기립성 저혈압의 탐구!!

[문형철]

건생병사 4과제로 확실히 호전될 수 있다

특히 물 1.5리터 이상 마시기

미생성 운동... 

도리도리 운동 등...

J Clin Hypertens (Greenwich)

. 2019 Mar 22;21(5):546–554. doi: 10.1111/jch.13521

Orthostatic hypotension: From pathophysiology to clinical applications and therapeutic considerations

Nikolaos Magkas 1,✉, Costas Tsioufis 1, Costas Thomopoulos 2, Polychronis Dilaveris 1, Georgios Georgiopoulos 1, Elias Sanidas 3, Vasilios Papademetriou 4, Dimitrios Tousoulis 1

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PMCID: PMC8030387  PMID: 30900378

Abstract

Orthostatic hypotension (OH), that is blood pressure fall when standing from the supine to the erect position, is a common cardiovascular disorder, highly preval‎ent in elderly and frail individuals and in patients with multiple comorbidities. Orthostatic hypotension is considered a manifestation of dysfunction of the autonomic nervous system, caused or facilitated by several neurological or non‐neurological diseases and conditions, while its clinical significance is increasingly recognized as a cause of impairment of quality of life and potentially of worse outcomes. Indeed, OH has been extensively studied and numerous prospective cohort studies support its association with adverse events, including coronary artery disease, heart failure, stroke, cognitive dysfunction, and, most importantly, mortality rates. Specific pharmacological and non‐pharmacological interventions have been established for the treatment of OH. However, randomized data eval‎uating the impact of therapeutic interventions on morbidity and mortality outcomes are lacking. Thus, despite that OH seems to have important prognostic implications indicated by several reported associations with adverse events, it remains unclear whether OH treatment could improve prognosis. In the present review, we discuss the clinical applications associated with ΟΗ by outlining the current perspectives on ΟΗ definition, diagnosis, pathophysiology, prognostic role, and treatment.

요약

기립성 저혈압(OH)은 

누운 자세에서 직립 자세로 일어날 때 혈압이 떨어지는 것으로, 

노인이나 허약한 사람, 그리고 여러 가지 동반 질환이 있는 환자에게서 

많이 발생하는 흔한 심혈관 질환입니다. 

기립성 저혈압은 

자율 신경계의 기능 장애의 징후로 간주되며, 

여러 신경학적 또는 비신경학적 질병과 상태에 의해 유발되거나 촉진되는 반면, 

임상적 중요성은 삶의 질 저하와 잠재적으로 더 나쁜 결과의 원인으로 점점 더 인식되고 있습니다. 

실제로, OH는 광범위하게 연구되어 왔으며, 

수많은 전향적 코호트 연구에서 

관상동맥 질환, 심부전, 뇌졸중, 인지 기능 장애, 

그리고 가장 중요한 사망률을 포함한 부작용과의 연관성을 뒷받침하고 있습니다. 

OH의 치료를 위해 특정 약리학적 및 비약리학적 개입이 확립되었습니다. 

그러나 치료적 개입이 이환율과 사망률에 미치는 영향을 평가하는 무작위 데이터가 부족합니다. 

따라서 

OH가 여러 가지 부작용과 연관되어 있다는 보고가 있지만, 

OH 치료가 예후를 개선할 수 있는지 여부는 아직 불분명합니다. 

이번 리뷰에서는 

ΟΗ의 정의, 진단, 병태 생리학, 예후적 역할, 치료에 대한 현재의 관점을 개괄적으로 설명함으로써 

ΟΗ와 관련된 임상적 적용에 대해 논의합니다.

Keywords: autonomic nervous system, blood pressure, cardiovascular outcomes, neurogenic, orthostatic hypotension

1. INTRODUCTION

Orthostatic hypotension (OH) is a common cardiovascular (CV) disorder, whose clinical significance is increasingly recognized as a cause of impairment of quality of life and potentially of worse prognosis.1, 2 Orthostatic hypotension has been extensively studied and numerous associations with adverse events have been reported, therefore being an established marker of impaired prognosis.1 However, the exact nature of the prognostic role of OH remains unclear, as treatment options confer no definitive benefit in prognosis improvement.1, 2 In this review, we discuss the clinical applications associated with ΟΗ by outlining the current perspectives on ΟΗ definition, diagnosis, pathophysiology, prognostic role, and treatment.

1. 서론

기립성 저혈압(Orthostatic hypotension, OH)은

흔한 심혈관(CV) 질환으로,

삶의 질 저하와 잠재적으로 예후 악화의 원인으로 임상적 중요성이 점점 더 인식되고 있습니다.1, 2

기립성 저혈압은 광범위하게 연구되어 왔고,

부작용과 관련된 수많은 연관성이 보고되어 왔기 때문에,

기립성 저혈압은 장애의 예후.1

그러나, 치료 옵션이 예후 개선에 확실한 이점을 제공하지 않기 때문에

OH의 예후 역할의 정확한 특성은 아직 명확하지 않습니다.1, 2

이 리뷰에서는 OH의 정의, 진단, 병태 생리학, 예후 역할, 치료에 대한 현재의 관점을 개괄적으로 설명함으로써 OH와 관련된 임상적 적용에 대해 논의합니다.

2. DEFINITION

Orthostatic hypotension is defined as a sustained reduction of systolic blood pressure (SBP) of at least 20 mm Hg or of diastolic blood pressure (DBP) of at least 10 mm Hg within 3 minutes of standing or head‐up tilt to at least 60° on a tilt table.3, 4 Current European Society of Cardiology (ESC) syncope guidelines propose that SBP reduction of <20 mm Hg from the supine to the erect position, but with standing SBP values <90 mm Hg, should also be considered as OH.3 In hypertensive subjects, a cut‐off of 30 mm Hg fall in SBP may be more appropriate, since blood pressure (BP) fall after standing up largely depends on baseline BP.2, 5 This is the classical form of OH. If BP fall occurs following standing of more than 3 minutes, OH is characterized as delayed. The situation where a more pronounced BP reduction, that is at least 40 mm Hg in SBP or at least 20 mm Hg in DBP, is observed immediately after standing (within 15 seconds) is called initial OH; in this OH type, BP values are quickly restored (within <40 seconds).5 Orthostatic hypotension may be asymptomatic or symptomatic.4 Dizziness, lightheadedness, pain in the neck and shoulder, sweating, hearing and visual disturbances, weakness, and nausea are the most common symptoms, while, in more severe cases, OH may result in loss of consciousness due to excessive hypotension and cerebral hypoperfusion;5 actually, OH is considered a major cause of syncope.3 The presence of symptoms seems to depend mostly on absolute BP value in the erect position rather than on the magnitude of BP reduction.5 Supporting this notion, a study with 210 patients with Parkinson's disease reported that standing mean BP < 75 mm Hg predicted presence of OH symptoms with a sensitivity of 97% and a specificity of 98%. On the other hand, only 31% of patients with OH, defined as either SBP fall of at least 20 mm Hg or DBP fall of at least 10 mm Hg after standing, reported OH symptoms and these diagnostic criteria predicted presence of symptoms with a sensitivity of 92% and a specificity of 58%.6 Moreover, another study with 205 patients with exaggerated SBP reduction (>60 mm Hg) during head‐up tilt test suggested that 33% of patients were asymptomatic, whereas the magnitude of SBP decrease was similar in symptomatic and asymptomatic patients.7

2. 정의

기립성 저혈압은

기립 또는 경사 테이블에서 최소 60°까지 머리를 위로 향하게 한 후

3분 이내에 수축기 혈압(SBP)이 최소 20mmHg, 이완기 혈압(DBP)이 최소 10mmHg 감소하는 것으로 정의됩니다.3, 4

현재 유럽심장학회(ESC)의 실신 지침에서는

SBP 누운 자세에서 직립 자세로 전환할 때 수축기 혈압이 20mmHg 이상 감소하지만,

기립성 수축기 혈압이 90mmHg 미만인 경우도 OH로 간주해야 합니다.3

고혈압 환자의 경우,

기립 후 혈압(BP)의 감소는 기본 혈압에 크게 좌우되기 때문에,

기립성 수축기 혈압이 30mmHg 이상 감소하는 것이 더 적절할 수 있습니다.2, 5

이것이 바로 고전적인 형태의 OH입니다.

