No.5 두부손상

제5장 I. 두부손상 1. 두개강외 손상 가. 두피손상 : 두발 무성하면 두발을 헤쳐가며 검사. (1) 비개방성 손상 ·두피하 출혈 : 출혈부위에 따라 ① 피하출혈(subcutaneous hemorrhage) ② 모상건막하 출혈(subaponeurotic hemorrhage) ③ 골막하 출혈(subperiosteal hemorrhage) (2) 개방성 손상 : 절창, 자창, 할창, 총창 ·특징 - 혈관이 풍부 & 혈관이 결합조직과 밀착 → 파탄시 잘 수축되지 않아서 대량출혈 야기 나. 두개골 골절 (1) 특성 & 기전 ·두개골절을 일으키는 힘 ① 직접외력 - 움직이는 물체가 두부에 부딪히거나 고정된 물체에 두부가 부딪히는 경우 cf) 두피에 손상없이 골절만 일어나기도 함 (대개 두피손상 동반) ② 간접외력 - 둔위, 족위추락시 전도등의 기전에 의함. 두개저의 골절 야기. (2) 두개관 골절 · 발생기전에 따라 파면골절 (bursting fracture) : 작용면이 넓은 준체 사이에 끼이거나, 비교적 작용면이 넓은 둔체가 작용할때 생김. 굴곡골절 (bending fracture) : 작용면이 비교적 좁은 둔체가 강하게 작용시 생김. 함몰 골절 & 만입골절 ① 선상 골절 (linear fracture) · 지면처럼 넓고 단단한 면에 전도 or 넓은 면 가진 물체로 가격시 발생 · 성상골절 (외력작용부위 중심으로 방사) 형성 · 다른 골절 동반 - 분쇄골절, 함몰골절, 천공골절시 연장선상에서 보임. · 외력의 작용점 - 골절선상 또는 연장선상에 있음 · 봉합이개 : 선상골절의 변형 외력의 방향이 봉합과 일치 or 골절도중 외력이 봉합따라 전달되어 봉합선이 벌어짐. (diastatic fr.) 어린이에게서 호발 ② 분쇄골절 (communited fracture) : 비교적 넓은 작용면 가진 무거운 물체가 선상골절시보다 강하게 작용할때 흔히 선상골절 동반 ③ 함몰골절 (depressed fr.) : 작용면이 비교적 좁고, 일정한 모양의 둔체의 국소적인 강력한 작용시 형성 모서리나 변 있는 물체에 강하게 전도시에도 보임 ④ 만입골절 : ping-pong ball fr. 라 함 (영아의 두개골의 찌그러짐) ⑤ 천공골절 (penetrated fr.) (3) 두개저 골절 (형태에 따라) ① 종골절 ② 횡골절 ③ 환상골절 2. 두개강내 손상 가. 외상성 두개강내 출혈 : 해부학적 위치에 따라 · 경막상 출혈 · 경막하 출혈 · 지주막하 출혈 · 뇌실질내 출혈 · 뇌실내 출혈 (1) 경막상 출혈 (epidural hemorrhage) : 급성 경과 취함 ( 드물게 신경학적 증상이 1주일 이상 지연) ① 급성 경막상 출혈 (acute epidural hemorrhage) a. 발생기전 ·경막의 바깥면을 따라 두개골 내판의 vascular groove에 밀착되어 meningeal arteries같은 굵은 동맥이 주행 · vascular groove 가로지르는 골절시 경막 & 동맥 찢어짐. · 주출혈원 : middle meningeal artery → 분지가 경막에 가장 넓게 분포 & main branch가 지나는 temporal bone의 두께가 두개관중 가장 얇기 때문. · 경막의 전층의 파탄시, 경막상혈종보다는 경막하출혈 형성 가끔 둘 다 동반 b. 증상 · 급성 경과 취함 · 수상 직후 한두시간 (길게 수시간 ~ 십수시간) 의식 청명기(free interval) 에서는 없는 경우 있음 c. 시체소견 · 두정부 측두부 호발 d. 법의학적 의의 : 외상성으로 간주 ② 만성 경막상 출혈 (chronic epidural hemorrhage) a. 발생기전 : 혈관파탄후의 일시적 출혈의 멈춤, or 파탄부위의 혈병(blood clot) 이 일정시간후 붕괴되기 때문에 발생 (2) 경막하 출혈 (subdural henorrhage) · 정의 : 경막과 지주막 사이에 출혈이 저류되는 것 · 경과 : 급속하지는 않음. but 증상은 비교적 빨리 발현 수시간 ~ 수일내 사망하거나 출혈이 오랜동안 서서히 진행하기도 ① 급성 경막하 출혈 a. 