계속받는 항암방사선약물치료비(급여) (연간1회한)보장 특별약관[급여 항암방사선∙약물치료의 정의]

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무배당 알파Plus보장보험2210

2022-10-01

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90. 계속받는 항암방사선약물치료비(급여) (연간1회한)보장 특별약관




제1조(보험금의 지급사유)
1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중 암보장개시일 이후에「암(유사암제외)」으로 진단 확정되거나 보험기간 중에「기타피부암」또는「갑상선암」 으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 제4조(급여 항암방사선∙약물치료의 정의)에서 정한 급여 항암방사선 치료 또는 급여 항암약물치료를 받은 경우에는 보험수익자 에게 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 급여 항암방사선약 물치료비로 지급합니다.

2. 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.


3. 이 특별약관에서 암보장개시일이라 함은 계약일을 기준 으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우에는 계약일 부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 하며, 15 세 미만인 경우에는 계약일로 합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지 급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함 께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용 은 회사가 전액 부담합니다.
















제3조(암(유사암제외), 기타피부암, 갑상선암의 정의 및 진단 확정)
1. 이 특별약관에서「암(유사암제외)」이라 함은 제8차 한국 표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병 (【별표4(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44(기타 피부 의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질 병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상 태, Premalignant condition or condition with malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니다.


2. 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 제8차 한국표 준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물) 로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분류표)】참조)을 말합니다.


3. 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 제8차 한국표준 질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물)로 분 류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분류표)】참조)을 말합 니다.


4. 「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 진 단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검 사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액 (hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 또한, 회사가「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는 「갑상선암」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있 습니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선 암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.


5. 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분 류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(불명 확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차 성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생 한 부위)를 기준으로 분류합니다.

제4조(급여 항암방사선∙약물치료의 정의)
1. 이 특별약관에 있어「급여 항암방사선치료」라 함은 국 민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐「항암방사선치료」항목에서 급여 (전액본인부담 제외)항목이 발생한 경우로서【별표60(급여 항암방사선치료 분류표)】에서 정한「항암방사선치료 대상 진료행위코드」를 말합니다.


보영소 | 급여 항암방사선치료 분류표【별표60】[계속받는 항암방사선약물치료비(급여) (연간1회한)보장 특별약관] - Daum 카페






2. 제1항에도 불구하고, 보건복지부에서 고시하는「건강보 험 행위 급여ž비급여 목록 및 급여 상대가치점수」의 개정에 따라「항암방사선치료 대상 진료행위코드」가 폐지 또는 변 경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사 는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한「항암방사선 치료 대상 진료행위코드」를 따릅니다.


3. 제1항 및 제2항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 급여 항암방사선치료 분류표에서 정한 진료행위 외에「항암 방사선치료 대상 진료행위코드」에 해당하는 진료행위가 있 는 경우에는 그 진료행위도 포함하는 것으로 합니다.




4. 제1항의「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문 의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 「암(유사암제외)」,「기타피부암」또는「갑상선암」을 치료 하는 것을 말합니다.


5. 이 특별약관에 있어「급여 항암약물」이라 함은【별표 61(급여 항암약물 분류표)】에서 정한 약제를 말합니다.


보영소 | 급여 항암약물 분류표【별표61】[계속받는 항암방사선약물치료비(급여) (연간1회한)보장 특별약관] - Daum 카페




6. 제5항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로「급여 항 암약물」이 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판 정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법 령에서 정한「급여 항암약물」을 따릅니다.


7. 제5항 및 제6항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 【별표61(급여 항암약물 분류표)】에 해당하는 약제 외에 「급여 항암약물」에 해당하는 약제가 있는 경우에는 그 약 제도 포함하는 것으로 합니다. 단, 보건복지부 고시「요양급 여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」에서 정한 요양급여의 세부인정기준 및 방법을 벗어난 경우 또는 영수 증 및 이에 대한 세부내역서를 통해 그 비용의 전액을 환자 가 부담한 것으로 확인되는 경우는 해당하지 않습니다.


8. 이 특별약관에 있어「급여 항암약물치료」라 함은 「급여 항암약물」을 투여하는 것을 말합니다.


9. 이 특별약관에 있어「항암약물치료」라 함은 내과 전문 의 자격증을 가진 자가 피보험자의「암(유사암제외)」,「기 타피부암」또는「갑상선암」의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해「항암약물」을 투 여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암세포 가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀리나제 등) 치료는 제외합니다.








제5조(특별약관의 무효)
1. 회사는 보통약관 제22조(계약의 무효)에서 정한 사항 이 외에도 피보험자가 보험계약일부터 암보장개시일의 전일 이 전에「암(유사암제외)」으로 진단확정되는 경우에는 특별약 관을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보 험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이 율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.


2. 보험료 납입이 면제된 경우 제1항의「이미 납입한 보험 료」는 계약자가 실제로 납입한 보험료로 합니다.


















제6조(보험금의 청구)
1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.
① 청구서(회사양식)
② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강보험심사평가원 진료행위코드」필수기재) 등)
③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정 부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인 감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류


2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에 서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
















제7조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금 을 지급합니다.












제8조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
부활(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 보통약관 제 30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회 복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 암보장개시일을 적용합니다.














제9조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입 면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.