당뇨소모성재료 위임장

<p class="0" style="text-align: center; line-height: 130%; text-indent: -38.9pt; margin-top: 10pt; margin-right: 5.8pt; margin-left: 38.9pt; -ms-word-break: keep-all; mso-pagination: none; mso-padding-alt: 0.0pt 0.0pt 0.0pt 0.0pt;"> <p class="0" style="text-align: center; line-height: 130%; text-indent: -38.9pt; margin-top: 10pt; margin-right: 5.8pt; margin-left: 38.9pt; -ms-word-break: keep-all; mso-pagination: none; mso-padding-alt: 0.0pt 0.0pt 0.0pt 0.0pt;"><a href="javascript:checkVirus('grpid%3D1Lb0y%26fldid%3DkHVh%26dataid%3D9%26fileid%3D1%26regdt%3D20170330160716&url=http%3A%2F%2Fcfile291.uf.daum.net%2Fattach%2F2667343A58DCCF801550AE')"><img src="https://t1.daumcdn.net/daumtop_deco/icon/icon.hanmail.net/editor/p_etc_s.gif" border="0" alt="첨부파일" class="vam"/> 요양비청구위임장.hwp</a><p class="0" style="text-align: center; line-height: 130%; text-indent: -38.9pt; margin-top: 10pt; margin-right: 5.8pt; margin-left: 38.9pt; -ms-word-break: keep-all; mso-pagination: none; mso-padding-alt: 0.0pt 0.0pt 0.0pt 0.0pt;">  <p class="0" style="text-align: center; line-height: 130%; text-indent: -38.9pt; margin-top: 10pt; margin-right: 5.8pt; margin-left: 38.9pt; -ms-word-break: keep-all; mso-pagination: none; mso-padding-alt: 0.0pt 0.0pt 0.0pt 0.0pt;">요 양 비 청 구 위 임 장<p class="0" style="text-align: center; line-height: 130%; text-indent: -38.9pt; margin-top: 10pt; margin-right: 5.8pt; margin-left: 38.9pt; -ms-word-break: keep-all; mso-pagination: none; mso-padding-alt: 0.0pt 0.0pt 0.0pt 0.0pt;">   <table style="border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; border-collapse: collapse; mso-table-overlap: never;"><tbody><tr><td valign="center" style="background: rgb(241, 241, 241); border-width: 1.41pt 0.28pt 1.41pt 1.41pt; border-style: solid solid double; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 88.27pt; height: 26.97pt;">구분</td><td valign="center" style="background: rgb(241, 241, 241); border-width: 1.41pt 0.28pt; border-style: solid solid double; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 96.76pt; height: 26.97pt;">성 명</td><td valign="center" style="background: rgb(241, 241, 241); border-width: 1.41pt 0.28pt; border-style: solid solid double; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 137.79pt; height: 26.97pt;">주민번호(사업자등록번호)</td><td valign="center" style="background: rgb(241, 241, 241); border-width: 1.41pt 1.41pt 1.41pt 0.28pt; border-style: solid solid double; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 132.14pt; height: 26.97pt;">위임기간</td></tr><tr><td valign="center" style="border-width: 1.41pt 0.28pt 0.25pt 1.41pt; border-style: double solid solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 88.27pt; height: 30.47pt;">위임인(환자)</td><td valign="center" style="border-width: 1.41pt 0.28pt 0.25pt; border-style: double solid solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 96.76pt; height: 30.47pt;">   </td><td valign="center" style="border-width: 1.41pt 0.28pt 0.25pt; border-style: double solid solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 137.79pt; height: 30.47pt;">   </td><td valign="center" style="border-width: 1.41pt 1.41pt 1.41pt 0.28pt; border-style: double solid solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 132.14pt; height: 60.94pt;" rowspan="2">   </td></tr><tr><td valign="center" style="border-width: 0.25pt 0.28pt 1.41pt 1.41pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 88.27pt; height: 30.47pt;">수임인(약국)</td><td valign="center" style="border-width: 0.25pt 0.28pt 1.41pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 96.76pt; height: 30.47pt;">   </td><td valign="center" style="border-width: 0.25pt 0.28pt 1.41pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 137.79pt; height: 30.47pt;">   </td></tr></tbody></table> <p class="0" style="text-align: center; line-height: 130%; text-indent: -38.9pt; margin-right: 5.8pt; margin-bottom: 12pt; margin-left: 38.9pt; -ms-word-break: keep-all; mso-pagination: none; mso-padding-alt: 0.0pt 0.0pt 0.0pt 0.0pt;"> <table style="border: 0.28pt solid rgb(0, 0, 0); border-image: none; border-collapse: collapse; mso-table-overlap: never;"><tbody><tr><td valign="center" style="border-width: 0.28pt 1.7pt 1.7pt; border-style: solid; border-color: rgb(0, 0, 0); padding: 1.41pt; width: 452.61pt; height: 146.65pt;">■ 개인식별정보 및 민감정보의 처리에 대한 동의   ○ 개인정보 수집․이용 목적 : 요양비청구○ 수집하는 개인정보의 항목 : 복지부고시 제2015-231호 요양비의 보험급여기준 및 방법〔별지제1호서식〕당뇨병 환자 소모성재료 처방전의 내용 ○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 청구일로부터 3년○ 동의 거부권리 안내 : 동의인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 본인이 직접 공단에 요양비를 청구하셔야 합니다 ○ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.   </td></tr></tbody></table> 개인정보보호법 제23조 및 제24조에 의거 위와 같이 개인식별정보 및 민감정보에 대한 수집 및 처리에 동의하고 요양비 청구를 위임 합니다.   <p class="0" style="text-align: center; line-height: 130%; text-indent: -38.9pt; margin-right: 5.8pt; margin-bottom: 12pt; margin-left: 38.9pt; -ms-word-break: keep-all; mso-pagination: none; mso-padding-alt: 0.0pt 0.0pt 0.0pt 0.0pt;"> 년 월 일 <p class="0" style="text-align: center; line-height: 130%; text-indent: -38.9pt; margin-right: 5.8pt; margin-bottom: 12pt; margin-left: 38.9pt; -ms-word-break: keep-all; mso-pagination: none; mso-padding-alt: 0.0pt 0.0pt 0.0pt 0.0pt;"> 위임인 (서명) (전화번호 : ) 국민건강보험공단 이사장 귀중