법: 우편, 팩스, 방문
- 자진신고 기간: 2024. 6. 26.(수) ∼ 2024. 7. 10.(수)
※ 문의: 요양심사실 심사운영3팀(? 033-736-3918∼3920, 3925, 3926)

자진신고서_양식.hwp

153.50KB