신장염(사구체신병증)
1.개념
신장염이란 신원(nephron)의 염증반응을 병변으로 하는 질환군으로 사구체신병증(glomerulonephropathy) 과는 차이가 있으나 습관상 혼용되고 있으며, 현재는 사구체신병증으로 칭하는 것이 보통이다. 사구체신병증은 사구체의 1차적 손상에 의한 사구체의 구조적 기능장애를 말하며, 사구체는 해부학적으로나 생리학적으로 신장의 중추 역할을 하기 때문에 여러 신장기능의 장애를 초 래하고 병변이 진행된 경우는 세뇨관간질 및 혈관에도 조직손상을 동반한다. 사구체신병증은 만성 신부전의 주 원인질환이다.
2.원인
원인은 내인적인 원인과 외인적인 원인으로 구분할 수 있으며, 원발성인 경우는 대부분 원인불명이다.
3.임상증후군
사구체손상을 나타내는 주요 증상은 혈뇨, 단백뇨, 핍뇨, 고질소혈증, 부종, 고혈압 등이다. 이들 증상은 모든 예들에서 모두 나타나는 것이 아니기 때문에 발현증상, 증후 및 진행속도 등에 따라 다섯가지 임상 증후군으로 구분할 수 있다.
① 급성 신염 증후군 (acute glomerulonephritis, acute nephrotic syndrom)
② 급성 진행성 사구체신염 (rapidly progressive glomerulonephritis)
③ 신증후군 (nephrotic syndrome)
④ 무증후성 요이상군 (asymptomatic urinary abnormalities)
⑤ 만성 사구체신염 (chronic glomerulonephritis)
각 임상 증후군이 같이 나타나는 경우가 있어 신염-신 증후군(nephritic-nephrotic syndrome) 의 임상상을 보이기도 한다. 이 임상 증후군은 원발성 신질환으로 또는 전신질환의 한 증상으로 신병변의 증상이 나타날 수 있다. 또한 일부 예에서는 사구체 병 변이 임상증상 없이도 나타난다는 것이 보고되고 있다. 원발성 사구체질환의 기준은 사구체에 조직 및 기능장애가 있고 임상증상 이 사구체 이상의 직접 결과이며 신장 외 기관의 증상이 사구체병변을 일으킨 원인 및 병리기전에 의하지 않는 경우이며, 대개의 경우 전신질환이 없는 경우이다. 사구체병변을 일으키는 전신질환 중 주요질환은 당뇨병, 전신성 홍반성 낭창, 유전분증, 맥관 염 등이다. 임상증후군에 따른 분류는 사구체 병변의 원인, 병인, 및 갖고 있는 병리조직상에 관계가 없다 하더라도 임상의에게 는 진단의 방향설정에 도움이 되고, 특히 적절한 긴급처치의 주요 지표가 된다.
⑴ 급성 신염 증후군 (급성 사구체 신염)
발병이 급성이고 혈뇨, 단백뇨, 사구체여과율의 저하, 부종과 고혈압을 특징으로 하는 임상증후군으로 핍뇨가 나타날 수 있으 며, 자연적으로 회복되는 경향이 있고, 발병 전 세균감염이 선행되는 경우가 많다.
⑵ 급속 진행성 사구체신염
발병은 급격히 또는 서서히 시작되고 급성 사구체신염과 유사한 혈뇨, 단백뇨 등의 임상상을 보이나 자연치유의 경향이 거의 없으며, 신기능의 저하가 진행되어 수주 내지 수개월내에 신부전이 되는 증후군으로 신기능이 대개 3개월동안 50% 이상 감소되는 경우이다.
⑶ 무증후성 요이상군
혈뇨 또는 신증후군 범위 이하의 단백뇨 등이 나타나나 고혈압, 신기능저하, 부종 등 전신적 이상소견을 수반하지 않는 임상 군을 말한다. 이 중 IgA 신병증이 대표적이며 우리나라의 주요 사구체질환의 하나인데, 대개의 경우 상기도 감염 1∼3 일 후 심 한 운동후나 무통성 육안적 전혈뇨를 보이는 것이 특징적이다.
⑷ 신증후군
다량의 단백뇨를 특징으로 하며, 흔히 저알부민혈증, 부종, 고지혈증 및 지질뇨(lipiduria) 를 동반한다.
⑸ 만성 사구체신염
서서히 진행되는 (6개월이상) 신기능장애가 특징적인 증후군으로 다양한 정도의 단백뇨, 혈뇨 및 고혈압 등이 동반되며, 진단 시기에 따라 증상의 경중도 다양하며 병리조직상의 미소성변화형을 제외한 모든 사구체질환이 이 증후군의 원인질환이 될 수 있 다.
