스크랩 클로자핀 약 유지용량은 어떻게 결정하는가?

[돌처럼]

유지치료를 할 때에는 주로 졸림 및 무기력증 부작용 때문에 급성기 용량보다는 조금 낮춰서 복용하는 것이 일반적이다. 이상적으로는 클로자핀의 혈중농도를 기준으로 삼는 것이 좋으며 논란의 여지는 있지만 혈중농도가 200~350ng/ml을 유지할 수 있도록 한다. 그러나 혈중농도를 측정하기 어려운 현실에서는 서서히 감량하면서 재발의 징후를 세심히 관찰하는 수밖에 없으며 급성기 용량의 60%이하로 줄이는 것은 삼가는 게 좋다.

해설 : 급성기에 클로자핀 사용으로 만족스런 효과를 본 환자에서 유지기 약물을 어떻게 정할 것이냐는 증상의 재발이나 악화를 막는 면에서 매우 중요한 문제다. 장기간 투여할 것이니 만큼 환자의 순응도나 내약성을 고려하여 소량으로 유지해야 되겠지만 일정수준이하로 내려가면 재발의 위험이 그만큼 증가하게 된다.

노바티스 사의 약품정보에는 급성기 치료용량보다는 좀 더 낮은 1일 150~300mg정도로 추천하고 있다. 또한 1일 200mg이하의 용량인 경우 하루 한번 취침전 투약이 가능한 것으로 되어 있다. 증상이 안정기에 들어가면 환자들은 주로 졸림이나 피로감등을 이유로 약물감량을 요구하는 경우가 많다. 사회복귀에 가장 걸림돌이 되는 증상이기 때문이다. 따라서 재활이나 사회복귀, 삶의 질에 문제가 생기는 경우 증상악화 우려에도 불구하고 약물을 최소한으로 유지하게 된다.

그러나 여러 연구에서 클로자핀 유지기의 혈중 약물 농도가 350ng/ml미만이 되면 증상이 재발하거나 악화될 위험이 상승하는 것으로 보고되었다. 이는 급성기 치료권장 농도인 350~420ng/ml와 같은 수준이기 때문에 결국 유지기에 들어가도 급성기 용량을 낮추어서는 안되는 셈이다. 하지만 또 다른 연구에서는 혈중농도200ng/ml을 기준으로 재발 여부가 유의미한 차이를 보이는 것으로 보고되었는데 이때 민감도(sensitvity)는 73%, 특이도(specificity)는 80%로 나타났다. 이를 용량으로 환산하면 급성기 용량의 약 60%수준에 해당한다. 또 다른 연구에서는 클로자핀 단독 치료에서 혈중농도가 250ng/ml미만인 경우 재발의 위험이 급증하며 다른 항정신병약물울 병용해서 쓴 경우라면 클로자핀 혈중농도가 50ng/ml미만으로 떨어지면 재발 위험이 높아진다고 보고하였다.

종합하면 아마도 급성기 용량을 그대로 써야 한다는 권고는 너무 엄격한 듯이 보이며 약간 낮춰서 유지해도 무난할 것 같다. 하지만 혈중 농도 200ng/ml 혹은 급성기 용량의 60%밑으로 내려가는 것은 바람직하지 못할 것으로 판단된다.

양극성장애에서는 비교적 적은 유지 용량으로 증상의 조절이 가능하다. 다른 약물로 조절되지 않던 양극성장애 환자에서 기분 조절제와 함께 클로자핀 25mg을 사용하는 것으로 증상이 조절되었는데 클로자핀을 끊었더니 증상이 다시 악화한 사례가 보고된 바 있다. 이외의 다른 연구들에서도 양극성 장애에서는 권장 유지용량은 150~200mg을 넘지 않는다.

유지기에 용량을 감량할 때는 환자와 충분한 사전 협의를 거친 후 천천히 감량해야 한다. 이는 금단성 악화를 막기 위함이다. 환자 및 보호자에게 재발의 징후나 금단성약화의 증상 및 징후에 대해 미리 교육하고 이런 현상이 나타나면 가능한 빨리 의사에게 알리도록 한다. 간혹 용량을 그대로 유지하고 있는데 증상이 재발하거나 악화된다면 약물순응여부를 다시 평가한다. 이때 역시 약물의 혈중농도 검사가 필요하고 환자가 클로자핀 혈중농도에 영향을 줄 수 있는 다른 약물을 복용하고 있는지, 혹은 흡연습관 변화나 체중의 급격한 증가와 같이 약물농도에 영향을 줄 수 있는 다른 요인이 있는지 함께 평가되어야 한다.

(자료 : 책 : 클로자핀 임상사용의 실제 제 2판 2013.4.20.. 김용식,안용민,정성훈,신영민교수, 서을대학교 출판문화원. 105,106P에서)

추신 : 클로자핀을 복용하고 계시는 분이나 과거 복용경험이 있는분들은 적극적으로 댓글을 부탁드립니다.

[돌처럼]

이 글에서 보면 클로자핀의 혈중농도가 중요하다는 것을 알 수 있는데 본인이 병원마다 알아 보니 혈중농도를 검사하는 병원은 아무곳도 없다는 것입니다. 그러니 오래된 당사자들은 약을 적게 먹기위해 자기증세를 속이고 약을 적게 먹다가 재발하는 경우가 많은 것입니다. 적정 유지용량을 찾는데도 주먹구구식으로 약을 감량하고 있는 것입니다. 이를 보면서 정신 질환의 치료기술이 답보하는 것은 이런 이유가 있다고 생각합니다. 간이식당사자들은 50일에 한번씩 매번 혈중 농도를 측정하는 피검사를 하고 있는 것을 보면 매우 매우 큰 차이가 있는 것입니다. 과학적인 접근하지 않으니 담보하는것이 아닌가당사자환우의사모두각성합시다

[돌처럼]

클로자핀을 생산하는 제약사에 전화를 걸어 클로자핀 농도측정을 하도록 제도를 개선하든지 제약사가 우선 당사자가 원하면 해주든지 하라고 건의(지정병원 운영)를 하였습니다. 클로자핀 후발주자인 국내 동화약품 제안 게시판에도 올렷습니다