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죽음을 배수진으로 치고 현명한 선택이 필요한 질환 암치료의 원칙
죽음을 배수진으로 치고 마음수행, 영혼의 탐구기회가 되는 암
인생은 새옹지마!
몸, 마음, 영혼의 진정한 수행을 할 기회를 얻는다면 암은?
4대 암치료
수술
방사선치료(광역동치료, photodynamic therapy 포함)
항암화학요법(호르몬치료와 분자생물학적 표적치료 포함)
생물학적 치료(면역치료와 유전자치료 포함)
항암치료의 원칙
Principles of cancer treatment
암치료의 목적은 우선 암을 제거하는 것임. 만약 이러한 일차적 목적이 달성될 수 없다면 암치료의 목적은 완화적(palliation) 즉 생명 연장을 위해 노력하는 동안 증상을 완화하고 삶의 질을 보존하는 쪽으로 넘어감. 무엇보다도 해를 끼치지 말라라는 격언은 암치료의 지침원칙에 항상 적용되는 것은 아님. 암의 완치가 가능하다면 항암치료는 중증 혹은 치명적인 합병증이 동반될 것이 확실하더라도 시행될 수 있음. 모든 암치료는 유해할 가능성을 가지고 있으며, 이득이 없이 독성을 초래할 가능성이 있음. 많은 중재적방법들의 치료범위는 매우 좁으며, 대부분의 치료들은 독성을 초래함. 반대로 임상목표가 완화인 경우 치료로 인한 독성을 최소화하는데 세심한 노력을 기울여야 함.
임상시나리오를 고려하지 않고 암치료 원칙을 세우면 도움을 위해 우선 서두르게 됨. 광범위한 외과적 시술들, 광범위한 다분할 방사선치료, 고용량 항암화학요법 그리고 인터루킨-2같은 사이토카인의 최대 허용용량은 특정조건하에서 모두 사용되지만, 100%환자에서 독성과 부작용을 경험하며 단지 일부의 환자에서만 이득을 보게 됨. 암치료도전과제 중 하나는 환자 이득을 위한 기회를 극대화할 수 있는 다양한 치료법들을 단독 혹은 함께 사용하는 것임.
암치료 4가지 주된 방법으로 나눔. 수술, 방사선치료(광역동치료, photodynamic therapy 포함), 항암화학요법(호르몬치료와 분자생물학적 표적치료 포함), 생물학적 치료(면역치료와 유전자치료 포함)로 나뉨.
이런 방법들은 종종 복합요법으로도 사용되며, 한 분류에 있는 제제가 여러가지 작용기전에 의해 항암효과를 나타냄. 예를들면 어떤 항암제는 분화를 유도할 수 있으며 어떤 항체(면역치료의 한 종류)는 방사선 치료를 전달하는데 사용될 수 있음. 수술과 방사선치료는 그 효과가 원거리 병소의 종양에도 영향을 줄 수 있지만 국소치료법으로 간주함. 항암화학요법과 생물학적 치료는 일반적으로 전신치료법임. 치료적 접근을 포함하여 종양을 연구하는 학문인 종양학(oncology)은 외과, 방사선치료 및 내과 관련 전문가들의 다학제가 노력임. 혈액종양 환자의 치료는 혈액학 의사와 종양내과의사가 종종 공유함.