4.진단
사구체병변을 가진 환자를 진단할 때는 적어도 임상증후군, 병리조직상, 원인 및 병인 등 세가지 이상의 단계에서 고려하여야 하며, 이에 따라 병명을 기술할 때도 각 분류의 용어를 사용하여 기재하는 것이 바람직하다. 환자를 진단할 때에는 먼저 사구체 질환을 확인하고 증상 및 징후를 종합·검토하여 임상증후군을 결정하고, 이에 따른 병의 경중도를 따져 필요에 따라 적절한 응 급처치 등을 할 수 있다. 이런 평가처치 후 원인기본질환에 대한 치료가능성 여부 및 예후, 즉 만성 신부전 등으로 진행 가능성 등을 평가한다. 사구체 신병변의 진단 및 원인의 규명을 위해서는 철저한 병력검사, 이학적 검사 및 검사실 검사가 필요하며, 특 히 항원의 노출 여부 및 전신성 질환의 존재 유무에 관한 주의가 강조된다.
신증후군 (Nephrotic syndrome)
1.개념
뇨로 다량의 단백질(성인에서 1일 3.0∼3.5g 이상) 이 배설되는 것이 본 질환군의 기본적인 변화이고, 이에 따라 흔히 부종, 저단백질, 고지혈, 지방뇨 등이 동반된다. 신증후군은 사구체신염군에 비해 혈뇨나 뇨침사는 적고 혈압이 높지 않으며, 신여과기 능 또는 혈청 creatinine 치는 나쁘지 않은 것이 보통이나 예외도 많고 양자가 병존하는 경우도 있다. 신증후군은 1차성과 다른 질환에 병발하는 2차성이 있는데, 여기서는 1차성만 다룬다.
2.원인
약 90% 의 소아와 2/3 의 성인은 1차성이며 신장에 국한되지만 근본치료라는 점에서 2차성을 감별하는 것이 중요하다.
3.합병증
① 단백질결핍증
근육의 용적이 적어지는 것을 위시하여 여러가지 정상생리작용의 저해가 생각된다. 면역 globulin 인 IgG 의 감소로 세균감염 에 약해진다.
② 혈전현상
혈액응고인자들 중 제 Ⅸ,?,? 인자는 감소하고 제 Ⅴ와 Ⅷ 인자, fibrinogen, 혈소판 등은 증가한다. Antithrombin Ⅲ 와 a ntiplasmin 은 감소한다. 그리하여 응고성이 증가하며 혈전증, 특히 강력한 이뇨제 후에 신정맥혈전이 생길 염려가 있다.
③ 기타
만성신부전, 신세뇨관기능부전, 비타민 D의 감소로 골연화, 철분, 아연, 동 등 희소금속의 결핍이 일어날 수 있다.
4.일반요법
① 안정
예전에는 안정을 너무 중요시한 것 같다. 안정이 신증후군의 경과를 호전시킨다는 증거는 없고, 절대안정은 해로운 점이 많다 . 다만 부종이 심할 때에는 누워서 다리를 높여 주는 것이 체수분의 이동에 도움이 된다.
② 식이요법
저염, 고단백식을 원칙으로 하고 있으나, 구미에 맞는 한도에 그친다.
③ 이뇨제
경도의 부종은 신체에 부담을 주지 않으므로 이뇨제가 필요하지 않다. 전신적인 심한 부종은 호흡기능, 저혈압, 저나트륨혈증 (hyponatremia) 등과 관련이 있어 조심스럽게 치료해야 한다.
만성 신부전
1.정의
만성 신부전은 신기능이 비가역적으로 감소된 상태를 뜻하며 신체내의 거의 모든 장기에 이상을 초래한다.
2.진단
만성 신부전이 의심되면 우선 ① 급성 신부전과 만성 신부전이 악화요인에 의해 급격히 악화된 경우를 감별해야 하며, ② 원인 질환을 찾아야 한다.
3.치료원칙
만성 신부전 환자에서는 신손상 원인이 제거되더라도 신손상은 지속되어 치환요법이 필요한 말기 신질환으로 이행된다. 그러나 신부전 초기의 보존적 치료로 신부전의 진행을 지연시키고, 합병증의 예방과 완화를 기대할 수 있다. 따라서 만성 신부전 초기 에 보존적 치료를 담당하는 1차진료의 역할은 중요하다. 본 질환의 보존적 치료원칙은 다음과 같다.
① 각 환자에서의 신부전 진행속도를 결정, 급성 악화요인 파악
② 철저한 고혈압치료
③ 적절한 식이요법 : 단백질제한 / 인섭취제한 및 인결합제 사용 / 칼슘보충
④ 산혈증치료
⑤ 체액 과다상태 조절 : ex) 부종, 울혈성 심부전
⑥ 신독성 약물 사용 주의
⑦ 치환요법 계획 수립, 환자교육
치환요법에는 혈액투석, 복막투석, 신이식이 있으며 서로 보완적으로 사용된다.