3분 이상 서 있는 후에 혈압이 떨어지는 경우,

OH는 지연성이라고 합니다.

서 있는 직후(15초 이내)에 SBP가 40mmHg 이상, DBP가 20mmHg 이상으로 혈압이 더 많이 떨어지는 상황이

초기 OH라고 합니다.

이 유형의 OH에서는 혈압이 빠르게 회복됩니다(40초 이내).5

기립성 저혈압은 무증상일 수 있습니다.

또는

증상이 있는 경우.4

어지러움,

현기증,

목과 어깨 통증,

발한,

청각 및 시각 장애,

쇠약, 구토가 가장 흔한 증상이며,

더 심한 경우에는 저혈압과 대뇌 저관류로 인한 의식 상실을 초래할 수 있습니다.5

실제로 OH는 실신의 주요 원인으로 간주됩니다.3

증상의 유무는

혈압 감소의 정도보다는

기립시 절대 혈압 수치에 따라 좌우되는 것으로 보입니다.5

이러한 개념을 뒷받침하는 연구에 따르면,

파킨슨병 환자 210명을 대상으로 한 연구에서

기립시 평균 혈압이 75mmHg 미만인 경우, 민감도 97%, 특이도 98%로

OH 증상의 유무를 예측할 수 있다고 보고했습니다.

반면,

기립 후 SBP가 20mmHg 이상 또는 DBP가 10mmHg 이상 감소하는 것으로 정의되는

OH 환자의 31%만이 OH 증상을 보고했으며,

이 진단 기준은 92%의 민감도로 증상의 존재를 예측했습니다.

그리고 특이도는 58%입니다.6

또한,

머리 위 경사 테스트에서 SBP가 과도하게 감소한(60mmHg 이상) 205명의 환자를 대상으로 한 또 다른 연구에 따르면, 환자의 33%가 무증상 환자였으며, SBP 감소 정도는 증상이 있는 환자와 무증상 환자 모두에서 비슷했습니다.7

3. PATHOPHYSIOLOGY

Normally, transition from supine to upright position is accompanied by redistribution of intravascular volume, with 300‐800 mL of blood pooling in lower extremities and splanchnic veins due to gravity. This causes a transient reduction in venous return, a decrease in stroke volume and cardiac output (up to 40%) and finally in BP levels.4, 8 As a consequence, activation of BP regulating reflexes that rise from baroreceptors located in the carotid sinus and the aortic arch results in stimulation of the sympathetic system and diminished activity of the parasympathetic system that increase heart rate, venous return, cardiac contractility, and vascular tone. Thus, BP levels are restored.1, 5 Increase in peripheral vascular resistance is the major contributor to BP restoration, while an increase in heart rate may act supplementary.1, 2 These compensatory responses stabilize BP within seconds and are generally capable to maintain BP within normal values in the short‐term.1, 8 In case of prolonged upright posture, additional mechanisms are activated, that is activation of the renin‐angiotensin‐aldosterone system (RAAS) and increased secretion of vasopressin.8

Orthostatic hypotension occurs in patients with inadequate autonomic nervous system (ANS) adjustment (Figure 1) and can be divided into three major categories: drug‐induced, related to depletion of (total or effective) intravascular volume and neurogenic3 (Figure 2), while in many patients, such as the elderly, multiple causes may coexist. Antihypertensive agents (all types), antidepressants, and antiparkinsonian drugs may cause OH due to impairment of autonomic response,4, 9 and hypovolemia may hinder compensatory response even in the presence of a structurally normal autonomic system.3, 4, 10 As for neurogenic OH, this condition is considered to be present in patients that satisfy the criteria for OH and also have impaired ANS function due to structural damage, resulting in failure to achieve adequate compensatory vasoconstriction and heart rate increase after standing, thus causing OH.3 Neurogenic OH is mainly attributed to diminished release of norepinephrine from sympathetic nerves and is generally characterized by lower heart rate increase when standing in the erect position (usually <10‐15 bpm) compared with patients with non‐neurogenic causes of OH (usually >15 bpm).3, 9 Depending on the specific cause, that is whether it is a degenerative neurological disease or a non‐neurological chronic disorder, neurogenic OH can be further divided into primary and secondary, respectively. In secondary neurogenic OH, diseases like diabetes, chronic kidney disease (possibly even in the absence of diabetes or other OH risk factors), autoimmune diseases, endocrine disturbances, increased alcohol intake, and paraneoplastic syndromes can cause OH due to impairment of autonomic nerves.1, 3, 10, 11 The main causes of all types of OH are shown in Figure 2.

3. 병태 생리학

일반적으로,

누운 자세에서 직립 자세로 전환하는 과정에서 혈관 내 체액이 재분배되며,

중력으로 인해 300~800mL의 혈액이 하지 및 내장 정맥에 고이게 됩니다.

이로 인해

일시적으로 정맥 리턴이 감소하고,

박출량과 심박출량이 감소(최대 40%)하며,

마지막으로 혈압 수치가 감소합니다.4, 8

결과적으로,

경동맥과 대동맥궁에 위치한 압력 수용기에서 발생하는 혈압 조절 반사의 활성화는

교감 신경계의 자극과 부교감 신경계의 활동 감소를 초래하여

심박수, 정맥 리턴, 심장 수축력, 혈관 긴장도를 증가시킵니다.

따라서,

BP 수준이 회복됩니다.1, 5

말초 혈관 저항성의 증가는

BP 회복에 주요 기여 요인이며,

심박수 증가는 보충 작용을 할 수 있습니다.1, 2

이러한 보상 반응은

몇 초 내에 BP를 안정화시키고,

일반적으로 BP를 단기적으로 정상적인 값.1, 8

장시간 똑바로 서 있는 경우,

레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)의 활성화와 바소프레신 분비 증가와 같은

추가적인 메커니즘이 활성화됩니다.8

기립성 저혈압은

자율신경계(ANS) 조절이 부적절한 환자들에게서 발생합니다(그림 1).

기립성 저혈압은

크게 세 가지 범주로 나눌 수 있습니다:

약물 유발,

혈관 내 체적(총 체적 또는 유효 체적)의 고갈과 관련된,

신경성3(그림 2).

노인 등 많은 환자들에게서 여러 원인이 공존할 수 있습니다.

항고혈압제(모든 종류),

항우울제,

항파킨슨병 치료제는

자율신경 반응의 장애로 인해 OH를 유발할 수 있으며,4, 9

저혈량증은

구조적으로 정상적인 자율신경계에서도 보상 반응을 방해할 수 있습니다.3, 4, 10

신경성 OH의 경우, 이 상태는 다음과 같은 것으로 간주됩니다.

OH의 기준을 충족하고

구조적 손상으로 인해 ANS 기능이 손상되어 서 있는 후

적절한 보상성 혈관 수축과 심박수 증가를 달성하지 못해

OH가 발생하는 환자3 신경성 OH는 주로 교감신경에서 노르에피네프린의 방출이 감소하는 것이 원인으로,

일반적으로 서 있을 때 심박수 증가가 적습니다.

