특정이물제거치료비Ⅰ(급여,연간1회한)보장 특별약관(보험금의 지급사유)

[김영미]

무배당 메리츠 운전자 상해 종합보험2608

2026-10-01

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특정이물제거치료비Ⅰ(급여,연간1회한)보장 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

1.  회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별 약관의 보험기간 중【별표29(이물사고 분류표)】에 서 정한 상병으로 진단확정되고 그 상병의 직접적인 치료를 목적으로「이물제거치료Ⅰ(급여)」를 받은 경우에는 연간1회에 한하여 이 특별약관의 보험 가입금액을 이물제거치료비Ⅰ로 지급합니다.

2. 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말 합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부 규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험 수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조 (의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(이물제거치료Ⅰ(급여)의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에서「이물제거치료Ⅰ(급여)」라 함 은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자 (이하「의사」라 합니다)가 피보험자의 상해로 인 한 치료를 직접적인 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에【별표30 (이물제거치료Ⅰ(급여) 분류표)】에 해당하는 의료 행위를 하는 것을 말합니다.

2. 제1항의「이물제거치료Ⅰ(급여)」는 「국민건강 보험법」에서 정한 요양급여(이하 ‘요양급여’라 합니다) 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 (이하 ‘의료급여’라 합니다)의 절차를 거쳐 처치 및 수술료 항목에서 급여항목이 발생한 경우로서 「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 규정한 국내의 병원, 의원에서 행한 것에 한합니다.

3. 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고 시하는「건강보험 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정에 따라 분류번호 및 코드가 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.

4. 제3항에도 불구하고 제1항에서 보장하는 의료행 위 당시 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급 여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단 된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 변경되더라도 보 장하는 의료행위 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제4조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(「건강 보험심사평가원 진료수가코드(EDI)」필수기 재), 진료비계산서, 진료기록부 등) [단, 진료비세부내역서, 진단서, 의사소견서 등에서 수가코드(EDI코드 포함) 및 질병분류 번호를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시 수가코드(EDI코드 포함), 진단 및 치료를 위 한 필요소견을 확인할 수 있는 서류를 제출해 야 합니다.]

【수가코드】

수가코드는「건강보험 행위 급여·비급여 목록 표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)」에 서 정한 처치 및 수술료, 검사료, 방사선 치료 료 등을 포함한 코드를 말합니다.

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우 에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단 을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료 기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어 야 합니다.

제5조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특 별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는 그 때까지「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망 당시 계약자적립액 및 미 경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 제1 절 일반조항을 따릅니다. 다만, 보통약관 제1절 일 반조항 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용 형)으로 가입한 경우 보통약관 제1절 일반조항 제 27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입면 제에 관한 세부규정)도 제외합니다.