스크랩 (아동정신의학) 9주차 - 반응성 애착장애, 반항성 도전장애

[서대표]

* 학습개요

학습목표
학습내용
● 반응성 애착장애의 원인과 임상양상에 대해 설명할 수 있습니다.
● 반응성 애착장애와 다른 장애의 변별 기준을 열거할 수 있습니다
● 반응성 애착장애
● 반항성 도전장애

*  핵심키워드
이번 시간에 학습할 핵심키워드는 무엇일까요? 각 카드를 뒤집어서 확인해 보세요

애착
애착행동
반항행동
● 진화론적으로 생존의 의미가 있으며 유전적으로 이미 결정된 행동
● 대개 비대칭적이거나 상호보완적인 관계인데, 애착행동은 대개 선택적이어서 여러 대상 중 특정한 대상으로 향하는 특징
● 어른의 요구, 지시, 금지에 의도적으로 따르지 않는 것

*  생각하기
이번 시간에 학습할 내용과 관련하여 다음 질문에 대한 자신의 의견을 작성해 보세요.
1. 반응성 애착장애를 일으키는 주된 원인은 무엇인가?

2. 거부증과 반항성 도전장애의 차이는 무엇인가?

1강 반응성 애착 장애
1. 반응성<상호작용> 애착장애
● 사회성 발달장애가 환경적인 요인과 관계가 있음을 인식
? DSM-Ⅲ의 분류체계에서 처음으로 반응성 애착장애라는 진단명이 생겨남
               
● 이전의 분류에서 정신지체가 있는 경우에는 반응성 애착장애의 진단을 내리지 못하도록 하였으나, DSM-Ⅳ에서는 정신지체가 있더라도 진단이 가능

2. 애착의 정의
       
Bowlby
“진화론적으로 생존의 의미가 있으며 유전적으로
이미 결정된 행동이라고 정의“

□ 애착행동
(유아나 소아가 양육자에게 보이는 행동에 대한 기술이며 양육자가 유아나 소아에게 보이는 행동은 유대라고 기술)
● 비대칭적이거나 상호보완적인 관계
● 대개 선택적이어서 여러 대상 중 특정한 대상으로 향하는 특징
● 특정한 상황에서 더 강화되는 특성
(자신의 안전이 위협받을 때, 불안할 때, 또는 피곤하거나 신체적인 질환이 있을 때 더 강화)
● 태어날 때부터 유아는 단지 특정한 인물에게 애착행동을 보이나 강도는 약하지만 아버지, 형제 또는 함께 사는 친척들에게도 애착행동이 나타남
● 어머니와의 상호관계의 강도나 질이 가장 중요한 요소이며, 아동에 대한 엄마의 반응성이 가장 중요

3. 엄마와의 유대
● 엄마와의 유대:
● 엄마 또는 일차적으로 아동을 돌보아 주는 사람들이 유아나 소아에게 보이는 애착을 의미
? 부분적으로는 출생 직 후의 엄마와의 접촉에 의해 일어나는 것
? 이러한 과정이 방해를 받는 상황에서도 일어나는 과정으로 관찰
         “유아와 엄마와의 초기접촉은 애착행동을 촉진시킨다고 알려짐”

4. 모성박탈

유아 또는 소아
?
적절한
상호작용의
결여
?
엄마 또는 양육자

엄마 또는 엄마를 대신할 만한 양육자가 없는 경우
?
모성박탈
?
아동의 반응성에 영향

5. 애착행동
● 애착행동
? 유아나 소아가 자신을 돌보아 주는 사람에게 가깝게 가려고 하는 모든 행동
? 눈 맞춤, 사회성을 띤 미소, 울음, 소리 냄, 매달림, 언어활동, 뒤따르기 등은 모두 애착대상에 대해 가깝게 가거나 곁에 붙여두려는 행동들임.

“애착행동은 섭식행동 또는 성 행동과는 독립적인 행동군”

    
건강한 발달을
하는 경우
?
애착행동은 정서적인 유대관계의 형성을 일으키며, 정서적 유대관계는 일생동안 지속

정서적 유대관계는 일생동안 유지되지만 여러종류의 애착행동은
단지 필요에 의해서만 활성화 됨
● 애착행동은 새롭게 형성되거나 유지 되거나 또는 무너질 때 강한 감정적인 반응이 일어남
● 애착행동은 인간뿐만 아니라 다른 많은 종 (species)에 있어서도 생존과 밀접한 관계가 있기 때문에 진화론적인 의미를 지님.
● 애착행동이 형성되고 체계화되는 과정은 유아기에 경험하는 대인관계와 밀접한 관계를 지님
● 애착행동의 장애는 어느 연령에서나 관찰될 수 있음.