비신경성 원인으로 인한 OH 환자(보통 10-15bpm 이상)에 비해 위치(보통 10-15bpm 미만)3, 9 특정 원인에 따라, 즉 퇴행성 신경 질환인지 비신경성 만성 질환인지에 따라 신경성 OH는 각각 일차성 및 이차성으로 더 나눌 수 있습니다. 이차성 신경성 OH의 경우, 당뇨병, 만성 신장 질환(당뇨병이나 다른 OH 위험 요인이 없는 경우에도 가능), 자가면역질환, 내분비 장애, 알코올 섭취 증가, 부신생식성 증후군과 같은 질병이 자율신경의 손상으로 인해 OH를 유발할 수 있습니다.1, 3, 10, 11

모든 유형의 OH의 주요 원인은 그림 2에 나와 있습니다.

Figure 1.

The pathophysiology of autonomic failure resulting in orthostatic hypotension.

The afferent pathway transfers information from the baroreceptors to the central nervous system, and the efferent pathway regulates the compensatory responses of the cardiovascular system. From 2018 European Society of Cardiology syncope guidelines, after permission.5 ANS, autonomic nervous system

기립성 저혈압을 초래하는 자율신경실조증의 병태생리학.

구심성 경로는 혈압 수용체에서 중추신경계로 정보를 전달하고, 원심성 경로는 심혈관계의 보상 반응을 조절합니다. 2018년 유럽심장학회 실신 지침에서 인용.5 ANS, 자율신경계

Figure 2.

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Classification of the main causes of orthostatic hypotension. ACEI, angiotensin‐converting enzyme; ARB, angiotensin receptor bloacker; HIV, human immunodeficiency virus

Aging predisposes to OH and orthostatic BP fall in the elderly merits special consideration. Several physiological changes that may affect proper response to orthostasis can be triggered by aging. Elderly individuals present impaired sensitivity of alpha‐1 adrenergic receptors, attenuated heart rate response, reduced baroreflex sensitivity, and decline in ANS function in general.2, 12, 13, 14 The stiffer myocardium and the concomitant diastolic heart dysfunction of the elderly precipitate stroke volume reduction as a result of orthostasis‐induced diminished preload,2 while arterial stiffness may contribute to inadequate vasoconstrictive response.15 Dehydration also occurs frequently in older individuals due to impaired response to thirst and diminished ability of kidneys to maintain adequate intravascular volume in case of reduced fluid intake.2 These physiological alterations can result in reduced intravascular volume, reduced stroke volume, and blunted chronotropic and vasoconstrictive response after standing, thus promoting OH. In addition, elderly people have a higher preval‎ence of conditions that can cause OH, such as medication use and deconditioning, and diseases that are considered risk factors for OH.2 In light of the above, OH in the elderly may occur with or without ANS dysfunction and can be considered as the result of the combined effect of several mechanisms and factors, which may be related to all OH subtypes.

Furthermore, hypertension, regardless of treatment status, is closely linked to OH, since hypertensives as well often present ANS dysfunction, cardiac hypertrophy, and increased arterial stiffness, conditions that together or separately blunt the response of the cardiovascular system to orthostatism.16, 17 In addition, supine hypertension, defined as SBP > 140 mm Hg and/or DBP > 90 mm Hg in the supine position, is very common in patients with OH, especially neurogenic OH.2, 9, 18 Orthostatic hypotension is believed to occur more frequently in the morning after awakening and after large meals (postprandial OH). Volume depletion due to increased nocturnal diuresis induced by supine hypertension (pressor diuresis) is the proposed mechanism in the first case.4, 18 Augmented capacitance of splanchnic veins after large meals predisposing to venous pooling probably mediates postprandial OH.10 Moreover, insulin‐mediated vasodilation may also contribute to postprandial OH, since insulin has vasodilating properties and increased insulin levels after large meals could decrease peripheral resistance.19 Supporting this notion, acarbose has been found to attenuate OH along with reduction in glucose absorption and postprandial insulin secretion (and possibly secretion of other gut hormones with vasodilating actions).19

노화는

노인에게서 기립성 저혈압과 기립성 저혈압에 대한 취약성을 유발하므로

특별한 고려가 필요합니다.

노화는

기립성 저혈압에 대한 적절한 반응에 영향을 미칠 수 있는

여러 가지 생리적 변화를 유발할 수 있습니다.

노인은

알파-1 아드레날린 수용체의 민감도 저하,

심박수 반응 둔화,

혈압반사 민감도 감소,

전반적인 자율신경계 기능 저하를 보입니다.2, 12, 13, 14

노인의 심근 경직과 그에 따른 이완기 심장 기능 장애는

기립성 저혈압으로 인한 사전 부하 감소의 결과로 뇌졸중 부피 감소를 촉진합니다.2

동맥 경직은 부적절한 혈관 수축 반응에 기여할 수 있습니다.15

탈수증은 또한 갈증에 대한 반응이 저하되고 수

분 섭취량이 감소할 경우

혈관 내 체액을 적절하게 유지하는 신장의 능력이 저하되기 때문에 노인에게서 자주 발생합니다.2

이러한 생리적 변화는

혈관 내 체액량 감소, 뇌졸중량 감소, 기립 후 심박수 증가 및 혈관 수축 반응 둔화로 이어질 수 있으며,

따라서 OH를 촉진합니다.

또한,

노인들은 약물 사용과 신체 기능 저하, 그리고

OH의 위험 요인으로 간주되는 질병과 같은 OH를 유발할 수 있는 상태의 유병률이 더 높습니다.2

위의 내용을 고려할 때, 노인의 OH는 ANS 기능 장애의 유무와 관계없이 발생할 수 있으며,

모든 OH 유형과 관련이 있을 수 있는 여러 가지 메커니즘과 요인의 결합된 효과의 결과로 간주될 수 있습니다.

또한, 고혈압은 치료 상태와 관계없이 OH와 밀접한 관련이 있습니다. 고혈압 환자들도 종종 자율신경계 기능 장애, 심장 비대, 동맥 경화 증상을 보이기 때문입니다. 이러한 증상은 함께 또는 개별적으로 기립성 저혈압에 대한 심혈관계의 반응을 둔화시킵니다.16, 17 또한, SBP가 140mmHg 이상인 경우를 누운 고혈압이라고 합니다. 앙와위 자세에서 140mmHg 및/또는 DBP > 90mmHg는 OH 환자, 특히 신경성 OH 환자에서 매우 흔하게 발생합니다.2, 9, 18 기립성 저혈압은 아침에 잠에서 깨고 난 후와 식후(식후 OH)에 더 자주 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 첫 번째 경우의 제안된 메커니즘은 수축기 고혈압(압력성 이뇨)으로 인한 야간 이뇨 증가로 인한 체액 고갈입니다.4, 18 식후 정맥 울혈을 유발하는 대식 후 내장 정맥의 용량 증가는 식후 OH를 매개할 가능성이 있습니다.10 또한, 인슐린 매개 혈관 확장은 또한 식후 산화질소에도 기여합니다. 인슐린은 혈관 확장 작용을 하기 때문에, 식후 인슐린 수치가 증가하면 말초 저항이 감소할 수 있기 때문입니다.19 이러한 개념을 뒷받침하는 연구 결과에 따르면, 아카보스는 포도당 흡수 감소 및 식후 인슐린 분비 감소(그리고 혈관 확장 작용을 하는 다른 장내 호르몬 분비 감소)와 함께 산화질소를 감소시키는 것으로 밝혀졌습니다.19