발생기전 및 출혈원 · 교상정맥 (bridging vein) -- 주 출혈원 : 두부에 외력 → 지주막이 뇌 & 경막에 반하여 움직임 정맥동을 뚫고 들어가는 부위에서 교상정맥 찢어짐 경막하 출혈 야기 경미한 외력에 의하므로 대개 두개골절 동반 안됨 아주 경미하더라도 두부를 가속 감속 외전시키는 외력이면 관성때문에 뇌가 즉각 대응하지 못하여 교상정맥 파탄 야기 b. 증상 : 정맥, 모세혈관의 출혈 → 속도가 더딤 → lateral period는 길고 증상 발현도 지연.의식도 점차 저하 ② 만성 경막하 출혈 a. 발생기전 및 출혈원 : 대개 교상정맥 파탄이 원인 진행 느림 b. 시체소견 : 대개 노인 or 만성 주정 중독자 뇌가 어느정도 위축 → 두개골내 뇌가 움직이는 범위 넓음 c. 경과시간 : 출혈후 수시간내 응고 시작 → 응고 혈액은 암적색 24시간 후에 기질화 경막과 유착시작 (처음 4일은 정도 약하고 쉽게 분리됨) (3) 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage) : 외상성 & 비외상성으로 유발 · 외상성 뇌저부 지주막하 출혈 (traumatic basal subarachnoid hemorrhage) a. 정의 - 안면부, 두부, 경부에 경미한 외력의 작용으로 뇌저부 중심의 대량 지주막하출혈 강한 외력으로 뇌좌상이나 뇌좌열창 동반시는 제외됨 b. 발생기전 및 출혈원 · 뇌저부동맥 or 추골동맥의 파열에 의함 · 뇌저부동맥 파탄 기전 +- 뇌의 순간적인 진동 +- 과신전 인한 뇌저동맥의 견인 +- 경동맥 지나는 경부 가격에 의한 순간적 두개강내압 상승 c. 증상 : 대량출혈로 인함 d. 시체소견 : 뇌저혈관 검사방법 → 뇌를 적출한 후 뇌저부의 지주막을 제거 → 흐르는 물로 혈괴를 제거 & 뇌저부 동맥 관찰 → 파탄부 동맥류 혈관기형 못찾을시 → 물을 주입하여 새는 곳 찾음 e. 법의학적 의의 : 뇌저부에 국한시 비외상성 & 외상성 양상이 동일 → 파탄의 원인이 외력인지 질환인지 D/D (4) 뇌실질내 출혈 (intracerebral hemorrhage) · 정의 : 뇌실질내에 일어나는 출혈 · 구분 : 원인에 따라 +- 외상성 +- 비외상성 ① 외상성 뇌실질내 출혈 (traumatic intracranial hemorrhage) - 전두엽, 측두엽에 호발 ② 외상성 후발성 뇌졸증 (traumatic delayed appoplexy) 정의 : 외력에 의해 혈관이 손상 but 파열되지 않은 상태로 있다가 후일 파열되는 경우 수상 수일내지 3주이내에 출혈이 발생. 2~7일이내에 발생하는 경우가 가장 흔함. 2~3주 이후에 발생한 경우, 비외상성일 가능성이 높다. 뇌좌상, 뇌좌열창이 항상 동반되지는 않음. 나. 뇌좌상 (cerebral contusion or contusio cerebri) a. 정의 : 뇌손상 중 가장 흔함 cf.육안적 손상이 있음 뇌막은 손상되지 않고 뇌실질 조직만 비가역적으로 파괴되는 primary lesion 외력은 중심점에서 가장 강하여 백질을 향하여 가장 깊이 들어가고 주변으로 갈수록 약해져서 덜 들어간다. 따라서 절단시 삼각형 쐐기형의 첨부가 백질을 향하고 백질에 닿을때도 있음. b. 분류 : 좌상출혈(contusion hemorrhage) -- 출혈만 존재 좌상괴사(contusion necrosis) -- 출혈 & 뇌실질의 괴사동반 상태 뇌좌열창(cerebral laceration) -- 최력이 강해서 뇌실질이 단열시. cf. 생후 5개월 이하 영아 특징 ① 두개골의 탄력성이 커서 쉽게 변형됨 ② 뇌가 성숙되지 않아 연해서 좌상출혈, 좌상괴사를 보지 못하고 좌열창이 호발 c. 