6. 원인
① 아동학대, 태만으로 정상적인 양육자-아동간의 관계형성이 일어나지 않은 경우
② 부모 또는 양육자가 심각한 정신질환을 앓고 있거나 또는 사회경제적인 여건이 열악하여 아동과의 정상적인 관계형성이 일어나지 않는 경우
◆ 정신분열병, 우울증 등으로 정상적인 양육자의 역할을 수행하지 못하는 경우
◆ 극심한 빈곤 또는 정신적으로 성숙하지 못한 상태에서 부모가 되는 경우 부모의 역할에
대한 경험의 부족으로 적절한 양육자의 역할을 하지 못하는 경우
③ 일정한 양육자가 돌보아주지 못하고 자주 바뀌는 경우
반복적인 입원, 반복적인 대리가정에서의 양육 등
④ 아동정신의 요인: 발달지연이 있거나 신체적인 장애가 있는 경우
기질적으로 힘든 아동 등은 부모의 병적인 양육상태를 유발하여 반응성 애착장애가 야기될
수 있음.

7. 진단기준: DSM-Ⅳ
□ 진단기준: DSM-Ⅳ
1) 모든 사회적 상황에서 뚜렷한 장애가 있고 발달적으로 부적절한 사회성 (대인관계)를 보이는데, 5세 이전에 시작되며 ? 또는 ?의 특징을 가짐
① 대부분의 사회적 상호작용의 시작이나 반응에 있어 나이에 적절한 반응을 보이지 못함. 지나치게 위축되어 있거나 지나치게 경계를 하거나, 양가 감정적인 반응 또는 상반된 반응을 보임
② 사회적 반응에 있어 전혀 선택성이 없음
2) 1)에서 보이는 증상들이 정신지체나 전반적 발달장애의 한 증상은 아님
3) 정상에서 벗어난 양육과정을 보이는데, 다음 중 적어도 하나 이상의 특징이 있음
① 아동의 기본적인 정서적 욕구 (예를 들면 안락함, 자극 또는 애정 등)에 대해 지속적으로 무시하는 양육환경
② 아동의 신체적인 욕구를 지속적으로 무시하는 양육환경
③ 안정된 애착 (대인관계)을 형성하기 어려울 정도로 돌보아주는 사람들이 자주 바뀌는 양육환경
4) 3)의 환경이 1)의 증상을 초래하였다는 근거가 확실하여야 함. 다음과 같은 아형들이 있음
① 억제형: 진단기준 1) 중 제1항의 특징을 주로 나타내는 경우
② 탈억제형: 진단기준 1)중 제2항의 특징을 주로 나타내는 경우

8. 임상양상
● 반응성 애착장애
● 발병연령은 5세 이전
● 5세가 지난 경우에는 환경적인 여건이 반응성 애착장애를 일으킬 수 있을 정도로 나쁘더라도 이 질환은 발병하지 않는다는 것을 의미
? 정상적인 아동의 대인관계의 형성은 생후 4주일 정도면 일어나기 때문에 생후 첫 1개월의 나이에도 진단 가능
? 생후 4주 정도에서 눈맞춤이 일어나지 않거나 2개월 경에 주변의 자극에 대해서도 미소를 띄지 않음
● 임상양상
● 주변환경에 대해 관심을 전혀 보이지 않으며 분리불안 또는 낯가리기 등 정상적인 불안반응도 관찰되지 않음
● 수면장애 또는 접촉이나 소리에 대해서도 과민반응을 보일 수 있음
● 전체적으로 처져있으며 기운이 없고 활동량도 떨어짐
● 나이가 들면서도 많이 위축되어 있으며 다른 사람에 대한 관심이 많이 떨어져 사회성 발달에 지속적인 장애가 있음

9. 변별진단
[정신지체]
● 정신지체만 있는 경우에는 전체적인 발달수준에 상응하는 사회성 발달이 일어남
● 심한 정신지체인 경우에는 반응성 애착장애와 유사한 사회성 발달의 장애가 올 수 있음
● 병력상 양육자의 문제가 있는가 없는가에 따라 이 두 질환을 구별할 수 있음