4. DIAGNOSIS

Diagnosis of OH is typically determined through consecutive BP measurements in supine and erect position, a testing known as “active standing.”3 Patient should be in supine position for at least 5 minutes.2, 9 After standing, multiple BP measurements within 3 minutes may be necessary to detect a BP fall that satisfies the criteria for OH. Heart rate should be assessed, since blunted chronotropic compensatory response (<10‐15 bpm) is supportive of autonomic impairment and may be a practical tool to identify neurogenic OH.3, 9 Toward this direction, a recent study found that a rate of heart rate increase to SBP reduction from supine to upright position of less than 0.49 bpm/mm Hg has been associated with a high accuracy (sensitivity 91.3% and specificity 88.4%) in discriminating neurogenic and non‐neurogenic OH, suggesting that this simple index may have a clinical value in the usual practice.20 In case that supine BP measurements are impractical or not feasible, sitting BP values can serve as an acceptable alternative, though with reduced sensitivity, as being preferable to no measurements at all.2, 9 Interestingly, Shaw et al21 recently reported, after measuring supine, sitting, and standing BP values in 831 individuals, that a sit‐to‐stand SBP fall of at least 15 mm Hg and a sit‐to‐stand DBP fall of at least 7 mm Hg had acceptable sensitivity and specificity for detecting OH, thus proposing these thresholds for OH diagnosis when sitting instead of supine BP measurements are implemented. Use of continuous beat‐to‐beat non‐invasive BP measurement provides a more integrated BP assessment and should be used when rapid BP fluctuations are expected, especially when initial OH is suspected but not detected with the conventional sphygmomanometer.3 To control for BP changes related to different levels of daily physical activity, home BP measurements may be required, while performing the test right after awakening or after meals increases the possibility to capture OH phenomena.2

When OH is suspected but not detected with “active standing,” ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) for 24 hours (or more if necessary) can be used.3 This test is useful for diagnosing OH only if patient's posture during each BP measurement is recorded.2 In this case, assessment of fluctuations between supine and standing BP values could unmask previously undetected OH, especially in presence of relevant symptoms.9 Ambulatory blood pressure monitoring values may reflect more precisely the extent of BP fall in OH.22 Moreover, ABPM can provide valuable information about BP variability and dipping status, which are often impaired in patients with OH. It can also identify triggering situations or exclude the diagnosis if symptoms occur in the absence of BP fall.3 Alternatively, head‐up tilt testing can be helpful to diagnose OH. This test is mainly indicated in patients with a high probability of OH when previous tests are inconclusive, usually due to delayed onset of OH. Patient is tilted in 60°‐70° angle for 20‐45 minutes in order to detect BP fall, increase or decrease in heart rate, and reproduction of symptoms.5

More specialized tests can be performed for confirm‎ing (or establishing) the diagnosis of neurogenic OH. Excessive and sustained BP fall with delayed recovery and without BP “overshoot,” along with concomitant blunted or absent compensatory heart rate increase during Valsalva maneuver, indicates neurogenic OH.2 Assessment of heart variability during deep breathing, sudomotor function testing, and plasma fractionated catecholamine levels are other tests that could be useful.9

Once OH diagnosis has been established, basic laboratory tests should be performed in all patients with OH (either neurogenic or non‐neurogenic), including electrocardiogram, complete blood count, fasting glucose, electrolytes, renal function blood tests, and thyroid‐stimulating hormone. Levels of B12 should also be measured, as B12 deficiency can cause OH.2 Liver function blood tests and serum albumin can be useful, especially for patients with weight loss, constitutional symptoms, and increased burden of comorbidities. Moreover, serum and urine protein electrophoresis can be performed for detecting paraproteinemias, mostly indicated for patients with features of peripheral neuropathy.2 Further investigation for specific causes of ANS dysfunction may be necessary depending on the findings from medical history, physical examination, and basic laboratory tests. Paraneoplastic panel tests should be conducted in patients with neurogenic OH and clinical suspicion of autoimmune disease or paraneoplastic syndrome, especially in case of subacute onset of OH and concomitant other neurological or constitutional symptoms.2 For example, a high titer of ganglionic acetylcholine receptor antibody is suggestive of autoimmune autonomic ganglionopathy diagnosis, while this finding may also be observed in pure autonomic failure.2, 23 Lastly, in OH patients with clinical features that raise the possibility of more rare causes of OH, disease‐specific tests should be performed, for example lumbar puncture, electromyography, and nerve conduction studies for Guillain‐Barre syndrome or simultaneous plasma and urinary osmolality, water deprivation test, and plasma vasopressin levels for diabetes insipidus.24, 25

4. 진단

OH 진단은

일반적으로 누운 자세와 직립 자세에서 연속적으로 혈압을 측정하는

“능동적 기립” 테스트를 통해 결정됩니다.3

환자는

최소 5분 동안 누운 자세를 유지해야 합니다.2, 9

기립 후,

OH 기준에 부합하는 혈압 강하를 감지하기 위해

3분 이내에 여러 번의 혈압 측정이 필요할 수 있습니다.

심박수 평가가 필요합니다.

왜냐하면 둔화된 심박수 보상 반응(<10-15 bpm)은 자율 신경 장애를 뒷받침하며, 신경성 OH를 식별하는 데 실질적인 도구가 될 수 있기 때문입니다.3, 9 이러한 방향으로 최근의 연구에 따르면, 누운 자세에서 똑바로 선 자세로 전환할 때 SBP가 감소하는 심박수 증가율이 0.49 bpm/mm Hg 미만인 경우, 정확도가 높은 것으로 나타났습니다. (민감도 91.3% 및 특이도 88.4%)를 보였으며, 이는 신경성 및 비신경성 OH를 구별하는 데 있어 이 간단한 지수가 임상적 가치가 있을 수 있음을 시사합니다.20 누운 자세로 혈압을 측정하는 것이 비현실적이거나 불가능할 경우, 앉은 자세로 혈압을 측정하는 것이 민감도가 감소하더라도 측정하지 않는 것보다 낫기 때문에 수용 가능한 대안으로 작용할 수 있습니다.2, 9 흥미롭게도, Shaw 외 21은 최근 831명의 개인을 대상으로 누운 자세, 앉은 자세, 서 있는 자세의 혈압을 측정한 후, 앉아서 일어서기 전의 SBP가 최소 15mmHg, 앉아서 일어서기 전의 DBP가 최소 7mmHg 감소하는 것이 OH를 감지하는 데 있어 수용 가능한 민감도와 특이도를 가지고 있다고 보고했습니다. 따라서, 누운 자세의 혈압 측정 대신 앉은 자세의 혈압 측정이 시행될 때 OH 진단을 위한 이러한 기준치를 제안했습니다. 지속적인 비침습적 맥박수 측정을 사용하면 보다 통합적인 혈압 평가를 할 수 있으며, 특히 초기 OH가 의심되지만 기존의 혈압계로는 감지되지 않는 경우, 혈압의 급격한 변동이 예상되는 경우에 사용해야 합니다.3 매일 신체 활동의 수준에 따른 혈압 변화를 조절하기 위해서는 가정에서의 혈압 측정이 필요할 수 있으며, 깨어난 직후 또는 식사 후에 검사를 수행하면 OH 현상을 포착할 가능성이 높아집니다.2

