도수치료 보험금 이러면 못 받는다.? 보험사별 횟수 기간 목적.. 등

[슈바 (박병규)]

도수치료 보험금 이러면 못 받는다?...보험사별 횟수·기간·목적 등 심사기준 '천차만별'

# 대전에 사는 이 모(남)씨는 올해 7월부터 9월까지 도수치료를 총 7회 받고 A손해보험사에 보험금을 청구했지만 6회까지만 지급한다는 안내를 받았다. 이 씨는 약관상 1년에 30회까지 인정된다고 알고 있어 문의하자 "2년에 걸쳐 총 53회의 치료를 받았고, 처음에는 허리를 치료하다 나중에 어깨로 바뀌어 의료 자문한 결과 도수치료가 합당하지 않다는 판단을 받았다"는 설명을 들었다. 
# 전북에 사는 김 모(남)씨는 병원에서 왼쪽 어깨 수술 후 통증이 심해 한방병원에 입원에 재활 치료를 받았다. 병원에서 입원해 도수치료를 받았고 이후 B보험사에 보험금을 신청했으나 치료비를 일부만 지급하겠다는 안내를 받았다. 이번을 포함해 앞서 6개월 내 진행한 도수치료까지 더해 총 30회가 초과돼 의료자문을 실시했고 그 결과 과잉 진료가 사료된다는 자문 결과가 나왔기 때문이다.

세부적으로 구분하면 △과잉진료로 인한 미지급이 50% △적정 치료 횟수 초과가 22.2% △치료 효과가 없다는 판단으로 보험금을 받지 못한 게 19.4% △의료자문에 동의해야 지급한다는 내용도 8.3%에 달했다. 

실손보험 표준약관에 따르면 도수치료 보상한도는 각 상해∙질병 치료행위를 합산해 350만 원 이내에서 50회까지 보상한다고 돼있다. 다만 체외충격파, 도수치료 등 각 치료횟수를 합산해 최초 10회 보장하며 10회 단위로 연간 50회까지 보상이다.

최초 보장 이후 '객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과' 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에만 보험금이 지급된다는 점도 유념해야 한다.

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도수치료 보상에 대한 분쟁은 기본적으로 보험사 횡포가 심한 것도 맞다.

하지만,

이렇게 만든 원인에 일부 병원의 과도한 치료행위가 있었다.

도수치료를 하는 물리치료사들이 팀단위로 움직이고,

심지어 이들은 병원과 수익 분배 계약을 맺기도 한다고 한다.~

잘 나가는 도수팀은 의사위에 있다고도 한다.~

뭐든, 좀 적당히 하자~

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