급성 신부전
1.정의
사구체여과율(GFR) 의 급격한 저하로 체내에 질소대사산물이 계속적으로 축적되는 경우를 급성 신부전증이라고 한다. 급성 신 부전증이 1차적인 혈관 또는 사구체질환의 결과가 아닐 때는 급성 신세뇨관괴사(acute tubular necrosis, ATN) 라고 하여 일상에 서는 흔히 급성 신부전증과 같은 의미로 쓰이고 있다.
2.원인
급성 신부전의 원인은 크게 나누어 ATN, 소동정맥 또는 사구체질환, 대동정맥질환, 타장기질환, 신장 전 질소혈증(prerenal az otemia), 신장 후 질소혈증(postrenal azotemia) 등으로 나눌 수 있다. 최근에는 급성 신부전증의 원인으로 aminoglycoside 계통 의 항생제와 방사선조영제가 중요한 역할을 하고 있다고 한다. Aminoglycoside 계 항생제에 의한 급성 신부전증은 비핍뇨성으로 요배설량이 정상 또는 다뇨를 보이면서 질소혈증이 계속되는 점이 특징이고, 또 질소혈증이 흔히 항생제 사용을 중단한 후에 시 작하는 특징이 있다. 이와 반대로 방사선조영제에 의한 급성 신부전증은 24시간 이내에 핍뇨가 시작되는 것이 특징이다.
3.위험인자
① 노년
② 세포외액용적의 감소 (탈수 등)
③ 기존의 신부전증
④ 신독성 물질의 동시 또는 최근 사용
4.진단
급성신부전증을 진단하기 전에 먼저 신장 전 및 신장 후 질소혈증의 가능성을 배제하여야 한다.
① 신장 전 질소혈증
신관류압이 감소하거나 신혈관저항이 증가하여 GFR 이 감소하고 따라서 체내에 질소대사산물이 축적되는 경우로, 세포외액의 용적을 증가시키거나 심박출량을 향상시키거나 기타 원인을 교정함으로써 질소혈증이 즉시 교정된다.
② 신장 후 질소혈증
요관의 폐쇄로 인하여 질소대사산물이 축적되는 경우로 요관폐쇄를 제거함으로써 질소혈증이 교정된다.
5.치료
급성신부전증의 치료원칙은 다음과 같다.
① 조기투석
급성 신부전증의 진단이 확실하면 요독증이 오기 전에 가능한 한 빨리 투석을 실시한다.
② 수분, 전해질, 단백섭취의 제한
③ 약물투여
신장을 통하여 배설되는 약물은 감량 투여하거나 전적으로 피한다.
④ 감염의 예방과 조기치료
감염의 원인이 되는 방광 또는 정맥카테터는 피하거나 빨리 제거하여 감염을 예방하여야 하고 감염이 온 후는 조기에 적극적 으로 치료하여야 한다. 급성 신부전증 환자의 사망원인 중 가장 중요한 것이 감염, 특히 패혈증이다.
요로감염증
1.병인론
대부분의 요로감염은 상행성으로 일어난다. 혈행성 감염은 Staphylococcus aureus, 진균, 결핵균 등에 의해 일어날 수 있다.
2.유발인자
임신·결석 등으로 인한 요로폐쇄, 신경성 방광, 방광뇨관의 역류, 신질환과 고혈압, 당뇨병, 도뇨관삽입, 진통제·해열제 등 이 있다.
3.임상상
① 상부요로감염 (신우염)
발열, 오심 및 구토, 늑골척추각압통, 혈청항체증가, 백혈구 원주 등의 징후가 있다.
② 하부요로감염 (방광 및 요도염)
배뇨곤란, 다뇨증, 절박요실금, 치골상부동통 등의 징후가 있다.
4.치료
⑴ 무증상세균뇨
임신중이거나 결석과 같은 유발인자가 있는 경우, 구조적 이상이 있거나 재발위험이 높은 경우는 약물치료한다.
⑵ 증상을 동반하는 요로감염증
① 합병증이 없는 급성 하부요로감염증
7일간 투여가 추천되어 왔지만 3일간 투여나 1회에 대량으로 투여하는 경향이다.
② 신우신염(pyelonephritis)
7∼14 일 이상의 투약이 필요하다.
⑶ 재감염 (recurrent infection)
치료 후 2∼3 주 내의 재발은 같은 감염원의 영향이 지속되는 것이며, 그 뒤의 재발은 보통 재감염이다. 6주까지 치료해도 재 발되면 6개월동안 절반 용량으로 재감염을 억제하는 "long term antimierobial suppressive therapy" 를 한다. 예방요 법으로 취침전 소량투여 방법도 효과적이다. 구조적 이상에 의한 감염은 근절시키기 어려우며 폐쇄나 이물질 등의 제거가 치료의 근간이다. 항생제로 방광을 세척하는 방법이 추천되어 왔으나 그 효과는 제한적이다.
5.합병증
① 신유두괴사 (renal papillary necrosis)
② 신농양 (renal abscess)
③ 신주위농양 (perirenal abscess)