활동성 기립성 저혈압이 의심되지만, “활동성 기립성”으로 진단되지 않는 경우, 24시간(또는 필요에 따라 그 이상) 동안의 외래 혈압 모니터링(ABPM)을 사용할 수 있습니다.3 이 검사는 각 혈압 측정 시 환자의 자세가 기록된 경우에만 활동성 기립성 저혈압 진단에 유용합니다.2 이 경우, 기립성 저혈압과 기립성 고혈압 사이의 변동 평가 이전에는 발견되지 않았던 OH를 밝혀낼 수 있습니다. 특히 관련 증상이 있는 경우 더욱 그렇습니다.9 외래 혈압 모니터링 수치는 OH에서 혈압이 떨어지는 정도를 더 정확하게 반영할 수 있습니다.22 또한, ABPM은 OH 환자의 경우 종종 손상되는 혈압 변동성과 저혈압 상태에 대한 중요한 정보를 제공할 수 있습니다. 또한, 혈압 강하가 없는 상태에서 증상이 발생하면 유발 상황을 파악하거나 진단을 제외할 수 있습니다.3 또는, 헤드업 틸트 테스트가 OH 진단에 도움이 될 수 있습니다. 이 검사는 주로 이전 검사에서 OH의 가능성이 높지만, 일반적으로 OH의 발병이 지연되어 결론을 내릴 수 없는 경우에 사용됩니다. 환자는 혈압 강하, 심박수 증가 또는 감소, 증상 재현 여부를 확인하기 위해 60°-70° 각도로 20-45분 동안 기울어집니다.5

신경성 OH 진단을 확인(또는 확립)하기 위해 더 전문화된 검사를 실시할 수 있습니다. 회복이 지연되고 혈압이 과도하게 지속적으로 떨어지는 경우, 그리고 발살바 기동 중 보상 심박수 증가가 둔화되거나 없는 경우, 신경성 OH를 나타냅니다. 심호흡 중 심박변이도 평가, 땀샘 기능 검사, 혈장 분획 카테콜아민 수치는 유용한 검사입니다.9

OH 진단이 내려지면, 모든 OH 환자(신경성 또는 비신경성)에게 심전도, 전혈구수, 공복 혈당, 전해질, 신장 기능 혈액 검사, 갑상선 자극 호르몬 검사를 포함한 기본적인 실험실 검사를 실시해야 합니다. B12 결핍이 OH를 유발할 수 있으므로 B12 수치도 측정해야 합니다.2 간 기능 혈액 검사와 혈청 알부민은 특히 체중 감소, 체질적 증상, 동반 질환의 부담 증가가 있는 환자에게 유용할 수 있습니다. 또한, 혈청 및 소변 단백질 전기영동 검사를 통해 말초신경병증의 특징을 보이는 환자에게 주로 나타나는 파라프로테인혈증을 진단할 수 있습니다.2 병력, 신체검사, 기초 실험실 검사 결과에 따라 자율신경계 기능 장애의 구체적인 원인을 파악하기 위한 추가 검사가 필요할 수 있습니다. 신경성 OH 환자 중 자가면역질환 또는 부신생식샘 증후군의 임상적 의심 사례, 특히 아급성 발병의 OH와 다른 신경학적 또는 체질적 증상이 동반된 경우, 부신생식샘 관련 검사 패널을 실시해야 합니다.2 예를 들어, 높은 역가의 신경절 아세틸콜린 수용체 항체는 자가면역 자율신경절병증 진단을 시사하는 반면, 이 결과는 순수 자율신경실조증에서도 관찰될 수 있습니다.2 , 23

마지막으로, OH의 임상적 특징으로 인해 희귀한 원인이 있을 가능성이 있는 OH 환자의 경우, 예를 들어, 척수 천자, 근전도 검사, 길랭-바레 증후군에 대한 신경전도 검사, 당뇨병성 요붕증에 대한 동시 혈장 및 소변 삼투압 검사, 수분 부족 검사, 혈장 바소프레신 수치 검사 등 질환별 검사를 실시해야 합니다.24, 25

5. PROGNOSIS

A summary of the main studies dealing with OH and their findings is presented in Table S1. Orthostatic hypotension is a rather common situation, and its preval‎ence increases with age ranging from 5% to 30% in most studies or even higher in frail and/or institutionalized cohorts. A recent meta‐analysis reported that OH preval‎ence in individuals aged >60 years old was 22% in community‐dwelling participants and 24% in residents in long‐term care facilities. Several studies have demonstrated significant associations between OH and hypertension, aging, diabetes, and renal disease establishing these conditions as risk factors for OH development. Patients with Parkinson's disease also present frequently with OH. Other possible risk factors are specific medication use (mainly antihypertensive agents and antidepressants), polypharmacy in general, presence of multiple comorbidities, and impaired physical activity (Table S1).

Regarding the prognostic role of OH, numerous large prospective studies and meta‐analyses have demonstrated relationships between OH and adverse CV outcomes such as coronary artery disease, heart failure, atrial fibrillation, strokes, chronic kidney disease, and venous thromboembolism. Moreover, remarkable data, including recent meta‐analyses, have reported associations with non‐CV disorders like dementia, cognitive dysfunction, decline in physical functioning, falls, fractures, and late‐life depression. Most importantly, presence of OH at baseline examination was an independent predictor of all‐cause mortality, vascular death, and non‐CV mortality in large studies, while recent meta‐analyses confirmed the relationship between OH and increased all‐cause mortality and other adverse clinical outcomes (Table S1). The predictive role of OH seems enhanced in younger individuals, probably due to longer exposure to OH and to smaller burden of comorbidities in these populations, that could blunt the impact of OH.27, 28

Certain mechanisms have been proposed to explain the associations of OH with adverse outcomes. Orthostatic hypotension could cause frequent episodes of myocardial, brain, and renal ischemia due to hypoperfusion, which in the long‐term may result in irreversible damage.29 Moreover, OH promotes increased BP variability28 and may contribute to abnormal dipping status (non‐dipping or reverse dipping),30 which are considered risk factors for target organ damage and adverse CV outcomes.27, 30, 31 Prolonged and repetitive orthostatic stress could result in increased activity and upregulation of RAAS,1 which can cause vasoconstriction, induce a prothrombotic state, accelerate atherosclerosis, or impair heart and renal function.33 Similarly, OH has been linked with enhanced activity of endothelin and vasopressin that cause vasoconstriction and may promote atherothrombosis.1, 8 On the other hand, OH is associated with several conditions that are themselves established risk factors for impaired prognosis and, despite the adjustment performed in the statistical analysis in most OH studies, the possibility of residual confounding cannot be excluded.29 Furthermore, autonomic dysfunction, often present in OH, could result in chronically elevated sympathetic activity, which has been associated with increased morbidity and mortality.28, 34 Arterial stiffness is also related to OH and could mediate the association between OH and unfavorable outcomes.15, 31 Finally, OH may serve as a marker of frailty, deconditioning, and increased disease burden,2, 35, 36 which contribute to worse prognosis.37 In summary, OH seems to have important prognostic implications, since several associations with adverse events have been reported in large observational studies. However, in the absence of randomized data eval‎uating the impact of OH treatment on hard clinical outcomes, it is difficult to conclude whether OH represents a marker of severity of specific diseases or impaired overall health status, an intermediate variable that mediates the action of actual causes or a true risk factor that independently affects prognosis and could become a novel therapeutic target.1, 18

5. 예후

OH를 다루는 주요 연구의 요약과 그 연구 결과는 표 S1에 나와 있습니다. 기립성 저혈압은 비교적 흔한 상황이며, 대부분의 연구에서 5%에서 30%에 이르는 유병률은 나이가 들수록 증가하며, 허약하거나 시설에 입소해 있는 집단에서는 그보다 더 높은 유병률을 보입니다. 최근의 메타 분석에 따르면, 60세 이상의 개인들 사이에서 안구건조증의 유병률은 지역사회 거주 참가자의 경우 22%, 장기 요양 시설 거주자의 경우 24%인 것으로 보고되었습니다. 여러 연구에서 안구건조증과 고혈압, 노화, 당뇨병, 신장 질환 사이에 유의미한 연관성이 있다는 사실이 밝혀졌으며, 이러한 조건들이 안구건조증 발병의 위험 요인으로 간주되고 있습니다. 파킨슨병 환자들도 안구건조증을 자주 앓습니다. 그 밖의 가능한 위험 요소로는 특정 약물 사용(주로 항고혈압제와 항우울제), 다약제 복용, 여러 가지 동반 질환의 존재, 신체 활동 장애 등이 있습니다(표 S1).