암은 여러측면에서 그 자체로 성장을 조절하는 장기와 유사함. 그러나 암은 얼마나 성장해야만 하는지에 대한 적절한 한계설정이 되어있지 않음. 정상기관과 암은 1) 세포주기 중에 있는 세포로 왕성하게 재성장하는 세포군 2) 세포주기 중에 있지 않은 세포군을 갖는다는 점에서 특성을 공유함. 암에 있어서 분열하지 않는 세포들은 이질적임. 즉 어떤 세포들은 분열할 수 없을정도의 너무나 많은 유전적 결함을 가진 채로 있으마 세포사멸경로에 장애가 있어 생존가능하고, 어떤세포는 영양분과 산소가 결핍되어 있고, 어떤 세포는 가역적으로 세포주기를 벗어나 있어 필요시 세포주기로 돌아와 증식할 수 있음. 심하게 손상받고 굶주린세포가 환자를 죽게할 가능성은 높지 않음. 문제는 방사선과 항암화학요법에 의해 물리적으로 제거되거나 손상받은 세포를 보충할수 있는 능력을 가진 세포군임. 암줄기세포가 이에 포함되며 특성이 밝혀지고 있음. 줄기세포의 부분은 세포주기로 재진입하는 능력을 낮추는 새로운 치료표적을 정의할 수도 있음.
종양은 곰페르지안 성장곡선을 따름. 그림 85-1.
종양의 성장분획(growth fraction)은 첫번째 변형이 일어난 세포에서 100%로 시작하여 진단시점인 종양부하(tumor burden)1-5*10에 9승개의 종양세포가 되기전까지 시간이 지날수록 기하급수적으로 감소하여 성장분획은 1-4%에 이름. 따라서 성장률(growth rate)은 종양이 발견되기 전에 최고점에 도달함. 성장하는 암의 주요 요건은 새로운 지지기질의 개발을 촉진하여 신생혈관을 만들고 단백질 분해효소를 생성하고 기저막을 뚫고 정상조직의 경계를 넘어 침습 및 전이를 일으키는 것임.
설명 : 곰페르지안 종양성장 : 종양의 성장 분획(growth fraction)은 시간이 지나갈수록 기하급수적으로 감소함. 성장률은 종양이 발견되기 전에 최고점에 도달하게 됨(중간). 종양크기는 천천히 증가하여 증식기(expotential phase)에 들어선 후 다시 종양이 영양소나 자동 또는 자가제어 영향력이 한계에 도달할때까지 종양크기는 천천히 증가함. 최대 성장속도는 1/e에서 나타나고 이 시점에서 종양의 최대크기의 약 37%가 됨. 종양은 세포양이 약 10에 9승(1cm)개가 되었을때 감지가 되고, 10에 12승개(1kg)가 되면사멸함. 종양을 치료하고 크기를 줄이려는 노력이 성장분획과 성장속도를 증가시킬 수 있음.
종양세포는 특정세포메커니즘에 의해 세포주기로 진입하거나 철수하게 됨. 수술이나 항암화학요법 후 재발한 종양에서 세포성장이가속화되고 성장분획이 증가하는 것이 대표적인 예임. 이런 방식은 재생되는 장기에서도 비슷하게 관찰됨. 간부분 절제술 후 세포들이 세포주기에 동원되며 절제되었던 간의 용적이 다시 재생됨. 이와 비슷하게 항암 화학요법 후 손상된 골수는 손상된 세포수 만큼 다시 세포를 만들어 냄. 그러나 암은 증식에 대한 한계를 인식하지 못함. 의미불명 단세포감마글로불린병증(nonclonal gammopathy of unknown significance)이 치명적인 종양부하에 도달하기 전에 성장이 멈추는 내재적 특징을 가지는 클론성 종양의 예일 것임. 이 질환을 가진 환자의 일부는 치명적 병변의 축적때문일 것임. 이러한 기관 유사행동(organ-like behavior)을 조절하는 기전을규명하는 것은 암조절과 치료에 대한 부가적인 실마리를 제공할 수 있음.
암수술의 원칙
수술은 암의 예방, 진단, 병기결정, 치료(국소적 혹은 전이성 암), 완화, 재활에 사용됨.
