신의료기술 인정 전 임의비급여 맘모톰 시술에 대한 보험사의 의사 상대 보험금 반환청구 가능 여부

[김영미]

서울중앙지방법원 2021. 1. 14. 선고 2019가단5292838 판결

 [손해배상(기)] 

사 건 2019가단5292838 손해배상(기) 

원고 A 주식회사 
       소송대리인 변호사 황보윤, 김혜실 
피고 B 
       소송대리인 변호사 송인욱, 윤혜인, 이원준 
       소송대리인 법무법인 세움 
       담당변호사 김진기 

변론종결 2020. 11. 26.
판결선고 2021. 1. 14.

주 문
1. 이 사건 소 중 주위적 청구 부분을 각하한다.
2. 원고의 예비적 청구를 기각한다.
3. 소송비용은 원고가 부담한다.

청구취지
주위적 및 예비적으로, 피고는 원고에게 101,811,978원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이 유
1. 기초 사실
가. 원고는 손해보험 등 각종 보험업을 영위하는 회사이고, 피고는 서울 동대문구 C에 있는 'D의원'을 운영하는 의사이다.

나. 별지 목록 '피보험자명'란 기재 피보험자들(이하 '이 사건 피보험자들'이라고 한다)은 원고와 실손 의료비를 보장하는 각 보험계약(이하 '이 사건 각 보험계약'이라고 한다)을 체결하였다. 이 사건 각 보험계약의 약관에는, '국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금'과 '비급여'를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액) 중 일정 비율에 해당하는 금액을 보장한다는 내용이 포함되어 있다.

다. 이 사건 피보험자들은 피고로부터 맘모톰(Mammotome, 진공장치와 회전칼이 부착된 바늘을 이용하여 유방의 일부분을 절제하여 조직을 채취하는 시술법이자 해당 치료 기기를 뜻한다) 장비를 이용한 유방 양성종양 절제술(이하 '이 사건 시술'이라고 한다)을 받고, 피고에게 이 사건 시술에 대한 진료비로 별지 목록 '맘모톰 절제술 진료비'란 기재 각 금액을 지급하였다.

라. 이 사건 피보험자들은 위 진료비에 관하여 원고에게 이 사건 각 보험계약에 따른 보험금을 청구하였고, 원고는 이 사건 피보험자들에게 보험금으로 별지 목록 '맘모톰 절제술 보험금'란 기재 각 금액을 지급하였다.

마. E기관은 2019. 8. 7. 유방 양성병변의 치료를 목적으로 하는 이 사건 시술을 '신의료기술'로 평가하였고, 보건복지부장관은 2019. 10. 24. 그 신의료기술의 안전성 · 유효성 평가 결과를 고시하였는데, 피고가 이 사건 피보험자들을 상대로 이 사건 시술을 하고 진료비를 받은 것은 위와 같이 이 사건 시술이 신의료기술로 평가 · 고시되기 전이다.
【인정 근거】다툼 없는 사실, 갑 2호증, 갑 3호증의 1~28, 을 9호증, 을 13호증의 2, 을 15호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 소 중 주위적 청구 부분의 적법 여부에 관한 판단
가. 원고의 주장
1) 이 사건 시술은 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 급여 대상이나 법정 비급여 대상에 해당하지 않는 '임의 비급여' 대상에 해당하고, 국민건강보험법 제41조 등에 따르면 임의 비급여 대상인 진료행위를 하고 진료비를 지급받는 것은 강행법규인 국민건강보험법 관련 법령에 위배되어 위법 · 무효이므로(이 사건 피보험자들에 한 시술은 이 사건 시술이 신의료기술로 인정되기 전에 이루어졌고, 임의 비급여 진료행위의 예외적 허용요건을 갖춘 것도 아니다), 피고는 이 사건 피보험자들에게 이 사건 시술로 받은 진료비 상당액을 부당이득으로 반환할 의무가 있다(피대위채권).

2) 이 사건 시술과 같은 임의 비급여 대상인 진료행위로 인한 진료비는 이 사건 각 보험계약의 보험금 지급 대상이 아니므로, 원고는 이 사건 피보험자들에 대하여 이미 지급한 보험금 상당의 부당이득반환청구권을 가진다(피보전채권).