OH의 예후적 역할과 관련하여, 수많은 대규모 전향적 연구와 메타분석을 통해 OH와 관상동맥 질환, 심부전, 심방세동, 뇌졸중, 만성 신장 질환, 정맥 혈전색전증과 같은 심혈관계 부작용 사이의 관계가 입증되었습니다. 또한 최근 메타 분석 등 주목할 만한 데이터에 따르면, OH는 치매, 인지 기능 장애, 신체 기능 저하, 낙상, 골절, 노년기 우울증과 같은 비심혈관 질환과 관련이 있는 것으로 보고되었습니다. 가장 중요한 것은, 대규모 연구에서 OH의 존재가 모든 원인으로 인한 사망률, 혈관성 사망률, 비심혈관 질환으로 인한 사망률의 독립적인 예측 인자였으며, 최근 메타 분석에서 OH와 모든 원인으로 인한 사망률 증가 및 기타 불리한 임상 결과 사이의 관계가 확인되었다는 것입니다(표 S1). OH의 예측 역할은 젊은 층에서 더 강화되는 것으로 보입니다. 아마도 OH에 대한 노출이 더 길고, 이러한 집단에서 OH의 영향을 약화시킬 수 있는 동반 질환의 부담이 더 적기 때문일 것입니다.27, 28

OH와 부작용의 연관성을 설명하기 위해 몇 가지 메커니즘이 제안되었습니다.

기립성 저혈압은

저관류로 인해 심근, 뇌, 신장 허혈이 자주 발생할 수 있으며,

장기적으로 돌이킬 수 없는 손상을 초래할 수 있습니다.29

또한,

기립성 저혈압은

혈압 변동성을 증가시키고28,

비정상적인 수축기 혈압(non-dipping 또는 reverse dipping)에 기여할 수 있으며,30

이는 표적 기관 손상 및 심혈관 질환의 위험 요인으로 간주됩니다.27, 30, 31

장기간 반복되는 기립성 스트레스는 RAAS의 활동 증가와 조절 증가를 초래할 수 있으며,1 이로 인해 혈관 수축, 혈전 형성 촉진, 죽상동맥경화 촉진, 심장 및 신장 기능 장애가 발생할 수 있습니다.33 마찬가지로, OH는 혈관 수축을 유발하고 죽상동맥경화증을 촉진할 수 있는 엔도텔린과 바소프레신의 활성 증가와 관련이 있습니다.1, 8

한편, OH는 여러 가지 조건과 관련이 있는데, 그 자체로 예후를 악화시키는 위험 요인이 될 수 있습니다. 대부분의 OH 연구에서 통계 분석에서 조정을 수행했음에도 불구하고, 잔존 교란의 가능성을 배제할 수 없습니다.29 또한, 자율 신경 기능 장애는 종종 OH에 나타나는데, 이로 인해 교감 신경 활동이 만성적으로 증가할 수 있으며, 이는 이환율과 사망률 증가와 관련이 있습니다.28, 34 동맥 경직 또한 OH와 관련이 있으며, OH와 불리한 결과 사이의 연관성을 매개할 수 있습니다.15, 31 마지막으로, OH는 예후를 악화시키는 허약성, 기능 저하, 질병 부담 증가의 지표로 작용할 수 있습니다.2, 35, 3637 요약하면, OH는 여러 가지 부작용과의 연관성이 대규모 관찰 연구에서 보고되었기 때문에 중요한 예후적 의미를 갖는 것으로 보입니다. 그러나 OH 치료가 임상적 결과에 미치는 영향을 평가하는 무작위 데이터가 없는 상황에서 OH가 특정 질병의 중증도 또는 전반적인 건강 상태의 악화를 나타내는 지표인지, 실제 원인의 작용을 매개하는 중간 변수인지, 또는 예후에 독립적으로 영향을 미치고 새로운 치료 표적이 될 수 있는 진정한 위험 요인인지에 대한 결론을 내리기는 어렵습니다.1, 18

6. TREATMENT

Most of the studies that examined the effect of various OH treatments were small, non‐randomized and with short follow‐up, while their main outcomes were amelioration of symptoms and reduction of orthostatic BP fall. Thus, robust data about long‐term effects of OH treatment options are lacking and findings from OH treatment studies should be interpreted with caution. Since there is no evidence indicating that treatment of OH can improve prognosis, symptom‐relief treatment is pursued and no specific BP levels are targeted.2, 9 Orthostatic hypotension is generally reversible to the extent that causative factors can be withdrawn or substantially modified. Treatment interventions for OH can be divided into three categories: modification of patient's medication, non‐pharmacological measures, and pharmacological options (Figure 3).

Review of patient's medication can identify potentially causative drugs, usually antihypertensive agents, antidepressants, and antiparkinsonian agents, which may be discontinued or have their dose lowered.2, 3, 9 Decisions about medication management should be individualized with respect to each patient's comorbidities, frailty, life expectancy, drug tolerance, potentiality to improve quality of life, and estimated risk from discontinuation of specific drugs. In case of OH due to antihypertensive drugs, antihypertensive therapy should generally not be withdrawn,2 given the established benefits of BP lowering treatment.38 Moreover, uncontrolled BP can aggravate OH due to increased pressor diuresis2 and poor BP control has been related to higher OH rates in hypertensive patients39, 40 and increased risk of falls in OH patients.41 Thus, every effort should be made to combine amelioration of OH symptoms and optimal BP control. Provided that close monitoring is feasible, administration of other non‐pharmacological interventions that attenuate OH, modification of the antihypertensive regimen, dose lowering, and acceptance of more flexible BP targets in frail patient can be effective2, 31 Although data from studies are not completely consistent, it is generally considered that angiotensin‐converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, and calcium channel blockers are less likely to cause OH compared with beta‐blockers, alpha‐blockers, and diuretics (please see Table S1 for more detailed presentation of relevant evidence) and should be preferred.3

6. 치료

다양한 OH 치료의 효과를 조사한 대부분의 연구는 규모가 작고, 비무작위적이며, 추적 기간이 짧았습니다. 따라서, OH 치료 옵션의 장기적 효과에 대한 확실한 데이터가 부족하며, OH 치료 연구의 결과는 신중하게 해석해야 합니다. OH 치료가 예후를 개선한다는 증거가 없기 때문에 증상 완화 치료를 추구하며 특정 BP 수치를 목표로 삼지 않습니다.2, 9 기립성 저혈압은 일반적으로 원인을 제거하거나 실질적으로 수정할 수 있는 범위에서 회복 가능합니다.

OH에 대한 치료 개입은

환자의 약물 변경,

비약물적 조치,

약물적 옵션의 세 가지 범주로 나눌 수 있습니다(그림 3).

