복수(腹水, ascites)

복수(腹水)란 말기 암 환자에서 잘 조절되지 않는 증상 중의 하나로 복강 내 수분이 축적되는 것을 말한다. 암 환자 중 15-50%에서 발생하며, 특히 간암과 난소암의 경우 60%이상에서 발생한다. 복수는 힘든 증상뿐만 아니라 예후에 관여하는 중요한 인자로서 복수를 가진 환자의 1년 생존율은 40%, 3년 생존율은 10%미만이다. 유발시킬 수 있는 원인은 다양하지만 그 중 암세포의 전이에 의해서 생기는 경우가 제일 많다. 표 42. 원인 복막내 질환= 종양 전이, 염증, 감염 정맥 폐쇄= 심부전, 심낭 삼출액, 하대 정맥 폐쇄, 혈전 간정맥 폐쇄, 혈전Budd-Chiari 증후군, 간실질 병변 (원발성 간암, 전이성 암, 간염, 간경화) 간문정맥 폐쇄, 혈전 림프계 폐쇄= 복부나 흉부 림프관 손상 저알부민혈증= 영양결핍, 간질환, 단백질 부족 복수가 생기는 병리생리학적 기전은 크게 4가지로 나눈다. 첫째는 중심형으로 전체 15%를 차지하며, 종양이 간을 침범하여 생기는 경우를 말한다. 둘째는 말초형으로 50%나 차지하며, 종양 세포가 복막을 침범하여 생기는 경우를 말한다. 셋째는 혼합형으로 종양이 간과 복막을 동시에 침범하여 생기는 경우를 말하며 전체 15%에서 발생한다. 넷째는 유미(chylous)형으로 전체 20%정도를 차지한다. 치료는 먼저 원인을 찾고 그것을 교정하는 것이다. 증상이 없고 경미한 경우는 관찰만 한다. 치료방법으로는 약물, 복수천자, 항암요법, 복강내 주사, 수술적 방법이 있다. 약물에는 이뇨제와 스테로이드가 있다. 이뇨제는 spironolactone(100-400mg/d)과 furosemide(40-80mg/d)를 함께 사용하는 것이 좋고, 하루에 930mg 정도 빠지는 속도로 용량을 조절한다. 일반적으로 중심형 복수에는 효과가 있지만 말초형 복수나 유미형 복수에는 효과가 없으며, 탈수나 변비 등 부작용과 전해질 불균형, 간성 혼수, 신부전을 유발시킬 수 있으므로 약물 선정에 신중을 기해야한다. 만약 효과가 없다고 생각되면 과감히 끊거나 최소 용량만 사용하는 것이 바람직하다. 스테로이드는 직접적인 효과는 없지만 종양 주위의 염증을 감소시키고, 막의 안정을 가져와 복수가 차는 속도를 감소시키며, 증상에 호전을 준다. 단 감염의 위험이 있는 환자는 신중히 사용하여야 한다. 복수천자는 말기 환자에서 가장 많이 사용하는 방법으로 과거에는 많은 양을 뽑으면 단백질 부족, 전해질 변화 등으로 쇼크 등이 생긴다고 보통 1-2L정도만 뽑았지만 현재는 알부민(복수 1L 뽑을 때마다 알부민 6g 공급)을 주면서 뽑으면 혈액량 감소(hypovolemia), 저나트륨혈증, 전신부전(prerenal failure) 같은 부작용을 예방하거나 감소시킬 수 있으므로 최대한 많은 용량을 뽑는 전체 복수천자(total paracentesis)를 시행한다. 많은 양을 복수천자한 경우가 안한 경우에 비교할 때 이환율이나 사망률에 차이가 없는 대신 입원 기간을 줄이고 외래에서 환자 치료를 하는데 더 도움이 된다고 한다. 어떤 연구에 의하면 9L 이상을 뽑아도 별문제가 없지만 5L 이상 뽑을 경우 기립성 저혈압이 생길 수 있으므로 뽑은 후 최소한 10분 이상 안정을 취한 후 활동을 하도록 한다. 복수에는 암세포가 있으므로 복수천자 할 때 바늘이 18G이상 되어야한다. 그리고 추가적으로 angio-catheter에 칼로 3-4군데 구멍을 뚫으면 복수가 아주 잘 빠진다. 그 외 항암요법, 복강내 치료, 수술적 방법 등이 있다. 항암요법은 전신의 효과를 얻으나 큰 효과는 없다. 복강내 치료에는 항암제(bleomycin, mustine, fluorouracil, thiotepa), 동위원소(Au198, P32), 면역자극제, 인터페론 등 여러 가지 약물 등을 투입하여 반응을 보는 것으로 사람에 따라 효과는 있지만 가격이 너무 비싸고 특수한 시설을 가진 곳에서만 시행이 가능하다. 시술 후 10분 이상 누워 있어야하며, 통증과 열이 발생할 수 있으므로 주의를 요하고, 바로 복수천자를 하기가 어렵다는 문제점도 있다. 수술적 방법으로는 peritoneo-venous shunt를 가장 많이 사용하는데 합병증과 이환율이 높기 때문에 시술할 때 제한을 둔다. 임종이 가까울수록 약물적인 처방보다는 복수천자를 하는 것이 환자를 위해서 더 좋다.