갑상선암(C73)이 림프절 전이(C77.9)인데 소액암만 줬다면 원발부위 분류조항 설명을 다시 검토해야 합니다

[전대열]

갑상선의 악성신생물(C73)과 림프절의 이차성 악성신생물(C77.9)이 함께 기재된 경우, 암진단비는 병명만 보고 소액암으로 단정할 일이 아닙니다. 가입 당시 약관에 원발부위 기준 분류조항이 있는지, 그 조항을 계약 체결 때 설명했는지를 나눠 봐야 합니다.

림프절 전이가 있으면 곧바로 일반암인가요?

한국표준질병·사인분류에서 림프절의 이차성 악성신생물은 C77 계열로 적힙니다. 약관이 C77부터 C80을 원발부위 기준으로 다시 분류한다고 정한 경우에는, 원발부위가 갑상선이면 소액암 기준으로 심사되는 구조가 됩니다. 다만 그 조항이 계약 내용이 되려면 설명의무를 다했는지를 함께 봐야 합니다.

원발부위 기준 분류조항은 왜 설명 대상인가요?

대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결은, 원발부위 기준 분류조항이 보험금 지급 여부와 액수에 직접 영향을 미치는 계약의 중요한 내용이라고 보았습니다. 일반 계약자가 별도의 설명 없이 림프절 전이암(C77.9)이 소액암으로 취급될 것을 예상하기 어렵다고 보아, 금융감독원의 행정지도나 업계 관행으로 도입된 조항이라도 설명의무가 면제되지 않는다고 판단했습니다.

설명의무를 위반하면 그 약관 조항을 계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 이 경우 림프절 전이암을 원발부위 소액암으로만 깎은 심사는 다시 검토할 여지가 있습니다.

소액암을 이미 받았다면 일반암을 중복으로 받나요?

같은 판결은 암진단비가 최초 1회에 한정되는 취지를 들어, 이미 지급된 갑상선암 진단비가 있으면 일반암 기준액에서 그 금액을 뺀 차액만 다루는 해석이 합리적이라고 보았습니다. 중복 지급을 단정할 수는 없습니다.

어떤 서류를 먼저 살펴봐야 하나요?

진단서의 주진단·부진단과 질병분류코드 C73, C77.9가 최종 병리와 맞는지 확인합니다.

병리보고서에서 원발 부위와 림프절 전이 여부를 구분합니다.

가입 당시 약관 별표에서 갑상선암 제외조항과 원발부위 기준 분류조항의 문구를 확인합니다.

계약 체결 당시 상품설명서와 설명 녹취에 원발부위 기준이 구체적으로 설명됐는지 대조합니다.

보험사 심사 회신에 어떤 조항을 적용했는지를 살펴봅니다.

보험사에서 안 준다고 한 보험금도, 법과 판례·의학 기록을 맞춰 보면 경우에 따라 받을 수도 있습니다