환자의 약물 복용을 검토하면 잠재적 원인이 되는 약물,

주로 항고혈압제, 항우울제, 항파킨슨제 등을 파악할 수 있으며,

이 경우 약물 복용을 중단하거나 용량을 줄일 수 있습니다.2, 3, 9

약물 관리에 관한 결정은

각 환자의 동반 질환, 허약성, 기대 수명, 약물 내성, 삶의 질을 향상시킬 수 있는 잠재력,

특정 약물 중단으로 인한 위험성 추정치 등을 고려하여 개별적으로 이루어져야 합니다.

항고혈압제로 인한 안구 건조증의 경우,

혈압 강하 치료의 확립된 이점을 고려할 때

일반적으로 항고혈압제 치료를 중단해서는 안 됩니다2.38

또한,

조절되지 않은 혈압은

혈압 상승으로 인한 안구 건조증을 악화시킬 수 있습니다. 2

그리고

혈압 조절이 잘 되지 않는 것은

고혈압 환자의 OH 발생률 증가39, 40 그리고 O

H 환자의 낙상 위험 증가와 관련이 있습니다41

따라서

OH 증상의 개선과 최적의 혈압 조절을 결합하기 위해 모든 노력을 기울여야 합니다.

가까운 모니터링이 가능하다는 전제 하에,

OH를 완화하는 다른 비약물적 개입,

항고혈압제 투여 방식의 변경,

용량 감소,

허약한 환자의 경우 보다 유연한 혈압 목표치 수용 등이 효과적일 수 있습니다2, 31

연구 데이터가 완전히 일치하지는 않지만, 일반적으로 안지오텐신 전환 효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 칼슘 채널 차단제는 베타 차단제, 알파 차단제, 이뇨제보다 OH를 유발할 가능성이 적다고 간주되어(관련 증거의 자세한 내용은 표 S1 참조) 선호되어야 합니다.3

Figure 3.

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Treatment options for orthostatic hypotension.

BP, blood pressure; OH, orthostatic hypotensin

Non‐pharmacological lifestyle modifications can produce a modest BP increase (10‐15 mm Hg), which in many cases is enough to result in substantial clinical improvement.3 Patients should be advised to avoid triggering conditions, such as rapid standing up, standing motionless, being in hot environments, and consuming large meals.2, 3, 9 Moreover, they should get used to recognizing prodromal symptoms in order to return to seated or supine position or perform isometric counter‐pressure maneuvers, which attenuate venous pooling.2, 3 Elastic stockings and abdominal binding can be useful, especially the latter, as they also decrease venous pooling.2, 42 Physical conditioning and avoidance of prolonged bedrest should be encouraged, while sleeping with the head of the bed tilted may be helpful, as it reduces nocturnal diuresis, which can cause blood volume depletion.3, 9 Furthermore, expansion of intravascular volume through increased water consumption (2 to 3 L daily) and/or salt intake (6‐10 g) can prevent OH.2, 3 Bolus water drinking in the acute phase should also be advised,3, 43, 44 as it has been reported to be the most effective non‐pharmacological intervention45; rapid consumption of 16 ounces (approximately 470 mL) of water without any additive drink can produce remarkable amelioration of orthostatic BP fall.2, 46 Recommendations about water and salt consumption should always take into account patient's cardiac and renal status and long‐term risk from increased salt intake should be weighed against the estimated benefit from improvement in OH symptoms.9

If lifestyle measures turn out to be insufficient, pharmacological treatment is administered3 in combination with them, as it can produce additive results.47 Midodrine is a short‐acting alpha‐agonist that causes vasoconstriction and has been found to increase standing BP and diminish OH symptoms in randomized controlled trials (RCTs).48, 49 A recent meta‐analysis confirmed its efficacy but indicated that it was associated with a 6‐fold increased risk of supine hypertension.50 Avoiding the supine posture for a few hours following each dose or, if the latter is difficult, lying down in a head‐up position, could be useful in preventing high supine BP values.9 Fludrocortisone expands intravascular volume through water and salt retention and can be effective in OH.3, 51, 52 However, it may cause fluid overload, supine hypertension, hypokalemia, and, in high doses, other corticosteroid‐like side effects.2 Despite their potential side effects, these two agents are considered the most appropriate drugs for OH treatment3 and they can also be used in combination.9 A head‐to‐head retrospective comparison between midodrine and fludrocortisone that used data from medical files reported a higher rate of hospitalizations with fludrocortisone, especially in patients with heart failure.53 Thus, midodrine may be preferred as initial monotherapy. Moreover, it has been suggested that fludrocortisone is best avoided in heart failure patients.1, 2 Regarding other drugs, pyridostigmine and atomoxetine can increase sympathetic activity and have shown some encouraging results in single‐dose studies.54, 55 Acarbose has been reported to ameliorate postprandial OH and may be considered in such cases.19, 56 Other agents that have been tested in specific conditions that coexist with OH are erythropoietin in anemia, desmopressin in nocturnal polyuria, and octreotide in postprandial OH, but evidence supportive of clinical benefit is weak.3 Recently, droxidopa, a prodrug that is converted to norepinephrine, has emerged as a promising therapy for OH with positive results in randomized trials,57, 58 while a post hoc analysis of one of them reported a 66% reduction in falls.59 However, a meta‐analysis suggested that beneficial effects of droxidopa decreased gradually over time and lost statistical significance after 8 weeks of treatment.60 While ESC guidelines suggest that further evidence is needed to confirm‎ the efficacy of this pharmaceutic agent,3 American College of Cardiology/American Heart Association syncope guidelines recommend droxidopa for syncope due to neurogenic OH with a class IIa indication44; thus, it could be considered an alternative treatment option.

Lastly, an important issue that should be addressed is the management of patients with OH and concomitant supine hypertension. Supine hypertension is common in patients with neurogenic OH, and these individuals may experience severe BP fluctuations.18 Moreover, these two entities represent hemodynamic opposites and pharmaceutic agents that improve the one condition may exacerbate the other. Thus, close monitoring is required and management should take into account each patient's comorbidities, life expectancy, and overall health status. Patients should be advised to avoid the supine posture during daytime if possible and sleep (or repose) with the head of the bed elevated, whereas fludrocortisone should be avoided.9 In patients with severe supine hypertension (SBP > 180 mm Hg or DBP > 110 mm Hg), short‐acting antihypertensive drugs can be administered, such as captopril, losartan, clonidine, hydralazine, and nitroglycerin patch.9 These agents should be given only at bedtime, while diuretics and long‐acting antihypertensive drugs should be avoided. In patients with high supine BP values, but lower than the aforementioned threshold, estimated risk and benefits from each therapeutic intervention should be balanced and management should be individualized.9

약물 이외의 생활 습관 개선은 혈압을

약간(10-15mmHg) 상승시킬 수 있으며,

이 정도 혈압 상승은 임상적으로 상당한 개선을 가져오는 경우가 많습니다.3

환자들은

급작스러운 기립,

움직이지 않고 서 있는 것,

더운 환경에 있는 것,

과식하는 것 등과 같은 유발 조건을 피하도록 권고받아야 합니다.2, 3, 9

또한, 그들은 발병 전 증상을 인식하는 데 익숙해져야 합니다.

앉거나 누운 자세로 있거나, 정맥 울혈을 완화하는 등척성 압박 기법을 수행합니다.2, 3

탄력 스타킹과 복부 밴딩은 특히 후자의 경우 정맥 울혈을 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다.2, 42

신체 단련과 장시간의 침상 안정을 피하도록 권장해야 하며,

침대 머리를 기울여 자는 것이 야간 저혈압을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.

