무상보상기간: 3개월 이내 6회에 한하여 무상수리 * 사전 신청, 등록제(틀니 시술 후 소급 등록 불가)
등록 절차
의료기관에서 진단 후 수급권자에게 틀니 등록 신청서 발급
읍ㆍ면ㆍ동 주민센터 및 시청에 등록신청서 제출 (발급 후 7일 이내 방문제출)
중복급여여부확인 후 틀니대상자로 적합한 신청인 등록
의료급여기관 재방문하여 틀니시술 시작
건강생활유지비 지원(의료급여법 시행규칙 제28조)
지원대상
1종 수급권자 전체(본인부담면제자, 급여제한자 제외)
본인부담면제자 : 18세 미만자, 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는 자, 선택의료급여기관 이용자
법적근거
『의료급여법 시행규칙』제 28조
『급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정』제 26조~제30조
지원금액
1인당 매월 6천원 지원 현금지급이 아니며, 수급권자 개인별로 건강보험공단 가상계좌에 매월 1일에 입금
건강생활유지비 잔액 지급(연 1회)
사용하고 남은 금액은 다음해에 보장기관에서 수급권자에게 지급
중증질환자 산정특례등록
목 적
보장성 강화를 위하여 중증질환 진료에 대한 본인부담률을 경감 적용하고, 등록관리를 통해 적합한 대상자를 명확히 함으로써 도덕적 해이 방지
지원대상
의료급여수급권자 중 중증질환에 해당하는 암환자
심장 및 뇌혈관질환으로 수술을 한 자, 중증화상환자
다만, 심장·뇌혈관질환은 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록 없이 지원
법적근거
『건강보험법 시행령』제 22조 및 동법 시행규칙 제9조
『건강보험법의 본인일부부담 산정특례에 관한 기준』
『의료급여수가의 기준 및 일반기준』
적용기간
본인부담율 조정 적용기간
암 : 보장기간이 인정한 날부터 5년
심장질환 및 뇌혈관질환 : 수술을 포함한 입원기간 최대 30일
중증화상환자 : 등록일로부터 1년, 이후 6개월 연장 가능
암 치료를 위한 입원기간 중 암 등록 신청한 경우
본인부담금 5% 적용
암 치료를 위한 수술
암 진단을 위한 수술로 인한 입원기간 까지 소급하여 5%적용 가능
입원에 대해서는 우선 10%를 적용하고 퇴원 후 신청서를 발급받아 등록 신청한 경우, 환자가 소급적용을 원한다면 수술을 위한 입원기간까지 5% 소급적용 가능
5% 차액에 대해서는 의료기관은 심사평가원에 “정산의뢰”(소멸시효3년)
의료급여 상한일수 및 연장승인 등
의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 상한일수는 다음과 같습니다.
107개 희귀난치성질환 각 질환별 연간 365
11개 만성고시질환 각 질환별 연간 365일
그 외 기타질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일
급여상한일수(365일)를 초과하여 계속 급여를 받아야 하는 경우 의료급여상한일수를 초과하기 전에 시군구청에서 연장승인을 받아야 합니다.
107개 희귀난치성 질환, 11개 만성 고시질환 : 90일(1회)
그 외 기타질환 : 90일(1회) + 90일(1회)의료급여
연장승인 일수까지 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자는 선택병의원을 지정해서 해당 병의원을 이용하여야 합니다.
선택병의원이 아닌 곳에서 진료가 필요한 경우 선택병의원에서 진료의뢰서를 받아야 합니다.
원칙 : 1차 의료급여기관(의원급) 1곳을 선택
장애인·한센병환자 등 : 1차, 2차 중 선택 / 희귀난치성질환 : 3차까지 선택가능
복합질환자로서 다른 의료기관에 6월 이상 치료 필요시 심의위원회를 거쳐 2차 의료급여기관까지 추가선택 가능
선택병의원이 한의원 또는 치과의원이 아닌 경우 치과의원, 한의원을 각각 추가로 지정 가능
선택병의원 적용대상자가 2007년 7월 1일 이전부터 제2차 또는 제3차 의료급여기관에서 진료를 받고 있는 경우에는 당해 질환 진료 종료시까지 별도의 의료급여 의뢰서 없이 진료를 받을 수 있음. ※ 주의사항 : 선택 병·의원 적용대상자라 하더라도 적정급여 일수가 넘었을 경우 연장승인 받아야함
질환이 경증이고 외래진료 치료가 가능한 질환임에도 고의적으로 단기 또는 장기입원(농번기, 겨울철, 가정사정 등)중인 자는 연장불승인
의료급여 제한(법 제15조)
수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜 법 제7조의 규정에 의한 의료급여가 필요하게 된 경우
의료급여가 시행되기 이전 의료급여기관의 급여의 제한 사유 통보에 의거 보장기관이 급여제한 대상으로 결정한 진료
수급자가 정당한 이유 없이 이 법의 규정이나 의료기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
규정에 따르지 아니한 경우
의료급여 절차위반, 의료급여증 타인 양도ㆍ대여ㆍ도용, 의료급여 상한일수 초과 및 선택병의원 절차 위반 등
진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
정당한 이유 없이 의사의 지시를 따르지 않은 현저한 사실이 있고, 그로인하여 불필요한 의료급여비용의 발생을 초래한 경우
의료급여 제한 예외
규정에 의한 의료급여제한사유 통보에 의하여 보장기관이 조사한 결과
수급권자 본인 또는 부양의무자가 급여비용을 부담할 능력이 전혀 없거나 일부만 부담할 능력이 있다고 판단되어 전부 도는 일부의 의료급여를 인정한 경우 ⇒ 급여제한 예외적용 통보