[전반적 발달장애]
● 임상적인 특징만으로는 반응성 애착장애와 구별이 어려움
● 전반적 발달장애는 환경적인 여건이 정상인 상태에서도 발달의 장애를 나타낸다는 점이 구별될수 있는 점

10. 경과 및 예후
① 예후는 부적절한 사회환경적인 요인의 정도와 지속기간, 그리고 아동 자신의 특성에 의해 결정됨
② 부적절한 사회환경적인 요인이 극심하지 않은 경우에는 치료에 의해 비교적 잘 반응하여 거의 정상에 가까운 상태까지 호전될 수 있음
③ 적절한 치료가 시행되지 않는 경우 성장발달에 장애가 초래되고 지능 발달에도 영향을 줌
④ 성격형성에 영향을 주어 대인관계형성에 지속적인 영향을 미칠 수 있음

11. 치료
      
우선적으로 취해져야 할 사항
?
신체적인 문제
아동학대
영양실조
?
동반되고 감염의 우려도 크기 때문
?
소아과의 협조하에 신체적인 문제점을 치료해주는 일이 우선적으로 시행
부모 또는 양육을 맡고 있는 사람에 대한 교육이 시행

2강 반항성 도전장애
1. 반항성 도전장애
● 거부증과 불복종이라고도 불리는 반항행동 (oppositional behavior)
? 어른의 요구, 지시, 금지에 의도적으로 따르지 않는 것

?반항적 행동의 징후?
분노 표출, 논쟁하기, 타인을 무시하거나 고의로 화나게 하기, 자신의 실수를 남의 탓으로 돌리기, 다루기 힘들고 화를 잘 내고, 앙심을 품고 있기 등.
  
부모, 학교 선생님 등 권위를 인정해야 하는 대상에 대해 반항적이고 논쟁을 일삼는 행동을 주된 장애
하지만
?
기본적인 사회적 규칙을 어긴다거나 다른 사람의 기본적인 권리를 침범하는 행동은 하지 않는 것
반항성 행동은 병원에 의뢰되는 아동의 문제 중 가장 빈번한 문제

반사회적인 품행장애와의 공존률이 높음

1) 발달경로 - 영아기, 걸음마기, 학령전기
● 개인 내 맥락
● 정상발달에서 거부증의 전조는 영아들이 자신이 원하지 않을 때 먹이려 하면 턱과 입술을 꽉 다물고 저항하는 데에서 나타남
예: 숟가락과의 전쟁
● 직접적인 대결과 수동적인 책략
예: 식사거부나 음식에 까다로움과 깨작거리는 행동, 또는 말을 전혀 하지 않거나 부모의
이야기를 듣지 못했거나 이해하지 못한 척 하는 것
?걸음마기와 학령전기 아동에 대한 객관적인 종단연구 결과?

Kuczynski & Kochanska (1990)
"거부적 행동을 사회적 책략으로 개념화함“

<거부적 행동을 사회적 책략으로 개념화>
● 직접적인 반항
부모에게 드러나고 부모가 싫어하기 때문에 가장 능숙하지 못한 책략
● 수동적인 반항
능숙하지 못하기는 하지만 부모가 덜 싫어함
● 단순한 거절
직접적이기는 하지만 부모가 싫어하지 않기 때문에 기술적인 관점에서 중간정도
의 범주에 속함
● 협상
부모를 설득해서 그들의 명령을 수정하려는 시도로 비교적 간접적이고 부모가 싫
어하지 않기 때문에 가장 능숙한 책략임.

?연구자들에 따르면?
● 직접적인 반항과 수동적인 반항은 연령이 증가함에 따라 감소
● 단순한 거절과 협상은 증가하는 것을 발견
?
부모의 요구에 대해 더 적극적이고 더 교묘하게 저항을 표현하는 것을 반영

거부적 행동 중 직접적인 저항 형태만 5세경의 외현화 문제를 예언함
● 개인 간 맥락
“세가지 서로 다른 관점에서 부모와 자녀간의 관계가 연구”
i. 부모와 아동의 상호작용의 일반적인 특징을 기술
● 임상적으로 반항적인 아동의 어머니는 지나치게 통제적이고 공격적인 반면, 아버지는 수동적이고 주변적이며 거리를 두는 것으로 기술됨
● 연구에 따르면
● 어머니들이 자신의 아이들에 대해 정상 아동의 어머니보다 훨씬 더 부정적이고 비판적
● 아이들에게 더 위협적이고 화를 내고 잔소리를 한다는 것을 보여줌.
● 부모 모두 자신의 아이에게 더 많은 명령과 지시를 내리지만, 아이가 따를 수 있는 충분한 시간은 주지 않음.

ii. 사회학습이론가들은 불복종 행동을 유발하고 지속시키는 특정상황을 연구
 
불복종 행동은 부모의 주의
(attention)에 의해 지속
?
부모의 주의는 종종 화나 벌의 형태로 나타남에도 불구하고 강화물로 작용

?불복종을 유발하기 쉬운 부모의 명령유형?

