순환계 심실빈맥(Ventricular tachycardia) 상병에 시행한 경정맥 심율동 전환 제세동기거치술에 대하여

[sigma]

심실빈맥(Ventricular tachycardia) 상병에 시행한 경정맥 심율동 전환 제세동기거치술에 대하여

■ 청구내역(여/48세)

  ○ 상병명 : 말기 만성신부전, 심실성 빠른맥

   ○ 주요청구내역

      - 자200-2 심율동전환제세동기 삽입술 x 1

        ATLAS VR(G8301021)                x 1

        RIATA TRANSVENOUS LEAD(G8401021)  x 1

        LEAD ENDOCARDIAL (G8101005)       x 1

■ 진료내역

   전년12.22 fever 발생하여 Cx후 infection focus 명확치 않았으나 pneumonia 의심하에 유나신 start함

              ▸ EKG상 sinus rhythm과 VT 번갈아 발생하였고 DC version 후 Normal Sinus Rhythm 회복

              ▸ 회복 후 심전도상 sinus tachycardia, prolonged QT V5,6 T inversion 소견

       12.23  ▸ Codarone 사용함

                Junctional bradycardia(57회) V3-6 T inversion 소견 보임

                CVVH 시작. BP 유지 안 되어 dopamine 20mc, dobutamine 10mc 유지

               <portable Echo Note>

                 s/o chronic rejection after KT

                 s/o CPCR(cardiopulmonary cerebral resuscitation) survivor

                  - slightly enlarged LA with increased LV chamber dimension(49/64mm) with normal wall thickness

                  - LV: global hypokinesia 소견, global LVEF 25% 내외의 severe LV dysfunction 관찰

                  - MV : mild tethring with mild MR(+1-+2)

                  - AV : normal shape and motion

                  - TV : mild tethring with moderate TR without resting Pul HTN

                  - LV의 post wall, lat wall side로 minimal pericardial effusion 관찰됨

                Conc) LV global hypokinesia with severe LV systolic dysfunction CPCR

                       mild functional MR and moderate functional TR without resting Pul HTN

                       minimal pericardial effusion without hemodynamic significance

       12.24  ▸ EKG : NSR, long QT, T inv in V2-4

       12,26   CVVH 중단후 병동 전동됨

       12.28   dopa 5mc, dobu10mc 유지중으로 혈액투석중 long QT, R on T 생기면서 V.fib 발생

               ▸ cardiac massage 및 Defib 200 → 300J 시행후 NSR c‾ APC로 돌아옴

               ▸ 병동에서 다시 체크한 EKG상 1st degree AV block, NSR, T inv in V2-6

                  투석직전 : K+ 4.2mmol/L, Mg+ 2.04mg/L

                  투석직후 : K+ 2.8mmol/L, Mg+ 1.88mg/L

       12.29 16:55 ▸ CCU 전동 직후 polymorphic VT 발생함. Defib 300J 시행후 sinus rhythm(bradycardia)으로 돌아옴

                      Bradycardia with prolonged QT가 원인이었을 가능성 고려함

   금년1.1  ▸ sinus bradycardia 40/min 지속되어 Isoproterenol start함

               이후 conventional HD 유지하면서 Heart function recovery되기 기다림

         1.5   <Echo> : Dilated LV eccentric LVH, mild LV dysfunction(EF 47%)

                Stress induced cardiomyopathy에서 회복되는 추세이며, 1주일 더 CCU에서 관찰 후 Echo

                시행하기로 함. 이후 Isoproterenol IV 유지하면서 VT event 없이 월,수,금 HD 시행함

         1.8~10 특이 event 없이 HD 시행함

        1.12  <Echo>:  eccentric LVH with mod LV dysfunction(EF 41%)

                        mild to mod MR with high LVEDP,  mild to mod rPHTN

                  → Deteriorated LV function and aggravation of PHTN         

                10:00-14:00 HD 시행함. HD 종료 2분전 NSVT 지나감

                14:30 ▸Torsade de pointes with LOC 발생함 → 200J defibrillation 후 termination되고 의식 회복함. Ca 8.7,  K+ 3.9,  Mg+ 2.18

         1.13  투석 후 polymorphic VT 생김. 당시 K+ 4.1->3.9,  Mg 2.09-> 2.18

                <2D Echo> :  EF 41% decreased LV function and increased resting Pul HTN

        1.15   투석 3시간으로 줄여서 conventional HD 시행함

                ICD insertion 함

         1.17~23  특이 event 없이 월, 수, 금 HD 시행함

         1.24 퇴원함  

   ※ ICD: Implantation of Cardiovertor Defibrillator

■ 참 고

  ○ 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 인정기준(보건복지가족부 고시 제2004-85호, 2005.1.1)

  ○ Harrison's Principles of Internal Medicine 17th.

  ○ Braunwald's Heart Disease. 8th Ed.(2008)

  ○ ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices

  ○ Aetna - Clinical Policy Bulletins

■ 심의내용

     - 동 건은 심실성빠른맥, 말기만성신부전 상병으로 자200-2 심율동 전환 제세동기삽입술을 시행한 사례로서,  말기 만성신부전으로 16년전 신장이식술 후 전년 6월 rejection되어 다시 혈액투석하는 중 전년 12.22 심실성빈맥 발생하여 항부정맥약제(amiodarone) 사용하며 관찰 중 12.28 다시 long QT 및 심실세동 있어 defibrillation 시행하였으며 투석직후 K⁺ 2.8mmol/L으로 확인되었음. 다음날인 12.29 polymorphic Ventricular Tachycardia 발생하여 defibrillation 시행 후 sinus rhythm(bradycardia)이 있었고, 금년 1.12 Torsade de pointes with Loss of consciousness 있어 defibrillation 후 의식 회복하였으며 이때 K⁺ 3.9mmol/L으로 확인되었음. 이후 1.15 Implantaion of Cardiovertor Defbrillator(ICD)를 시행하였고 당시 시술기록지상 진단명은 'Long QT syndrome with recurrent Torsade de pointes'로 확인됨.

     - 따라서, 동 건은 만성적인 신부전으로 인한 경미한 전해질 불균형과 amiodarone 사용으로 인하여 acquired Long QT syndrome 및 recurrent Torsade de pointes를 유발하였을 것으로 판단되는 바, 현행 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 인정기준(고시 제2004-85호, 2005.1.1 시행) 범주로 볼 수 없어 본인 일부부담 급여로 인정하지 아니하며, 100분의100 본인부담도 타당하지 아니함.

[2008.7.14 진료심사평가위원회]