질병 1~5종 수술비(동일질병당 연간1회한) 특별약관 제1관 일반사항(보험금의 지급사유)

[김영미]

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삼성화재 약관자료

무배당 삼성화재 건강보험 2610.1 THE FIT 파트너 납입면제형·일반형

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16-1-17. 질병 1~5종 수술비(동일질병당 연간1회한) 특별약관

제1관 일반사항

특별약관 일반사항을 적용합니다. 다만, 납입면제 구분이 납입면제 미적용인 경우 제5조 (보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보장의 범위) 이 특별약관은 「질병 1~5종 수술비(1종)(동일질병당 연간1회한)」, 「질병 1~5종 수술 비(2종)(동일질병당 연간1회한)」, 「질병 1~5종 수술비(3종)(동일질병당 연간1회한)」, 「질병 1~5종 수술비(4종)(동일질병당 연간1회한)」 및 「질병 1~5종 수술비(5종)(동일 질병당 연간1회한)」의 총 5개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

제2조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 1~5종 수술분류표( [별표-상해 및 질병관련10]1~5종 수술 분류표참조. 이하 같습니다)에서 정한 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 세부보장의 보험가입금액을 질병 1~5종 수술비(동일질병당 연간1회한)(이하 「질병 1~5종 수술비(동일질병당 연간1회한)」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 동일한 질병을 직접적인 원인으로 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 세부보장의 보험 가입금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 「질병 1~5종 수술비(동일질병당 연간1회한)」를 지급합니다. 이 경우 회사가 이미 낮은 세부보장의 보험가입금액에 해 당하는 수술비를 먼저 지급한 때에는 높은 세부보장의 보험가입금액에 해당하는 수술 비에서 이미 지급한 수술비를 차감하고 지급합니다. 다만 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 보험 금을 지급합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높 은 가입금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 질병 1~5종 수술비를 지급합니다. 다만, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술비를 지급합니다.

② 제1항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어먹거나 말하는 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 경추(등뼈), 체간골, 흉부장기∙복부장기∙비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌∙우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.

[김영미]

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[김영미]

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