1) 예방을 위한 암수술
암은 절제할 수 있는 암전구성 병변(피부, 대장, 자궁경부의 암전구병변)이나 유전적 병변(가족성 폴립증에서 결장 절제술, 제 2형복합내분비선신생물에서 갑상선 절제술, 가족성 유방암 혹은 난소암에서 유방절제술 혹은 난소 절제술) 혹은 발달이상(하강 고환이 있는 사람에서 고환절제술)이 있어 정상인보다 암 발생위험이 높은 환자에서 수술로 예방이 가능함. 어떤 경우에는 예방적 수술이 발병후 치료를 위해 행해지는 시술보다 더 근치적임. 환자에게 큰 시술을 받는 것을 추천하기 전에 많은 요인과 관련된 위험도 평가를 세심하게 시행하여야 함. 유방암 예방을 위한 유방절제술에 대해서 많은 전문가들이 유방암 발병 위험률이 향후 5년동안 20%인 경우를 역치로 사용함. 그러나 환자의 두려움은 암 예방 수술의 지원자로 정해지는데 중요한 변수임. 상담과 교육만으로는 암으로 인해 가족을 잃은 사람들에게서 두려움을 감소시키는 것이 충분하지 못할 것임.
2) 암진단을 위한 수술
암진단의 근본적인 원칙은 가능하면 많은 조직을 안전하게 얻는 것임. 종양은 균질하지 않기 때문에 병리학자들은 검사할 조직을 많이 얻을수록 더 잘 진단할 수 있음. 충분한 조직은 종양의 성장양상, 세포의 부정형성, 침습력과 감별진단에 도움이 되는 형태적특징을 과학현미경을 통해 보여줄 뿐만 아니라 감별진단에 도움을 주고 예후나 치료반응성에 관한 정보를 제공하는 유전적 이상, 단백질 표현형태(유방암에서 호르몬 수용체 발현과 같은)를 찾아내는데 기여함. 이러한 검사를 할때는 조직을 적절하게 다루어야 함.
# 절제생검(excisional biopsy)
# 심부침생검(core-needle biopsy)
# 미세침흡인(fine-needle biopsy)
원발종양의 진단에 가장 신뢰도가 떨어지는 방법은 미세침흡인임. 이 방법은 일반적으로 종괴내 세포의 부유액만 얻음. 이러한 접근법은 최소침습적이지만 암세포가 양성이라면 전이성 질환이 명백할 경우 전신 요법을 시작할만한 근거가 되고 더 정교하고 광범위한 수술적 시술을 계획하는 기초를 제공함.
3) 암의 병기결정(staging of cancer)
환자를 치료하는데 가장 중요한 요소는 병의 범위를 결정짓는 일임. 방사선이나 다른 영상 검사는 임상적 병기를 결정하는데 유용할 수있음. 그러나 병리학적 병기는 수술적 방법을 통해 얻어진 조직생검에서 종양의 조직학적 존재를 증명함으로써 침범정도를 결정할 것을 요구함. 유방암에서 액와 림프절 표본추출이나, 고환암, 대장암이나 복부내 종양의 개복수술 시 림프절 표본추출은 치료계획에 매우 중요한 정보를 제공하고 일차치료의 범위와 방법을 결정함.
4) 암의 수술치료
수술은 암치료에서 가장 효과적인 방법임. 오늘날 암환자의 약 40%가 수술에 의해서 완치됨. 불행히도 고형종양을 가진 환자 중 많은 수 60%가 제거할수 없는 전이병소를 가지고 있음. 그러나 수술 단독으로는 질병이 완치되지 않더라도 종양의 제거는 종양의 국소적 조절, 장기기능의 보존, 이후의 치료를 더 효과적으로 만들어 주는 이점이 있음. 완치를 목표로 하는 수술은 혈행성, 림프성 파급을 막기 위해 가능하다면 종양을 접촉하지 않고 수술의 위험을 최소화하면서 정상조직의 적당한 변연을 포함한 종양의 완전한 절제(변연은 종양과 해부학적 위치에 따라 다양함)를 하도록 계획됨. 배출 림프절을 잘라내는 광범위한 수술은 예후에 관한 정보를 얻어낼 수 있지만 수술 단독으로는 일반적으로 생존을 향상시키지 못함.