발생기전 ① 동측충격(coup) 및 대측충격(contrecoup) ·동측충격 - 두부에 외력이 가해지는 순간 양압이 형성되어 뇌조직을 변형시키는 전 단력(shearing force) ·동측충격좌상(coup contusion) - 동측충격으로 인한 뇌좌상 ·대측충격(반충) - 충격된 반대측 부위에 cavitation이 일어나 음압이 형성되어 두개골과 뇌 사이가 분리되었다가 곧 상대운동으로 뇌가 두개골에 충격되는 힘. ·대측충격좌상(contrecoup contusion) - 대측충격의 결과 뇌조직이 파괴되는 것. ② 가격 & 전도 ·가격시 대개 동측충격좌상만 발생. 대측충격좌상의 발생시에는 동측에 비해 경 미함 ·전도시 대측충격좌상이 호발하며 동측충격좌상 동반시에도 그 정도가 경미함 다. 뇌진탕 a. 정의 : 두부에 외력이 가하여져 초래되는 일시적인 의식소실 육안으로 뚜렷한 뇌손상이 보이지 못하는 것. b. 증상 : symptom triad - ① 수상직후 일시적 의식소실 : 대개 5분이내 구토 서맥 c. 시체소견 및 진단 : 대개 가역적 but 드물게 의식 회복 못하고 사망 가능 d. 미만성 축삭 손상(diffuse axonal injury) -- 경미한 뇌손상에서 사망까지 다양 -- 사망시, 기질적 손상 없이 곧바로 혼수상태 빠져 사망 -- 뇌진탕을 미만성 축삭손상의 일종으로 봄 라. 뇌손사의 2차적 변화 a. 외상성 뇌종창(traumatic brain swelling) : 두부에 가해진 외력 → 뇌혈관의 긴장 소실 → 뇌혈관의 확장 → 뇌혈류의 지체 → 뇌의 산소결핍상태 초래 → 혈액뇌관문(BBB)의 파탄 → 혈관투과성 항진 → 혈정이 뇌실질내로 이행 → 뇌종창 발생 : 가해진 외력크기와 변화가 비례하지는 않음 : 가끔 두피에 좌상만 보이는 정도 Ⅱ. 척추 및 척수손상 1. 척추 ① 골절(fracture) 및 탈구(dislocation) ·흔한 기전 -- 과굴곡, 과신전, 종적압박(vertical compression) ·큰 둔력 작용시 호발 -- 다이빙, 추락, 차사고 ·호발부위 -- 제 2경추, 제 5-6경추, 12흉추, 제 1요추 2. 척수 ① 척수진탕 ② 척수좌상 →척추에 의해 보호되어서 잘 손상받지 않음 3. 경추부 : 법의해부에서 특히 중요한 부분 Ⅲ. 흉부손상 1. 늑골골절 - 흉부는 늑골에 의해 지지. 2. 심장 - 가벼운 좌상에서 파열까지 다양 가. 심진탕(cardiac concussion or commotio cordis) ·정의 : 심장부에 국한하여 둔력을 가하였을때 일시적 심장의 기능장애. 급격히 심부전 상태에 따져 급사 가능함. · 육안 및 조직검사상 - 급사 소견만 보임 기질적 변화없고 심중격내막하에 출혈점도 보임 나. 심좌상 다. 심파열 · 둔력에 의한 심파열의 기전 ① 강한 외력이 흉부에 직접 작용하는 경우 : 자동차 역과 같은 압박 운전자의 가슴이 운전륜에 부딪히는 것 : 심장이 늑골, 흉골 & 척추사이에 끼어 압력 받음 → 심근 papillary muscle, cordae tendinae cordis 판막, 심중격에 단열 발생. : 확장기와 수축기의 사이에 호발 (이첨판 & 폐동맥판이 닫혀 있는 상태에서 와력이 가해져 심장내 혈액이 빠져나갈 수 없어서 발생) ② 급감속시 : 흉각내에 심장이 시계추처럼 매달려 있어서 심장과 연결되는 정맥의 접합부가 찢어짐. 추락시 호발 운전륜에 가슴 부딪힐때도 봄. · 심장 탐포네이드(cardiac tamponade) : 심장벽 파열로 심낭내 출혈이 심장 압박하여 박동이 제한된 상태. · 심내막하 출혈(subendocardial hemorrhage) : 주로 좌심실에서 호발. 두개강내 출혈, 속발성 쇼크, 질병으로 인한 쇼크상태에 빠져 사망한 경우에 잘 나 타남. 3. 대혈관 : 추락시 심장과 가까운 부위에서 대혈관이 단열, 총경동맥 내벽에 작은 평행상 열창 보는 경우 있다. 4. 폐 5. 횡격막 Ⅳ. 복부손상 1. 간 : 탄력성 별로 없고 해부학적으로 상복부에 위치하여 손상받기 쉬움. 2. 비(spleen) : 좌상복부에 외력 가할시 비교적 쉽게 파열. 3. 췌(pancreas) 4. 신(kidney) 5. 위장관(alimentary tract) : 소장 (특히 jejunum)이 잘 파열 6. 골반강내 장기 : 골반골의 골절시, 골편에 찔려 잘 발생 Ⅴ. 사지골절 ..