3) 위 피보전채권과 피대위채권은 밀접하게 관련되어 있고 원고가 이 사건 피보험자들의 피고에 대한 권리를 대위하여 행사하는 것이 원고의 피보험자들에 대한 부당이득반환청구권의 현실적 이행을 유효 · 적절하게 확보하기 위해 필요하다(보전의 필요성). 4) 따라서 원고는 이 사건 피보험자들에 대한 보험금 상당의 부당이득반환청구권을 피보전채권으로 하여 이 사건 피보험자들의 피고에 대한 진료비 상당의 부당이득반환청구권을 대위하여 행사하므로, 피고는 원고에게 '맘모톰 절제술 보험금'란 기재 합계 101,811,978원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 보전의 필요성 유무에 관한 판단
1) 관련 법리
채권자가 채무자를 대위할 때 대위에 의하여 보전될 채권자의 채무자에 대한 권리가 금전채권인 경우에는 그 보전의 필요성 즉, 채무자가 무자력인 때에만 채권자가 채무자를 대위하여 채무자의 제3채무자에 대한 권리를 행사할 수 있는 것이 원칙이다(대법원 2009. 2. 26. 선고 2008다76556 판결 등 참조).

보영소 | 채권자대위(대법원 2009. 2. 26. 선고 2008다76556 판결) - Daum 카페

다만 채권자가 보전하려는 권리와 대위하여 행사하려는 채무자의 권리가 밀접하게 관련되어 있고 채권자가 채무자의 권리를 대위하여 행사하지 않으면 자기 채권의 완전한 만족을 얻을 수 없게 될 위험이 있어 채무자의 권리를 대위하여 행사하는 것이 자기 채권의 현실적 이행을 유효 · 적절하게 확보하기 위하여 필요한 경우에는 채권자대위권의 행사가 채무자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 된다는 등의 특별한 사정이 없는 한 채권자는 채무자의 권리를 대위하여 행사할 수 있다(대법원 2014. 12. 11. 선고 2013다71784 판결 등 참조).

보영소 | 채권자대위권의 행사요건인 ‘채권보전의 필요성’을 인정하기 위한 판단 기준 - Daum 카페

2) 판단
가) 원고가 주장하는 피보전채권은 이 사건 피보험자들에 대한 보험금 상당의 부당이득반환청구권으로서 금전채권에 해당하는데, 이 사건 피보험자들의 무자력에 관한 주장 · 증명이 없다.