알파명령
베타명령
● 세부적이며 분명
● 분명하게 설명된 목적이 있는 명령
● 운동반응을 포함하는 질문
● 현재 하고 있는 행동을 중지하거나 막 하려는 행동을 하지 말라는 지시 등이 포함
● 모호하고 방해적
● 명령의 모호함 때문에 혹은 아동이 복종할 기회를 주지도 않고 새로운 명령을 또 내리기 때문에 아동이 복종하기 어렵거나 불가능함
● 반항적인 아동의 부모는 알파명령보다는 베타명령을 더 많이 하는 특성이 있음

iii. 상호작용의 과정을 연구
  
건강한 집단의 어머니는 아이의 행동에 따라 자신의 행동을 조정하는 것을 발견
?
아이가 성공했을 때보다 실패했을 때 더 상세한 지시

◆ 복종의 문제를 가진 아이의 어머니는 아이의 행동에 따라 지시를 조정하는 능력이 부족함
◆ 결정적인 변수는 지시의 성격이나 양이라기 보다는 진행되는 행동에 대한 어머니의 민감성
◆ 민감성이 아이가 어머니를 “함께” 있는 존재로 인식할지 혹은 “지시를 내리는” 존재를 지각할 지를 결정할 가능성이 있음

2) 중기아동기와 청소년기
● 중기 아동기
 
학교가 거부증에 있어
특별한 역할을 함
?
걸음마기의 ‘난 안해’가
‘난 배우지 않을래’로 바뀜
임상적 관찰에 따르면
?
거부증이 극단적으로 되어 반항성 장애가 되면
그결과는
?
낮은 성취와 학교 생활의 실패로 나타남

● 청소년기

거부증이
심해지는 시기
?
자율성의 문제가
전면에 부각
?
거부증은 ‘나는 더 이상 어린아이가 아니야’라는 청소년들의 분노가 섞인 비난의 일부가 됨.

2. 원인
● 부모-자녀 관계에서 양육의 일관성이 결여되어 있거나, 너무 엄격한 방법을 사용
● 부모 자신들의 화를 표현하는 방법에 있어 적절한 모델이 되지 못하는 경우
● 부모 자신들이 윗사람에 대한 태도에 있어 반항적 또는 도전적인 태도를 취하는 경우
● 부부간의 불화로 인해 한쪽 또는 양쪽 부모가 자신의 역할을 수행하지 않는 경우
● 가족 상호간의 문제가 있는데 아동이 속죄양이 되는 경우
● 어린시절에 부모의 역할을 하는 사람이 자주 바뀌는 경우
● 우울한 어머니와 수동-공격적인 아버지의 특성이 있는 경우

3. 임상양상
① 전형적으로 학령전기에 시작
② 18~36개월 사이의 걸음마기의 아동들이나 청소년기에서 일시적으로 나타나는 반항적, 도전적인 행동은 정상적인 행동
③ 6개월 이상 지속 되는 경우는 정상적인 반항적 행동이라 볼 수 없음
④ 초기에는 불복종, 떼쓰기로 시작되어 점차 쓸데없는 언쟁, 비협조적 또는 도전적인 행동으로 발전함
⑤ 병식이 없고 자신의 증상을 인정하지 않음
⑥ 오히려 외부환경을 비난하거나 자신에게 가해지는 규제가 불합리하다고 받아들이는 경향이 있음

4. 거부증과 반항성 도전 장애
□ 거부증
● 행위의 주체로서의 자아가 정상적으로 발달하는 과정의 일부
● 자아의 자율성을 보호하고 증진시킬 수 있음
?

