[통합간편]부정맥 진단비 특별약관

[스칼렛]

1-26. [통합간편]부정맥 진단비 특별약관

상품명:무배당 삼성화재 간편보험 311·5 새로고침 자동갱신형 1종(납입면제·해약환급금 미지급형) 2310.1 2023년 11월 1일부터 적용

삼성화재약관자료

ZPB378010_0_20231101_file1.pdf (samsungfire.com)

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에「부정맥」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 [통합간편]부정맥 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 「부정맥」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제6조(특별약관의 소멸) 제 2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (부정맥의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「부정맥」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별표-질병관 련18] 부정맥 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

보영소 | 부정맥 분류표[별표-질병관련18] - Daum 카페

②「부정맥」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하 여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 심전도검사, 심도자검사, 심 장 초음파, 경동맥 초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 대동맥조영술, 혈액검사(혈액중 심장 효소검사 등), 핵의학 검사, 혈관 도플러 검사, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영 상법(MRI), 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT) 등을 기초 로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

1. 보험기간 중 「부정맥」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서 화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 「부정맥」으로 확정되거나 추정되는 경우

③ 제2항에도 불구하고 「부정맥」의 진단확정은 [별표-질병관련18] 부정맥 분류표에서 에서 정한 질병에 따라 진단확정을 위한 기초검사가 다를 수 있습니다.

④ 제2항 제1호에도 불구하고 「부정맥」으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 [별표-질병관련18] 부정맥 분류표에서 정한 질병 과 연관이 없는 경우 회사는 진단확정에 필요한 증거자료를 요구할 수 있습니다.

제4조 (보험료 납입면제)

① 회사는 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보장보험료 납입이 면제 된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

③ 제1항에도 불구하고 갱신전 계약이 보험료 납입면제 사유로 보험료 납입면제가 된 경 우 갱신시에는 보험료 납입면제를 적용받지 않으며 갱신계약의 납입면제가 적용되지 않은 보험료를 납입하여야 합니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조 제비) 및 CT, MRI, 경흉부 초음파 검사결과지 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 [통합간편]부정맥 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없 습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.

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