혈액량 감소로 이어질 수 있는 요실금.3, 9 또한,

수분 섭취량 증가(하루 2~3L) 및/또는

염분 섭취량 증가(6~10g)를 통해 혈관 내 체액량을 늘리면

OH를 예방할 수 있습니다.2, 3

급성기에 물을 마시는 것도 권장되어야 합니다.3, 43, 44

가장 효과적인 비약물적 치료법으로 보고되었기 때문입니다. -

약물적 개입45;

첨가물이 없는 음료를 마시지 않고

16온스(약 470mL)의 물을 빠르게 섭취하면

기립성 혈압 강하를 현저하게 개선할 수 있습니다.2, 46

물과 소금 섭취에 관한 권장 사항은 항상 환자의 심장 및 신장 상태를 고려해야 하며,

소금 섭취 증가로 인한 장기적 위험은 기립성 저혈압 증상 개선으로 인한 예상되는 이점과 비교하여 평가해야 합니다.9

생활 습관 개선만으로는 충분하지 않은 경우,

약리학적 치료를 병행하면 효과가 더 커질 수 있으므로3

약리학적 치료를 병행합니다.47 미도드린은 혈관 수축을 일으키는 단기 작용 알파 작용제로, 무작위 대조 시험(RCT)에서 기립성 혈압을 높이고 OH 증상을 감소시키는 것으로 밝혀졌습니다.48, 49 최근 메타 분석에서 그 효과가 확인되었지만, 이 약물은 앙와위 고혈압의 위험을 6배까지 증가시키는 것으로 나타났습니다. 50 복용 후 몇 시간 동안 앙와위 자세를 피하거나, 앙와위 자세를 피하기 어려운 경우, 머리를 위로 한 자세로 누워 있으면 고혈압 예방에 도움이 될 수 있습니다.9 플루드로코르티손은 수분과 염분의 보유를 통해 혈관 내 체적을 확장하고, OH에 효과적일 수 있습니다.3, 51, 52 그러나, 이 약물은 체액 과부하, 앙와위 고혈압, 저칼륨혈증, 고용량 투여 시 기타 부작용을 유발할 수 있습니다. 코르티코스테로이드와 유사한 부작용이 있습니다.2 잠재적인 부작용에도 불구하고, 이 두 약제는 OH 치료에 가장 적합한 약물로 간주되며3 병용 투여도 가능합니다.9 미도드린과 플루드로코르티손을 직접 비교한 후속 연구에서 의료 기록의 데이터를 사용한 결과, 특히 심부전 환자의 경우 플루드로코르티손을 투여한 경우 입원율이 더 높은 것으로 나타났습니다.53 따라서, 미도드린을 초기 단일 요법으로 사용하는 것이 바람직할 수 있습니다. 또한, 플루드로코르티손은 심부전 환자에게는 피하는 것이 가장 좋다고 합니다.1, 2 다른 약물에 관해서는, 피리도스티그민과 아토목세틴은 교감신경 활동을 증가시킬 수 있으며, 단일 용량 연구에서 몇 가지 고무적인 결과를 보였습니다.54, 55 아카보스는 식후 산화수소 수치를 개선하는 것으로 보고되었습니다. 이러한 경우 고려될 수 있습니다.19, 56 빈혈의 에리스로포이에틴, 야간 다뇨증의 데스모프레신, 식후 OH의 옥트레오타이드 등 OH와 공존하는 특정 조건에서 테스트된 다른 약제들도 있지만, 임상적 이점을 뒷받침하는 증거는 미약합니다.3 최근에는 드록시도파, 노르에피네프린으로 전환되는 전구약물인 드록시도파는 무작위 임상시험에서 긍정적인 결과를 보이며 OH에 대한 유망한 치료법으로 부상했습니다57, 58 그 중 하나에 대한 사후 분석에서는 낙상 횟수가 66% 감소했다고 보고했습니다59 그러나 메타분석에 따르면 드록시도파의 유익한 효과는 시간이 지남에 따라 점차 감소하고 통계적 유의성을 잃는 것으로 나타났습니다 치료 8주 후의 중요성.60 ESC 지침은 이 약제의 효능을 확인하기 위해 추가적인 증거가 필요하다고 제안하지만,3 미국 심장학회/미국 심장협회 실신 지침은 신경성 OH로 인한 실신에 대해 드록시도파를 권장하며, 이는 2A등급 적응증입니다44; 따라서, 이 약제는 대체 치료 옵션으로 간주될 수 있습니다.

마지막으로, OH와 수반되는 누운 고혈압 환자의 관리에 대해 다루어야 할 중요한 문제입니다. 누운 고혈압은 신경성 OH 환자들에게 흔히 나타나며, 이 환자들은 심한 혈압 변동을 경험할 수 있습니다.18 또한, 이 두 가지 상태는 혈역학적으로 정반대이며, 한 상태를 개선하는 약제가 다른 상태를 악화시킬 수 있습니다. 따라서 면밀한 모니터링이 필요하며, 관리자는 각 환자의 동반 질환, 기대 수명, 전반적인 건강 상태를 고려해야 합니다. 환자는 가능한 한 낮 동안 앙와위 자세를 피하고 침대 머리를 높게 한 상태에서 잠을 자거나 휴식을 취하도록 권고해야 하며, 플루드로코르티손은 피해야 합니다.9 앙와위 고혈압이 심한 환자(SBP > 180mmHg 또는 DBP > 110mmHg)의 경우, 캡토프릴, 로사르탄, 클로니딘, 하이드랄라진, 니트로글리세린 패치와 같은 단기 작용형 항고혈압제를 투여할 수 있습니다.9 이러한 약제는 취침 시간에만 투여해야 하며, 이뇨제와 장기 작용형 항고혈압제는 피해야 합니다. 누운 자세에서 측정된 혈압 수치가 높지만, 앞서 언급한 기준치보다 낮은 환자의 경우, 각 치료적 개입의 예상되는 위험과 편익을 균형 있게 고려하고 개별화된 관리를 실시해야 합니다.9

7. CONCLUSIONS

In summary, OH is a frequent cardiovascular disorder with ANS dysfunction being in the center of its pathogenesis. Specific conditions have been identified as causes and risk factors, and numerous prospective studies support its association with impaired prognosis. Some therapeutic interventions for OH are considered valid and recommended by guidelines, but evidence about their efficacy is derived from studies with relatively small sample, short follow‐up, without having assessed the effect of treatment on hard clinical outcomes and, in their majority, non‐randomized. Thus, a causal relationship between OH and adverse events cannot yet be established and no firm conclusions about OH therapies can be drawn until more data are available. Long‐term, large RCTs eval‎uating the impact of OH treatment on hard clinical outcomes are desirable.

CONFLICT OF INTEREST

None.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

Magkas Nikolaos wrote the largest part of the manuscript. Tsioufis Costas conceived of the presented idea, co‐wrote the manuscript, made corrections throughout manuscript writing and revision, and gave final approval to submit the manuscript. Thomopoulos Costas co‐wrote the manuscript and made corrections throughout manuscript writing and revision. Dilaveris Polychronis made corrections throughout manuscript writing and revision. Georgiopoulos Georgios searched for studies cited in the manuscript. Sanidas Elias searched for studies cited in the manuscript. Papademetriou Vasilios made corrections throughout manuscript writing and revision. Tousoulis Dimitrios gave final approval to submit the manuscript.

Supporting information

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Magkas N, Tsioufis C, Thomopoulos C, et al. Orthostatic hypotension: From pathophysiology to clinical applications and therapeutic considerations. J Clin Hypertens. 2019;21:546–554. 10.1111/jch.13521

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