복부나 골반의 원발종양에 대해 복강경을 이용한 접근이 가능해지고 있음. 림프절 확산은 전초림프절(sentinel node)을 이용하여 평가됨. 전초림프절은 종양이 만나게 되는 최초의 배출 림프절로 수술시 염색약을 주입하고 가장 먼저 파랗게 변하는 림프절로 결정함. 전초 림프절 검사는 임상적 유용성에 대해 지속적으로 평가되고 있으며, 국소부위 모든 림프절의 절제와 관련된 위험(림프 부종, 림프관 육종)없이 믿을만한 정보를 제공하는 것으로 인식됨.
수술후 보조항암화학요법과 방사선 요법의 진보로 일차수술의 범위를 줄이면서 최상의 결과는 유지될 수 있게 되었음. 유방암에서방사선 요법을 병행한 종괴절제술(lumpectomy)은 완화근치적 유방절제술(modified radical mastectomy)만큼 효과적임. 그리고 소아기 횡문근육종에서 사지보존 수술후 보존적 방사선치료와 항암화학요법을 하는 것은 절단(amputation)과 관절이단술이 포함되는 근치적 일차 수술법을 대치하고 있음.
후두암이나 방광암에서는 장기의 보존을 위해 제한된 수술을 시행함. 또한 암을 최적으로 조절하고 완치하기 위한 수술의 범위는 기술적인 진보에 의해서도 감소함. 예를들면 윤상연결봉합기(circular anastomotic stapler)는 국소적 손상없이 결장암의 변연을 2cm이하로 좁힐 수 있음. 그래서 결장창냄술(colostomy)을 해야 할 많은 환자들이 정상배변기능을 유지할 수 있음.
부피가 큰 고환암이나 3기 유방암같은 경우에는 수술은 일차적인 치료법이 아님. 처음의 진단적 생검후에 항암화학요법이나 방사선 요법은 종양의 크기를 줄이고 임상적으로 발견되지 않은 전이질병을 조절함. 그 다음에 남아있는 종괴를 제거하기 위해 수술적 방법을 시행함. 이것을 선행요법(neoadjuvant therapy)라고 함. 치료의 순서가 성공에 매우 중요하고 이전의 수술 우선의 접근과는다르기 때문에 종양외과, 방사선 종양학과, 종양내과간의 협진이 매우 중요함.
수술은 전이질병을 가진 환자 중 일부에서 완치를 위한 치료법임. 골육종의 폐전이를 가진 환자에서 폐병변의 절제는 완치를 가져올 수 있음. 간외 전이가 없고 간의 한개 엽에 국한된 5개이하의 전이가 있는 결장암 환자에서 간엽절제술은 25%에서 장기간 무병생존효과를 보임.
수술은 전신적 항암효과를 나타낼 수 있음. 호르몬에 반응하는 종양의 경우에 난소절제술과 부신절제술은 에스트로겐 생성을 조절하고 고환절제술은 안드로겐 생산을 감소시킴. 두경우 모두 전이종양의 성장에 영향을 줌. 만약 전이가 있는 경우에 원발병소를 절제한다면 종양행태의 현저한 변화는 대부분 성장의 가속화임. 이것은 아마도 혈관생성 억제 물질의 근원이 제거되고 종양에서 종괴 크기와 관련된 성장 조절에 의한 것으로 생각됨. 외과의나 암치료를 위한 병원을 선택함에 있어서 해당기관에서 시행되는 수술건수에 대한 고려도 해야 함. 여러암에 대한 연구에서 시행된 연간 시술건수와 그 결과에 대한 연관성이 보고되었음. 또한 시설과 충분한 지원체제가 있을 경우에만 어떤 특정종양의 절제가 가능할 수도 있음.
