상병명 “하반신마비, 둔부욕창, 신경인성방광”으로 1차 치료종결 후, 재요양승인을 받고 재차 요양 후 2차 치료종결하였으나

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47.  상병명 “하반신마비, 둔부욕창, 신경인성방광”으로 1차 치료종결 후, 재요양승인을 받고 재차 요양 후 2차 치료종결하였으나 둔부 욕창의 치료가 필요하다는 이유로 다시 재요양 신청한 사안에서 경미한 상태로 재요양이 필요하지 않다는 취지로 재요양 불승인 처분한 경우

사건명 : 재요양 불승인처분 취소청구

주 문 : 결정기관이 2006. 6. 22. 청구인에 대하여 행한 재요양 불승인 처분은 이를 “취소” 한다.

이  유

Ⅰ. 처분내용 및 청구내용

  1. 처분내용

     청구인은 1983. 10. 4. 업무상 재해를 당하여 “상병명: 하반신마비, 둔부욕창, 신경인성방광”의 상병으로 1차 치료종결 후, 1987년 재요양승인을 받고 2006 5. 31. 까지 산재요양 후 종결하였으나, 둔부에 욕창이 재발하였다며 이에 대한 치료가 필요하다는 이유로 결정기관에 재요양 신청하였던 바,

     결정기관에서는 청구인의 재요양신청 상병은 경미한 상태로 재요양이 필요하지 않다는 자문의사협의회 심의결과에 따라 적극적인 치료가 필요한 상태가 아니라는 이유로 재요양 불승인 처분하였다.

   2. 청구 내용

    청구인은 위의 처분에 불복하고, 치료종결 후 상병상태가 악화되어 치료를 받아야 함에도 재요양 불승인 처분 한것은 부당하므로 재요양 승인하여 줄 것을 요구하며 심사청구 하였다.

Ⅱ. 불복사유에 대한 심사내용

   1. 사실관계

    가. 이 사건의 쟁점은 요양종결 후 현존하는 상병상태에 대한 의학적 소견 등을 종합적으로 고려할 때, 최초상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한지 여부에 있다 하겠으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다(생략).   

   나. 사실행위내용

     1) 청구인은 1983. 10. 4. 산재요양 개시 후 1985년 치료 종결하여 장해등급 제1급의 판정을 받았으며, 이후 1987년 재요양승인을 받고 2006. 5. 31까지 요양 후 치료종결 한 바 있으나, 2006. 6. 9. 둔부에 재발한 욕창치료가 필요하다며 결정기관에 재요양신청 하였음이 관련 자료에 의하여 확인된다.

     2) 청구인은 치료종결당시 결정기관에 요양연기 및 전원 신청한 바 있으나 결정기관은 자문의사협의회 심의소견 상 증상고정으로 더 이상의 추가적인 치료가 필요치 않다는 이유로 요양연기 불인정된 바 있다.

   2. 관련전문가 소견   

  가. 주치의 소견

    하지마비환자에 있어 욕창은 언제나 생길 수 있어 치료가 필요하며,  합병증 없이 잘 치료되면 1개월 이내에 치료될 것이라는 소견이다.

  나. 결정기관 자문의사 협의회 심의소견

    관련자료를 검토할 때, 경미한 욕창상태로 치료종결당시보다 증악 되었다고 볼 수 없으므로 재요양을 요하는 상태로 판단되지 않는다는 소견이다.

  다. 특진소견

     하반신 마비환자의 경우 욕창이 생기기 시작하면 급속하게 악화될 가능성이 있어 초기병변에도 적극적인 치료가 필요하며, 괴사조직제거, 긁어냄술을 시행하고 드레싱으로 치료를 하고 호전되지 않을 경우 국소피판술이 필요할 수 있는 경우로 경과 양호할 경우 1-2개월 내 치유가능하나 때로는 3-4개월 정도의 치료가 필요한 경우도 있다는 소견이다.  

  라. 공단본부 자문의 소견

   1) 제출된 의무기록이나 사진 사본만으로는 현 상태가 반드시 재요양이 필요한 정도인지, 아니면 특별한 치료 없이 관찰만 하여도 좋은 상태인지 판단할 수 없으므로 성형외과 전문의의 특진 후 재평가함이 타당하다는 소견이다.

