추간판장애(디스크질환) 신경차단술치료비(급여,연간1회한)보장 특별약관(보험금의 지급사유)

[김영미]

무배당 메리츠 운전자 상해 종합보험2608

2026-10-01

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10. 추간판장애(디스크질환) 신경차단술치료비(급여,연간1회한)보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별 약관의 보험기간 중【별표41(추간판장애 분류표)】 에서 정한「추간판장애(디스크질환)」로 진단확정되 고 그「추간판장애(디스크질환)」의 치료를 직접적 인 목적으로「추간판장애(디스크질환) 신경차단술 (급여)」을 받은 경우 보험수익자에게 연간 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 추간판장애 (디스크질환) 신경차단술치료비로 지급합니다.

2. 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말 합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른「추간판 장애(디스크질환) 신경차단술치료비(급여)」을 받 은 경우에도 부위 및 횟수와 관계없이 1회의 추간 판장애(디스크질환) 신경차단술치료비만 지급합니다.

2. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유) 의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보 험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자 의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3 조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(추간판장애(디스크질환) 신경차단술(급여) 정의 및 장소)

1. 제1조(보험금의 지급사유)에서「추간판장애(디 스크질환) 신경차단술(급여)」라 함은 의사, 치과 의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」 라 합니다.)가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 분류번호 및 코드 중【별표43(추간판장애(디스크질환) 신경차단술(급 여) 분류표)】에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합니다.

2. 제1항의「추간판장애(디스크질환) 신경차단술 (급여)」은「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 (이하 ‘요양급여’라 합니다) 또는「의료급여법」 에서 정한 의료급여(이하 ‘의료급여’라 합니다) 의 절차를 거쳐 처치 및 수술료 항목에서 급여항목 이 발생한 경우로서「의료법」 제3조(의료기관) 제 2항에서 규정한 국내의 병원, 의원에서 행한 것에 한합니다.

3. 계약 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대 가치점수」개정에 따라 분류번호 및 코드가 변경된 경우에는 의료행위 당시의 개정된 기준을 적용합니 다.

4. 제3항에도 불구하고 제1항에서 보장하는 의료행 위 당시「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급 여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단 된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 변경되더라도 보 장하는 의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않습 니다.

제4조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강 보험심사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기 재), 진료비계산서, 진료기록부 등) [단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서 수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류 번호를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포함), 진단 및 치료를 위 한 필요소견을 확인할 수 있는 서류를 제출해 야 합니다.]

【수가코드】

수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록 표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에 서 정한 처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료 료 등을 포함한 코드를 말합니다.

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우 에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단 을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료 기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어 야 합니다.

제5조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특 별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미 경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1 절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일 반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용 형)으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제 27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입면 제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

[김영미]

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