5) 암의 완화치료
수술은 지지요법의 몇가지 방편으로 사용됨. 중심정맥도관 삽입, 흉막삼출, 심낭삼출 및 복수의 조절, 재발성 폐색전증의 대정맥 중절술( caval interruption), 암에 의해 약해진 체중이 실리는 뼈의 안정화, 출혈의 조절 등에 이용됨. 위장관, 요로, 담도계의 폐쇠에서 우회로 형성술은 증상을 경감하지 않고 생존기간을 연장시킬 수 있음. 수술적 방법은 수술을 받지 않은 경우에 나타나는 참을수 없는 통증이나 가역적 신경학적 장애를 예방해줌. 수막강내 또는 간내 요법은 적절한 주입문의 수술적 확보가 선행되어야 함.수술은 유착(adhesion), 협착(stricture)같은 다른 치료에 의해 나타나는 부작용을 교정해줌.
6) 암의 재활
수술적 방법은 암환자를 완전히 건강한 상태로 회복시키는데 가치가 있음. 정형외과적 방법은 적절한 보행을 하는데 필요함. 유방재건은 환자가 성공적으로 치료 받았다고 인식하는데 매우 큰 영향을 줌.
방사선 치료의 원칙
1) 물리적 성상 및 생물학적 효과
방사선 치료는 방사선이 통과하는 길에 위치한 어떤 조직에 손상을 주는 물리적 형태의 치료임. 암세포에 대한 치료선택성은 치사량에 가까운 DNA나 다른 부분에 대한 손상에서 회복하는 능력에 있어서 암세포가 갖는 결점에 기인할 가능성이 있음. 방사선은 DNA를 끊고 세포내 수분으로부터 세포막, 단백질 및 소기관에 손상을 줄 수 있는 자유기를 만들어냄. 방사선 손상은 오직 산소에 의존하여 증가됨. 저산소증 상태의 세포는 방사선 치료에 저항성이 있음.
산소공급을 증가하는 것은 방사선에 대한 예민도를 증가시키는 기초적인 방법임. 설프하이드릴(sulfhydryl) 복합물은 유리기의 생성을 방해하며 방사선 보호제로서 기능을 할 수 있음. 대부분 방사선에 의한 세포 손상은 수산화(hydroxyl)기의 생성에 의함.
전리성 방사선(ionizing radiation) +H2O --> H2O+ +e-
방사선 량과 세포반응과의 관계를 나타내는 곡선은 1차함수 및 지수함수의 측면을 모두 가지고 있음. 직선 함수의 부분은 1회 충돌에 의해 이중나선의 DNA가 깨어지는 것에 의한 것임. 지수함수 부분은 여러충돌에 의해 나타나는 DNA손상임. X선 내지 감마선량과 생존세포의 비율의 관계를 그려보면 곡선은 치사량에 근접한 손상에 대한 세포의 복구를 나타내는 어깨부분이 있고, 이 뒤에 더 많은 선량에 의해 많은 세포가 죽는 것을 반영하는 직선구간이 있음. 특정세포가 방사선에 의한 생물학적 효과에 더 예민해지거나 저항성을 갖는 특징은 완전하게 이해되지 못하고 있음.
치료방사선은 세가지 방법으로 투여 1) 원격치료(teletherapy), 방사선이 거리를 두고 투여되며 환자의 종양을 조준하게 됨. 2) 근접치료(brachytherapy), 종양조직 근위부 내지는 내부에 직접 포장된 방사선원을 전달함. 3) 전신치료(systemic therapy), 모종의 방식으로 종양을 조준하게 만든 방사선 동위원소를 투여함. 원격치료가 가장 흔하게 사용되는 방사선 치료임.