처음부터 공격적이지는 않지만 복종적이고 겁 많은 아이나 강한 권위주의적 어른에 대처해야 하는 아이에게는 직접적인 공격이나 화를 터뜨리는 것 보다는 더 안전한 형태의 공격으로 사용

● 거부증 vs 반항도전 장애
● 차이: ‘반응의 과잉’에 의해 구분

● 정신병리 = 정상행동의 과장
? 미래의 발달을 막는 경향
? 지속성으로 구성
? 강도, 범위

● 반항행동으로부터 야기되는 사회적 고립과 성격적 경직성이 어른이나 또래 아이들과의 성장 촉진적 경험을 차단한다고 지적함.

?반항과 자기주장은 서로 독립적?
   
반항
VS
자기주장
● 어른이 포함
● 능력과 관련 無
● 자기를 포함
● 능력과 관련 有

  복종의 극단은 위험하며, 완고하고 강박적인 형태의 복종은 부모에게 학대받는 영아들에게서 나타남

5. 치료

?거부증이 반항행동으로 악화되는 것을 방지하기 위한 기법들?
 
조급하게 제시되는 간섭적인 지시는 반항을 유발하는 가장 확실한 길임
?
보호자는 아동들에게 ‘곧 놀고 있는 장난감을 치워야 한다’와 같이
조금 후에 어떤 변화가 일어날 것임을 미리 알려주어야 함
?
다시 지시를 내리기 전에 아동의 주의를 끌도록 기다려야 함
?
지시를 내리고 난 다음에는 아동이 따를 수 있는 시간적 여유를 주어야 함
?
부모가 아동에게 아무런 주의를 기울이지 않는 타임 아웃과 같은
짧은 시간을 주는 것이 지속적으로 압력을 가하는 것보다 더 좋은 방법

● 특정한 이론적 입장을 갖지 않은 임상가들은 부모에게 잔소리를 하거나 달래지 말고 독재적, 과보호적, 과도한 교정을 피하고 ‘굴복 아니면 상실’이라는 상황을 만들지 말라는 상식적인 충고를 하게 됨
● 반항행동의 유발원인과 강화요인을 모두 변화시키기 위해 Forehand 은 부모들에게 모호하고 간섭적인 베타명령을 구체적인 알파명령으로 바꾸도록 가르침
● 불복종인 행동에 대해 벌을 주기보다 복종행동에 대해 칭찬, 승인으로 바꿈

*  탐구하기

*  평가하기
Q1. 애착에 대해 설명하였습니다. 다음은 옳은 설명인가? ( O )
진화론적으로 생존의 의미가 있으며 유전적으로 이미 결정된 행동으로
상호보완적 관계이다.
Q2. 반응성 애착장애의 가장 두드러진 특징을 설명하였습니다. 다음은 옳은 설명인가? ( O )
모든 사회적 상황에서 뚜렷한 장애가 있고 발달적으로 부적절한
사회성 (대인관계)를 보이는 것이다.
Q3. 불복종을 유발하기 쉬운 부모의 명령유형 설명 준 알파명령에 대해 알맞은 설명은?
? 세부적이며 분명함                  ? 모호하고 방해적임
? 아동이 복종할 기회를 주지도 않음   ? 아동이 복종하기 어렵거나 불가능함

*  학습정리

반응성
애착장애
● 환경적인 요인으로 인해 사회성 발달에 장애를 나타내는 것
● 아동학대, 태만으로 정상적인 양육자-아동간의 관게형성이 일어나지 않거나 사회경제적인 여건이 열악하여 아동과의 정상적인 양육자의 역할을 수행하지 못한 경우 등, 환경적인 요인이 원인이 되어 유발되는 장애
정서적
장애
● 명백한 정신적 고통, 정서적 반응성의 결여, 위축된 반응, 자신이나 타인에 대해 나타나는 좌절에 대한 공격적인 반응에서 뚜렷이 볼 수 있음
반항성
도전장애
● 부모, 학교, 선생님 등 권위를 인정하여야 하는 대상에 대해 반향적이고 논쟁을 일삼는 행동을 주된 장애로 하지만 기본적인 사회적 규칙을 어긴다거나 다른 사람의 기본적인 권리를 침범하는 행동은 하지 않는다는 특징
● 주의력 결핍, 과잉행동장애, 품행장애와 흔히 동반되는 질환

이 자료는 숭실사이버대학교(구.한국사이버대학교.kcu)에서
고진경교수님의 강의를 듣고 학우들과 함께 요약 정리한 자료임을 밝혀둡니다.
학업에 도움이 되시길 바랍니다.
추천도서- 저자 ERIC J.MASH|역자 이현진|시그마프레스 |2002.04.01.

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