표적항암약물허가치료(치료당)(갱신형)보장 특별약관(표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의)

[너구리]

무배당퍼펙트플러스종합보험(세만기형)(Hi2208) 1종(일반형), 2종(납입면제형)

2022.09.01

O현대해상 장기보험약관자료 bf5182ea87e8e8d0cf5588a1218025e2.pdf (hi.co.kr)

2-60 표적항암약물허가치료(치료당)(갱신형)보장 특별약관




제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항 및 제2항에서 정한 보장개시일 이후 ‘암’으로 진단확정되고, 그 ‘암’의 치료 를 직접적인 목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 ‘표적항암약물허가치료(주사제)’를 받은 경우에는 아래의 금액을 각각 입원 또는 통원당 1회에 한하여 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보 험기간’이라 합니다)

② 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항 및 제2항에서 정한 보장개시일 이후 ‘암’으로 진단확정되고, 그 ‘암’의 치료 를 직접적인 목적으로 ‘표적항암약물허가치료(주사제 외)’를 받은 경우에는 아래의 금 액을 각각 연간1회에 한하여 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.

③ 제2항에서 연간이라 함은 계약일로부터 그날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해 당일 전일까지의 기간을 말합니다.

제2조 (암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)
① 이 특약에서 ‘암’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표11] ‘악성신 생물(암) 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태)(premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.


② 이 특약에서 ‘기타피부암’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 기타 피부 의 악성신생물(암)(분류번호 C44)에 해당하는 질병을 말합니다.


③ 이 특약에서 ‘갑상선암’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 갑상선의 악 성신생물(암)(분류번호 C73)에 해당하는 질병을 말합니다.


④ ‘암’의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내 려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 진단방법이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 ‘암’으로 진단 또는 치료 를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.


⑤ 제4항의 진단확정은 병리학적 검사결과와 임상소견이 상이할 경우 병리학적검사 결과를 우선 적용하며, 병리검사 결과보고일을 진단 기준일로 합니다.

제3조 (입원 등의 정의와 장소)
① 이 특약에서 ‘입원’이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면 허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 ‘암’의 직접적인 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 병원(요양병원 제외) 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

② 이 특약에서 ‘통원’이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 ‘암’의 직접적인 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입원하지 않고 내원하여 의사의 관리 하 에 치료에 전념하는 것을 말합니다.








제4조 (항암약물치료 등의 정의)
① 이 특약에서 ‘항암약물치료’라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 화학요법 또는 면역요법(의학계에서 항암약물과 동일한 치료 효과가 있다고 인정하는 면역요법에 한함)에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 대체약물치료는 제외합니다.


② 이 특약에서 ‘주사제’라 함은 소화관 대신 피부, 점막 등 외부경계조직을 통해서 혈 관, 근육, 장기, 조직, 병변 등에 직접적으로 투여하는 약제를 말합니다.










제5조 (표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의)
① 이 특약에서 ‘표적항암제’란 식품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한 규 정」에 의하여 의약품 분류번호 ‘421(항악성종양제)’(예규 개정에 따라 분류번호가 변 경되는 경우 ‘항악성종양제’에 준하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해함으로써 암세포의 성장과 확 산을 억제하는 치료제를 말합니다. 다만, 호르몬 관련 치료제는 ‘표적항암제’의 범위 에서 제외됩니다.

② 이 특별약관에서 ‘표적항암약물허가치료’라 함은 제4조(항암약물치료 등의 정의)에서 정한 ‘항암약물치료’ 중 의료법 제3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의 전문의 자격 을 가진 자가 피보험자의 ‘암’의 치료를 직접적인 목적으로 제1항에서 정한 ‘표적항 암제’를 안전성과 유효성 인정 범위 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.


③ 제2항의 ‘안정성과 유효성 인정 범위’라 함은 다음 각호에 해당하는 경우를 말하며, 투약 처방 시점의 기준을 적용합니다.
1. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」범위 내로 사용된 경우
2. 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」범위 외 사용이지만, ‘암질환심의위원회 를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우

④ 식품의약품안전처 예규「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에서 표적항암제의 분류번호 를 특정하여 발령하는 경우, 제1항에서 정한 ‘표적항암제’이외에 추가로 해당하는 의 약품 또한 포함하는 것으로 합니다.












제6조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보통약관 제30조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 내지 제3항의 규정에도 불구 하고 이 특약에서 ‘암’(‘기타피부암’, ‘갑상선암’ 제외)에 대한 보장개시일은 계 약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 다만, ‘기타피부암’ 및 ‘갑상선암’에 대한 보장개시일은 계약일로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 제13조(특약의 자동갱신) 제1항에서 정한 갱신계약의 경우에는 ‘암’(‘기타피부암’, ‘갑상선암’ 제외)에 대한 보장개시일을 갱신일로 합니다. 다만, 보통약관 제34조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 부활(효력회복)일을 계약일로 하며, ‘암’ (‘기타피부암’, ‘갑상선암’ 제외)에 대하여 제1항의 보장개시일을 다시 적용합니다.


③ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 입원은 피보험자가 퇴원없이 계속입원한 경우 입원일 수 및 표적항암약물허가치료(주사제) 치료횟수와 관계없이 1회로 봅니다.


④ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 보험금은 암의 치료를 위한 입원 또는 통원이라 하더 라도 제4조(항암약물치료 등의 정의) 및 제5조(표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의)의 표적항암약물허가치료(주사제)에 해당하지 않거나 항암치료를 위하여 보조적인 약물을 투여한 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.