엑스선과 감마선은 암치료에 흔히 사용되는 방사선의 형태임. 이 광선들은 흡수될때 궤도의 전자의 방출을 일으키는 전자기파이자미립자파임. 이 궤도의 전자방출은 이온화라고 일컬음. 엑스선은 선형가속기에서 생성됨. 감마선은 코판트와 라듐같은 방사선 동위원소에서 전자핵들의 부식으로부터 생성됨. 이 방사선 파동은 에너지의 소포들로서 생물학적으로 행동하며 광자라고 불림. 방사선의 미립자의 형태는 특정 상황에서 사용됨. 전자 빔은 매우 낮은 조직투과도를 가지고, 균상식육종같은 피부병변을 치료하기 위해 사용됨.
양성자빔은 널리 사용되고 있으며 특정 해부학적 위치에 있는 종양에 직접적으로 조사할 수있음. 이 전분적인 사용들을 별개로 하더라도 중성자, 양성자, 음극 중간자 들같은 방사선의 미립자의 형태는 더많은 에너지 이전과 산소에 덜 의존적이므로 조직에 더 많은 손상을 초래할 수 있으며, 지금까지 보고된 대부분의 임상연구에서 엑스선과 감마선보다 뛰어나지 않았음.
많은 매개변수들이 방사선에 의한 조직손상에 영향을 줌. 저산소 상태의 세포는 비교적 저항성이 있음. 이러한 생물학적 매개변수들에 더하여 방사선의 물리학적 매개변수 또한 중요함. 방사선의 에너지는 조직을 통과하는 능력을 결정함. 저에너지의 관용전압 광선들은 신체에 부딛치게 될때 산란되는데 그것은 마치 빛이 공기중의 입자들에 부딪혀 퍼지는 것과 같음. 그런 광선들은 주변의 정상조직들에 더 많은 손상을 입히고 종양에 전달되는 방사선은 감소하게 됨. 초고압(megavoltage) 방사선의 경우는 측면산란이 적음. 이것은 피부보호효과를 보이게 되고 방사선 에너지의 더 균일한 분포와 종양 또는 목표체적에 더 많은 에너지를 침착하게 함. 목표체적에 최고선량을 쪼일 경우 흔히 통과체적내의 조직에 합병증이 발생하게 됨. 그리고 목표체적에의 최저선량은 종양 재발의 가능성을 높이게 됨. 목표체적의 균일한 선량 분포가 목표임. 컴퓨터를 이용하여 계산하고 많은 빔을 대상병변에 집중하여 조사하는 방법이 '감마나이프' 치료의 원리이며 이와 관련하여 정상조직을 보호하면서 크기가 작은 종양에도 고용량의 빔을 조사할 수 있음.
방사선은 환자에 흡수되는 방사선의 총계를 기초로하여 양을 측정하게 됨. 그것은 기계에서 생성되는 방사선의 총계에 의거하지 않음. 라드(흡수된 방사선량)는 조직 1그램에 대하여 100erg의 에너지로서 정의됨. 라드를 위한 국제표준단위는 그레이(Gy)임. 1Gy는 100라드임. 방사선량은 신체 표면에 검파기를 놓거나 인간의 형태나 물질과 닮은 방사선을 내는 기구에 의거해서 계산함으로써 측정하게 됨. 방사선량을 결정하는 3개의 요소가 있음. 전체 흡수된 선량, 방사선을 주는 총횟수와 시간임. 빈번한 실수로 방사선 치료 횟수와 치료기간을 생략하는 것임. 이것은 주자가 20초이내에 경주를 완료했다고 말하는 것과 유사함.