나) 나아가 위 기초 사실과 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 설령 원고의 주장과 같이 원고가 이 사건 피보험자들에 대하여 부당이득반환청구권을 가지고 이 사건 피보험자들이 피고에 대하여 부당이득반환청구권을 가지며 그 두 권리가 밀접하게 관련되어 있다고 가정하더라도, 원고가 이 사건 피보험자들의 권리를 대위하여 행사하는 것이 자기 채권의 현실적 이행을 유효 · 적절하게 확보하기 위하여 필요한 경우에 해당한다고 단정하기 어렵고, 오히려 채권자대위권의 행사를 허용하는 경우 이 사건 피보험자들의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 된다고 볼 수 있다.
○ 채권자대위권은 사적자치와 자기책임원칙에서 유래하는 권리행사의 자유, 즉 채권자가 자신의 권리를 자신의 의사에 기하여 행사할 수 있어야 한다는 원리를 제한하여 타인의 권리를 그의 의사와 무관하게 대신 행사할 수 있는 권리를 인정한 것으로서, 이러한 권리행사에 대한 간섭이 허용되기 위해서는 이를 정당화할 수 있는 필요성이 있어야 하고, 단순히 채권자의 채권 회수 편의만을 위하여 이를 인정할 수는 없다. ○ 원고가 이 사건 피보험자들에게 지급한 보험금은 적게는 311,978원에서 많게는 10,500,000원에 이르는바, 원고가 이 사건 피보험자들을 상대로 개별적으로 소를 제기하여 보험금을 반환받는 것이 현실적으로 어렵다고 보이지 않는다. 원고의 주장과 같이, 원고가 보험금 반환 의사나 능력이 다른 다수의 피보험자들을 상대로 개별적으로 민사소송을 제기하는 데에 어려움이 있고, 피보험자들이 피고로부터 진료비를 환급받지 않는 한 원고에게 보험금 상당액을 지급할 가능성이 높지 않아 승소하더라도 다시 강제집행을 하여야 하고, 그 절차 진행 과정에서 어떠한 변수가 생길지 예측하기 어렵다는 등의 사정만으로는 원고가 이 사건 피보험자들을 상대로 개별적으로 보험금 반환을 구하는 것이 사실상 불가능하다거나 이 사건 대위소송만이 원고의 이 사건 피보험자들에 대한 권리의 현실적 이행을 유효 · 적절하게 확보할 수 있는 유일한 수단이라고 할 수는 없다.
○ 어떠한 사고 또는 질병이 이 사건 각 보험계약에서 정하는 보험사고에 해당하는지 여부를 판단하는 권한과 그 보험금 지급에 따른 책임은 원칙적으로 이 사건 각 보험계약의 당사자인 원고에게 있다. 이러한 상황에서 일반 채권자들에게는 통상적으로 엄격하게 적용하는 채권자대위소송의 제기요건을 예외적으로 배제하는 방법을 통하여서라도 원고의 권리 행사가 용이하도록 이 사건 대위소송을 허용하여야 한다는 원고의 주장은 자기 책임 아래 이루어진 보험금 지급에 따른 위험을 제3자에게 전가하는 것이어서 받아들이기 어렵다.
○ 이 사건 피보험자들이 이 사건 시술을 받음에 있어 그 시술이 원고 주장대로 임의 비급여 대상이라고 하더라도 이를 알고도 수인하였을 가능성이 없지 않으므로, 소송상 주장 · 증명에 따라서는 이 사건 피보험자들이 피고에 대하여 부당이득반환청구권을 가지지 않거나 혹은 부당이득반환청구권을 행사할 의사를 가지지 않을 가능성도 있다. 결국 이 사건 피보험자들이 피고에 대하여 부당이득반환청구를 할 것인지 여부가 불분명한 상태에서, 원고가 채권자대위권을 행사하는 것은 이 사건 피보험자들의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 될 수 있다.

다) 결국 이 사건 소 중 주위적 청구 부분은 채권자대위소송의 소송요건인 보전의 필요성이 없어 부적법하다.

3. 예비적 청구에 대한 판단
가. 원고의 주장 요지
피고는 강행법규인 국민건강보험 관련 법령을 위반하여 임의 비급여 대상인 이 사건 시술을 하고 그에 대한 비용을 이 사건 피보험자들로부터 지급받았고, 이로 인해 이 사건 피보험자들이 임의 비급여 진료비를 실손 의료비 보험으로 처리하여 원고로 하여금 지급하지 않아도 될 보험금을 지급하도록 하였으므로, 피고는 이러한 불법행위로 인하여 원고가 지출한 보험금 합계 101,811,978원 상당의 손해를 배상할 의무가 있다.

나. 판단
설령 피고가 이 사건 피보험자들에 대하여 이 사건 시술을 하고 진료비를 비급여로 처리하여 받은 것이 위법하다고 가정하더라도, 이 사건 피보험자들과 진료계약을 체결하였을 뿐인 피고가 이 사건 피보험자들과 보험계약을 체결한 원고에 대하여 어떠한 의무를 부담한다거나 그 의무를 위반하였다고 볼 수 없으며, 국민건강보험 관련 법령에서 요양기관으로 하여금 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 환자에게 진료비를 청구할 수 없도록 정한 것이 그 환자와 보험계약을 체결한 원고와 같은 보험자를 보호하기 위한 규정이라고 보기도 어려우므로, 피고의 위 행위와 원고 주장의 손해 사이에 상당인과관계가 있다고 할 수 없다(대법원 2016. 12. 15. 선고 2016다237264 판결 참조). 따라서 원고의 예비적 청구는 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다.

4. 결론
이 사건 소 중 주위적 청구 부분은 부적법하여 각하하고, 원고의 예비적 청구는 이유 없어 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

 
판사 김순한 

별지 생략

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3A/758

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3A/759

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DLyN/899

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CvKO/106