⑤ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 제 1조(보험금의 지급사유) 제1항에 따른 보험금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.


⑥ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 및 제2항의 표적항암약물허가치료보험금은 표적항암제를 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관) 이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)으 로 사용된 경우에는 보장합니다.

⑦ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 및 제2항의 ‘표적항암약물허가치료를 받은 경우’라 함 은 표적항암제를 처방받고 약물이 투여되었을때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합 니다. 다만, 제5조(표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의) 제3항에서 정한 안전성 과 유효성 인정 범위가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 안전성과 유효성 인정 범위 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.

⑧ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 및 제2항의 보험금 지급사유에 대 해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따 를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.












제7조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항을 따릅니다.












제8조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처 방조제비) 등)


3. 표적항암약물허가치료 증명서
가. 표적항암약물허가치료 진단서 또는 표적항암약물허가치료 확인서(회사양식)(이하 의 내용이 포함되어야 합니다.)
(1) 진단명
(2) 투약한 약제의 제품명
(3) 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 내 사용 여부
(4) 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용의 경우, 「암질환심의위 원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법」사용 여부
나. 입원처방조제의 경우 진료비세부산정내역서, 외래처방조제의 경우 의사처방전 및 약제비 계산서


4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
5. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류


② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.










제9조 (특약의 무효)
보통약관 제26조(계약의 무효)에 정한 사항 이외에도 피보험자가 이 특약의 계약일부터 ‘암’(‘기타피부암’, ‘갑상선암’ 제외)에 대한 보장개시일 전일 이전에 ‘암’(‘기타 피부암’, ‘갑상선암’ 제외)으로 진단확정된 경우에는 이 특약은 무효로 하며 이미 납입 한 이 특약의 보험료(계약자가 실제 납입한 보험료)를 계약자에게 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았 거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 각각의 보험료를 해당 납입일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.










제10조 (특약의 소멸)
피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.












제11조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)
① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당시 책임준비금을 계약자에게 지급합니 다.
② 제1항 및 제10조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발 생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.














제12조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
① 보통약관 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 특약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금 이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 특약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다.


② 회사가 제1항에 의한 해지계약의 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회 복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료와 평균공시이율 + 1%로 계산한 연체된 보험료의 이자를 더하여 납입하여야 합니다.


③ 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 보통약관 제18조(계약전 알릴 의 무), 보통약관 제20조(알릴 의무 위반의 효과), 보통약관 제21조(사기에 의한 계약), 보 통약관 제22조(계약의 성립) 및 보통약관 제30조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하며,‘암’(‘기타피부암’, ‘갑상선암’ 제외) 에 대하여 제6조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항의 보장개시일을 다시 적용합니다.


④ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최 초계약 청약시 보통약관 제18조(계약전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 보통약관 제20조 (알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.












제13조 (특약의 자동갱신)
① 회사는 이 특약의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 계약자가 납입하여야 하는 갱신 될 계 약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료 및 계약의 연장여부를 묻는 통지를 계약자 에게 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내하여 드립니다.


② 제1항의 통지를 받은 날부터 이 특약의 보험기간 종료일의 전일까지 별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특약을 자동으로 갱신하여 드립니다.


③ 갱신계약의 보험료는 갱신일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변동 등의 사유로 인 하여 인상될 수 있습니다.


④ 갱신계약의 보험기간은 갱신전 계약의 보험기간으로 하며, 최종 갱신계약의 보험기간 종 료나이(이하 ‘갱신종료나이’라 합니다)는 이 계약의 사업방법서에서 정하는 나이로 합 니다. 다만, 갱신시점에서 갱신종료나이까지의 잔여보험기간이 갱신전 계약의 보험기간 보다 짧은 경우에는 갱신계약 보험기간 중 잔여보험기간 이내의 최장보험기간으로 갱신합니 다.


【 예시안내 】
< 48세의 피보험자가 3년만기로 80세까지 갱신하는 경우 >
갱신시점의 나이 : 51세, 54세 ~ 72세, 75세, 78세 ⇒ 78세 갱신시점에서는 80세 갱신종료시까지의 잔여보험기간이 3년보다 짧아 3 년만기로 갱신하지 않고 2년만기로 갱신합니다.


⑤ 갱신계약의 약관은 최초 계약시의 약관을 계속하여 적용합니다. 다만, 법령의 제ㆍ개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 변경에 따라 약관이 변경된 경우 갱신일 현재의 변경된 약관을 적용합니다.


⑥ 갱신계약의 보험증권은 별도로 발행하지 않습니다.


⑦ 보통약관 제3조의2(보험료의 납입면제)에도 불구하고 새롭게 갱신되는 계약에서는 갱신 전 보험사고로 인한 보험료 납입면제를 적용하지 않으며, 해당 보험료를 계속 납입하여 야 합니다.














제14조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제)
① 계약자가 갱신전 계약의 보험료를 정상적으로 납입하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱 신일까지 납입하지 않은 때에는 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상 의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하며 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되 지 않은 경우에는 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 이 특약을 해제합니다.


② 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다.


③ 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자는 즉시 갱신계약의 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 않으면 회사는 지급할 보험금에서 이를 공제할 수 있습니 다.












제15조 (준용규정)
이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제10조(중도인출금) 및 제12조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.