얼마나 멀리 달렸는지 모르는 상태에서 결과를 해석하기는 어려움. 그 시간은 200미터 경주에서는 매우 좋은 성적이지만 100미터경주라면 아주 좋지 않은 기록임. 따라서 전형적인 방사선 치료는 예를들어 4,500cGy가 회당 180cGy 씩 5주에 걸쳐 종격동과 같은 특정 목표에 전달되었다는 식으로 기술되어야 함. 대부분의 방사선 치료의 경우 하루에 한번, 1주에 5일, 회당 150-200cGy로 시행됨. 암치료 사용되는 일부 약물 또한 방사선 민감제 역할을 할 수 있음. 예를들면 DNA에 결합하는 입체 화학(시스플라틴 등)을 바꾸는 혼합물은 방사선 효과를 증가시킴. 또 다른 DNA 합성 억제제인 수산화효소도 방사선 효과를 강화시킴
방사선치료의 환자적용
1) 원격치료(teletherapy)
방사선 치료는 단독으로 시행되기도 하지만 국소 종양의 완치 또는 산포된 종양의 원발 병변을 조절하기 위해 항암요법과 함께 사용되기도 함. 방사선 치료는 개개 환자의 해부학적 특징을 고려해 디자인된 치료영역을 가진 모의 치료에 근거해서 계획됨. 개별화된 치료계획에는 정상 조직의 방사선 노출을 제한하고 원하는 부분에만 방사선을 투여하기 위해 납 차폐물을 사용하게 됨. 흔히 방사선은 2개 또는 3개의 다른 방향에서 쪼여지게 됨. 3차원 입체조형치료계획은 통과체적에 합병증을 증가시키지 않으면서 목표체적에 더 높은 방사선량의 전달을 가능케 함.
방사선 치료는 유방암, 호지킨 병, 두경부암, 전립선암과 부인과 암을 포함하는 많은 병을 위한 복합치료의 한 부분임. 방사선 치료는 전이병변에 의한 골통증의 완화, 뇌전이의 조절, 척수 압박 및 상대정맥 증후군의 치료, 통증을 동반한 종괴의 축소, 그리고 막히기 직전 상태의 기도를 넓히는 등 다양한 질환의 여러증상을 경감시킴. 방사선 치료는 위험성이 높은 급성 백혈병과 폐암에서 뇌수막과 뇌전이를 예방할 수 있음.
2) 근접치료(brachytherapy)
근접치료의 경우 종양내부 또는 종양과 인접한 부위에 밀봉된 방사선원을 놓고 정확하게 계산된 선량을 주기 위해 정해진 시간이 경과한 이후 방사선원을 제거하게 됨. 이 방법은 흔히 뇌종양과 자궁경부암을 치료하기 위해 사용함. 근접치료를 시행함에 있어 어려운 점은 방서선 효과가 있는 범위가 아주 짧다는 것과 목표체적의 모양에 맞춰서 방사선을 줄수 없다는 것임. 뇌종양 치료시 뇌손상이나 자궁경부암 치료시 동반되는 방사선 장염, 방광염과 같은 정상조직도 방사선에 노출됨으로써 손상을 입을 수 있음.
3) 방사선 동위원소와 방사선 면역치료
핵의학자 또는 방사선 종양학자들은 치료효과를 보기위해 방사선 동위원소를 투여할 수 있음. 요오드는 주로 갑상선에서 흡수되므로 요오드-131은 갑상선 암을 치료하기 위해 사용됨. 요오드-131은 종양뿐 아니라 정상 갑상선도 파괴하는 감마선을 방사함. 스트론튬-89와 사마륨-153은 뼈, 특히 새로운 뼈가 생성되는 곳에서 주로 흡수되는 방사선 동위원소임. 두 동위원소는 뼈전이 및 이에 동반되는 통증을 조절할 수 있으며 투여 용량을 제한하는 독성은 골수 억제가 됨. 단일 클론항체 또는 다른 배위자는 접합이나 킬레이션과 같은 방법으로 방사선 정위원소에 접합될 수 있음. 그리고 표적화 부분에 의해 주로 종양에서만 방사선 동위원소가축적되는 것이 가능할 수 있음. 요오드-131 또는 이트륨-90과 결합된 CD20항체는 B세포 림프종의 치료에 유용하며 다른 방사선 동위원소와 결합된 항체도 시험중임. 갑상선에서 라벨이 된 요오드의 흡수는 라벨이 되지 않은 요오드에 의해 방해를 받음. 한계용량은 결정하는 독성은 골수억제임.