   2) 특진소견 등 관련 자료를 검토한 바, 청구인의 경우 하반신 마비 후, 욕창이 발병하여 이에 대한 성형외과적인 수술적 치료가 필요하다고 판단되므로 재요양을 인정함이 타당하다는 소견이다.

   3) 청구인은 업무상재해로 1983. 10. 4. 하반신마비가 발생하여 요양하였던 자로 다시 좌측 둔부에 욕창 발생하여 이에 대한 재요양을 신청한 바, 특진소견 상 욕창악화의 가능성으로 입원치료와 같은 적극적인 치료가 필요하다는 내용이므로 재요양 승인함이 타당하다는 소견이다.

3. 법․규정의 적용

  가. 산업재해보상보험법(이하 “산재법”이라 한다)제4조 제1호(업무상 재해의 정의)

    “업무상의 재해”라 함은 업무상의 사유에 의한 근로자의 부상․질병․신체장해 또는 사망을 말한다]

  나. 산재법 제40조의2 제1항(재요양)

   “법 제40조의 규정에 의한 요양급여를 받은 자가 치료후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다고 의학적 소견이 있는 경우에는 제40조의 규정에 의한 요양을 받을 수 있다.”

Ⅲ. 판단 및 결론

   1. 산재법 제40조의2 제1항에서는 재요양의 요건에 대하여 “법 제40조의 규정에 의한 요양급여를 받은 자가 치료 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다고 의학적 소견이 있는 경우에는 제40조의 규정에 의한 요양을 받을 수 있다”라고 규정하고 있는 바,

   최초요양 종결당시 청구인의 상병상태 및 재요양 신청당시 상병상태에 대한 의학적 소견 등을 종합적으로 고려하여 관련 법령에서 정하는 기준에 따라 재요양의 필요성 여부에 대하여 판단하고자 한다.

    가. 청구인의 경우 2006. 5. 31까지 요양 후 치료종결 한 바 있으나, 2006. 6. 9. 둔부에 재발한 욕창치료가 필요하다며 결정기관에 재요양신청 하였으며, 주치의 소견상 하지마비환자에 있어 욕창은 언제나 생길 수 있어 치료가 필요하며, 치료기간은 합병증이 없을 경우 1개월 정도가 필요하다는 소견이다.

    나. 이에 대하여 결정기관 자문의사 협의회 소견은 경미한 욕창상태로 치료종결당시보다 증악 되었다고 볼 수 없으므로 재요양을 요하는 상태로 판단되지 않는다는 소견이나,

    다. 제출된 의무기록이나 사진 사본만으로는 현 상태가 반드시 재요양이 필요한 정도인지 아니면 특별한 치료 없이 관찰만 하여도 좋은 상태인지 판단할 수 없다는 공단본부 자문의 소견에 따라 제3의료기관에 의뢰한 특진소견은, 하반신 마비환자의 경우 욕창이 생기기 시작하면 급속하게 악화될 가능성이 있어 초기병변에도 적극적인 치료가 필요하며, 일반적인 치료를 하고 호전되지 않을 경우 국소피판술 등 적극적인 수술적 가료가 필요할 수 있다는 소견이며, 공단본부 자문의 소견도 하반신 마비 후, 욕창이 발병하여 이에 대한 성형외과적인 수술적 치료가 필요하며, 욕창악화의 가능성으로 성형외과적인 수술적 치료와 같은 적극적인 치료가 필요하다는 내용이므로 재요양을 인정함이 타당하다는 소견이다.

   2. 이상에서 살펴 본 바와 같이 결정기관은 청구인의 상병상태가 경미하여 적극적인 치료가 필요 없는 경우에 해당되므로 재요양 불인정 한 처분은 타당하다는 주장이나, 청구인의 재요양신청당시 상병상태는 둔부욕창이  재발하여 치유 당시보다 상태가 악화된 경우로, 증상호전을 위한 적극적인 치료가 필요한 상태에 해당되므로 산재법 제40조의2 제1항에서 정하는 재요양 요건에 해당된다고 판단된다. 

    따라서 결정기관이 청구인에 대하여 행 한 원 처분은 이를  취소하여야 한다.