공무상요양제도에 대한 요양기관 안내

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공무상요양제도에 대한 요양기관 안내

공무상요양제도의 개요

□ 공무상 질병 또는 부상을 입은 공무원이 우리공단으로부터 공무상요양(기간연장)승인을 받고 요양기관에서 소정의 요양을 하는 때에 요양에 소요되는 비용을 정부(국가 또는 지방자치단체)에서 지급하는 비용을 말합니다.

※ 공무상요양기간은 상병상태에 따라 최대 730일(2년)간 지원이 가능합니다.

공무상요양비 산정기준

□ 공무상요양비는 건강보험요양급여와 건강보험비급여 중 산재요양급여 및 공무상특수요양비를 포함합니다.

국민건강보험법				산업재해보상보험법			공무상특수요양비 산정기준 (행정자치부 고시)
건강보험급여			+	산재보험급여		+	특수요양비
	보험급여				비 급 여

- 단, 공무상요양비 지급기준 초과 및 비승인상병에 대한 비급여비용은 환자부담.

※ 보다 자세한 사항은 우리공단 홈페이지(www.geps.or.kr)「재해보상-공무상요양비-요양비 지급」을 참조하시기 바랍니다.

공무상요양 절차

□ 최초 요양승인 이후 계속적인 치료가 필요한 경우 공상공무원(소속기관경유)이 우리공단에 기간연장 신청을 통해 요양승인을 받도록 되어 있습니다.

□ 공무상요양(기간연장)승인결정시 우리공단에서 해당 요양기관에 승인관련사실을 통보하게 됩니다.

※ 공무상요양승인을 초과하여 계속적인 치료가 필요한 경우 공상공무원이 우리공단에 공무상요양기간연장신청을 할 수 있도록 “향후 치료기간이 명시된 진단서”를 발급하여 주시기 바랍니다.

청구 및 지급절차

□ 요양기관에서 공무상요양승인을 받은 공상공무원에 대한 진료비 청구는 건강보험환자에 대한 진료비 청구절차와 유사합니다.

□ 즉, 요양기관에서 ‘공상’진료로 청구하는 경우 건강보험요양급여 전액(본인부담금 포함)을 건강보험심사평가원에 청구하고, 심사결과에 따라 국민건강보험공단에서 지급받게 되며, 사후 국민건강보험공단과 우리공단이 비용을 정산하게 됩니다.

□ 건강보험비급여 중 산재보험요양급여 및 공무상특수요양비에 해당되는 비용은 공상공무원이 요양기관에 우선 납부하고 요양기관에서 발급된 진료비 영수증 등 구비서류를 첨부하여 우리 공단 관할 지부에서 청구하여 지급받게 됩니다.

요양기관의 범위

□ 의료법에 의하여 개설된 의료기관, 약사법에 의하여 등록된 약국, 지역보건법에 의한 보건소 등의 요양기관은 공무원연금법 제37조에 의하여 공상공무원에 대한 요양을 실시할 수 있습니다.

□ 공무상요양승인기간 중에는 전원 등의 사유로 요양기관 변경시 별도의 청구절차 등이 필요하지 않습니다.

※ 공무상요양(기간연장)승인 결정서로 공상진료 여부를 확인하시기 바라며, 우리공단에 유선상으로 관련사항을 확인하실 수 있습니다.

유 의 사 항

□ 다른 법령(자동차보험, 국가유공자 등)에 의해 의료지원이 이루어지는 경우 해당절차에 따라 진료비를 청구하시기 바랍니다.

□ 다만, 가해자의 폭행 등으로 인한 공무상요양의 경우 공상공무원(경찰공무원 등)이 가해자로부터 손해배상을 받지 않았음을 확인하는 경우 일반진료가 아닌 ‘공상’진료로 건강보험요양급여 전액을 심평원에 청구하실 수 있습니다.

※ 공상진료로 청구시 우리공단에서 비용을 부담하고 가해자에게 구상하게 됩니다.

협 조 요 청 사 항

□ 요양기관에서 공무상요양공무원의 진료비 청구시 공무상요양 승인상병과 비승인상병에 대한 진료비 구분 청구

◦공상공무원이 공무상요양승인기간 동안 공무상요양승인상병에 대해 진료받는 경우 요양기관에서 진료비 청구시 요양기관 종별가산율 등은 산재요양급여 기준을 적용하여 건강보험요양급여 전액을 심사평가원을 통해 청구할 수 있으나,

◦비승인상병에 대해서는 공무상진료와 무관함으로 일반 ‘건강보험’진료로 청구하여야 합니다.

□ 공상공무원 진료시 발급서류

◦공상공무원이 건강보험비급여 비용을 요양기관에 부담한 경우 공무원이 우리공단에 요양비를 청구할 수 있도록 아래의 서류를 발급하여 주시면 감사하겠습니다.

구분	발 급 서 류	비 고
기본 발급서류	▪ 진료비 영수증(계산서) ▪ 비급여 세부내역서 (건강보험 청구코드 기재요망)
추가 발급서류	▪ 간호기간의 간호기록지 사본 ▪ 간호 필요사유에 대한 소견서	-입원기간 중 간호 필요시
	▪ 상급병실 사용확인서	-일반병실이 없어 상급병실을 사용한 경우
	▪ 상급병실 사용에 대한 소견서	-상병상태가 특수요양비 기준에 해당 되어 상급병실 사용이 불가피한 경우 (예시 : 뇌혈종 제거술, 기관절개 상태 등)
	▪ 보철종류, 단가, 보철치아 갯수 등이 기재된 담당의사 소견서	-승인상병에 대한 보철 치료시
	▪ 치료재 등 거래명세서, ▪ 사용내역 및 가격이 명시된 진료비내역서	-화상환자 치료시
	▪ 담당의사 소견서	-화상(반흔제거술), 성형수술시
	▪ 자동차보험으로 처리한 경우 (본인과실에 의한 자기신체사고 보험)	-진료비 명세서
	▪ 일반진료로 처리한 경우	-건강보험수가로 환산한 진료비 명세서

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공무상요양제도

재해보상팀

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건강보험요양급여 지급

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02)560-2548

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공무상요양기간 연장

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02)560-2544

“

◦ 공상공무원이 부담한 공무상요양비(비급여) 지급과 관련하여 궁금한 사항은 우리공단 관할 지부에

문의하여 주시기 바랍니다.

서울 경기	02) 560-2610	대전 충청	042) 600-0533	대구 경북	053) 603-2437	제주	064) 720-1611
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