4) 광역동 치료(photodynamic therapy)
어떤 화학구조들(폴리핀, 프탈로사이아닌)은 아직 잘 밝혀지지 않은 기전에 의해 암세포에 의해 선택적으로 흡수됨. 빛(대개 레이저)이 화합물을 포함하고 있는 세포체 쪼이게 되면 유리기가 생성되고 세포가 죽게됨. 헤마토포르피린을 이용한 광역동치료는 피부암, 난소암, 폐암, 대장암, 직장암, 식도암 등에 그 사용이 증가하고 있음. 국소적으로 진행한 재발암의 증상경감은 때로 극적일 수 있고, 어떤 경우는 효과가 나기까지 수개월이 필요할 수도 있음.
방사선 치료의 독성
방사선 치료는 대개 한 부분에만 시행되지만 피로, 식욕감퇴, 구역질 및 구토 등과 같은 전신적 부작용이 방사선을 쪼인 체적 1회 선량, 방사선 투여범위, 그리고 개인의 취약성 등에 일부 기인해서 발생할 수 있음. 뼈는 가장 방사선치료에 저항을 보이는 장기중하나로 방사선 효과는 주로 아이들에서 성장판의 빠른 융합 등으로 나타날 수 있음. 반면 남자의 정소, 여성의 난소와 뼈골수는 가장 민감한 기관들임. 방사선 조사부위 내의 모든 골수는 방사선 치료에의해 제거됨.
심장, 골격근, 신경같은 세포 갱신의 필요성이 적은 기관들은 방사선 치료에 더 저항성이 있음. 방사선에 저항성이 있는 기관에서 혈관의 내피세포는 가장 방사선에 민감한 부분임. 조혈계, 장의 점막층과 같이 정상적인 항상성 유지를 위해 자기재생이 많이 되는장기는 특히 민감함. 급성 독성에는 점막염, 피부홍반, 심한 경우 궤양 및 골수 독성이 포함됨. 이러한 급성 독성은 치료를 중단하게 되면 호전됨.
만성독성들은 더 심각함. 두경부에 방사선치료를 하게 되는 경우 많은 경우에 갑상선 손상을 초래함. 백내장과 망막손상은 시력손실에 이를수도 있음. 침샘이 손상을 입어 침이 안만들어지게 되면 충치가 발생하고 치아발생도 잘 안되게 됨. 미각과 후각도 떨어짐. 종격동에 방사선 치료를 하게 되면 치명적인 심근경색의 위험이 세배나 높아짐. 다른 후기 혈관독성으로 만성 협착성 심낭염, 폐섬유화, 장협착, 척수절단, 방사선 장염 등이 있음.
심각한 후기독성으로는 방사선 조사 영역내 또는 근접부위에서 발생하는 이차성 고형암이 있음. 이러한 이차성 종양은 어떤 기관이나 조직에서도 발생할 수 있고, 방사선 조사후 20년 후에 시작해서 연간 약 1%의 발생률로 생길 수 있음. 어떤 장기는 방사선에의한 암발생에 대한 예민도가 경우에 따라 다름. 호지킨 병으로 맨틀부위 방사선치료를 받은 25세 여성은 55세까지 유방암이 생길위험도가 30%가 됨. 이 정도라면 유전적 유방암 증후군의 위험도에 비견될 수 있음. 그러나 30세 이후 치료받은 여성의 경우는 유방암의 발생 위험도가 거의 증가하지 않음. 어떤 자료도 이차 암 발생이 감소하는 치료 방사선량의 역치가 존재함을 제시하지 낳음1000cGy 정도만 받은 사람에서도 이차 종양의 발생율은 높음.
첫댓글 고맙습니다