감염성 심내막염 infective endocarditis

[바람소리]

       감염성 심내막염 infective endocarditis

정의

세균이나 곰팡이 같은 미생물이 심장의 내막에 균체를 형성하여 염증을 일으키는 상태를 감염성 심내막염이라고 한다. 이러한 염증은 대부분 심장판막을 침범하고, 심장판막에 혹 또는 우종(vegetation, 세균 덩어리)이라는 병변을 동반하게 된다. 과거에는 감염성 심내막염을 치료하지 않은 경우 병의 진행 속도에 따라 급성 또는 아급성 심내막염으로 분류하였다. 최근에는 포도알균(Staphylococcus aureus)에 의하여 발생하며, 발병 수주 내에 판막이 심하게 파괴되고, 전이성 감염을 동반하는 경우를 급성으로 정의한다. 아급성 심내막염은 주로 사슬알균(viridans streptococci) 군에 의하여 발생하며, 수주에서 수개월에 걸쳐 경증 혹은 중등증의 증상을 보인다. 급성 심내막염은 병이 빠르게 진행되고 열, 발한, 오한, 관절의 부종 및 통증, 쇠약감, 식욕감퇴, 체중 감소, 심부전 증상, 시력 장애 등이 나타나며, 코피가 자주 나고, 멍이 잘 들며, 전신적인 통증이 있다. 우종이 판막 부위에서 떨어져 나와 순환계로 들어가 특정 장기의 혈관을 막게 되면, 뇌졸중을 비롯하여 장경색, 비장경색 등의 합병증이 발생하기도 한다. 신체 검진 소견으로는, 작은 혈관에 출혈이 생겨 피부, 점막, 입이나 인후의 내막, 결막 등에 미세한 점처럼 나타나는 점상 출혈(petechiae)이 생길 수 있다. 감염성 심내막염은 세균용 항생제, 특히 페니실린 계통 항생제를 장기간(최소한 4주 이상) 투여하여 치료하며, 필요 시에는 판막 치환술과 같은 수술적인 치료를 요하기도 한다.

발병위치

 

원인

감염성 심내막염은 주로 세균에 의해 발생하는데, 포도알균이나 사슬알균이 주요 원인 균이다. 기존에 특정한 선천성 심장 질환을 가지고 있거나, 판막 질환을 앓고 있는 환자들이 비뇨기계 수술이나 치과 치료(특히 발치)를 받는 과정에서 혈액 내로 들어온 세균들이 혈액을 타고 흐르다가, 심장 내 구조물, 특히 판막에 정착하여 염증을 일으키게 된다. 심장판막 수술을 받은 적이 있는 환자들이나 면역계에 이상이 있는 사람은 감염에 대한 저항력이 약하기 때문에 감염성 심내막염에 걸리기 쉬우며, 정맥 주입 약제를 남용하는 경우에도 미생물이 혈류를 타고 들어가 심장에 감염을 일으키기도 한다. 감염성 심내막염에 걸리면 심장의 수축기에 심잡음이 들리고, 비 출혈(코피), 잇몸 출혈, 관절통, 열, 등의 증상이 생긴다. 이러한 염증은 결합조직을 침범하며, 신체의 모든 기관에 침범할 수 있다. 발생 원인이 명확하게 알려지지 않은 질환인 전신성 홍반성 낭창에 걸렸을 때도 감염증과 무관하게 심내막염이 생길 수 있는 것으로 알려져 있으며, 대부분의 경우 승모판막을 침범한다. 이외에도 췌장암과 같은 소화기 계통의 악성 종양을 가진 환자에서도 심내막염이 발생할 수 있다.

증상

심내막염의 증상은 대부분 수주 이내에 발생하며, 양상은 매우 다양하다. 보통 발열이 동반되는데, 급성이 아니라면 대개 체온이 39℃를 넘지 않는 것으로 알려져 있다. 발열 이외에는 식욕 감퇴, 체중 감소, 피로, 오한, 무력감, 오심, 구토, 야간 발한 등의 증상이 나타날 수 있다. 판막에 생성된 세균 덩어리(우종, 혹, vegetation)가 떨어져 나가면, 혈관을 막아 손톱이나 피부 아래에 점상 출혈이 발생할 수 있고, 만약 뇌나 눈으로 가는 혈관을 막을 경우에는 뇌졸중이나 시야 장애가 생길 수 있다. 또한 비장 혈관이 막힐 경우에는 비장 경색이 생겨 복통이나 옆구리 통증이 발생할 수 있다. 급성 심내막염은 고열이 갑작스럽게 발생하며, 심장 손상에 의해 가슴 두근거림과 호흡 곤란이 나타날 수 있다.

신체 검진에서 사슬알균 감염에 의해 손톱 아래 출혈반(Splinter)이 관찰될 수 있고, 손바닥이나 발바닥에 통증은 없으나 붉은 반점(Janeway lesion)이 관찰되거나, 통증을 동반한 손-발톱 말단의 결절(Osler’s node)이 관찰되기도 한다.

심내막염 증상

 

진단

혈액 배양 검사를 시행하여 감염성 심내막염의 원인 균을 밝히는 것이 가장 중요하다. 감염성 심내막염의 균혈증은 대부분 지속되지만 혈 중 균의 농도는 그리 높지 않기 때문에 배양 검사를 시행할 때 주의해야 한다. 또한 병원을 방문하기 전에 항생제를 복용하였다면 혈액 배양 검사를 시행하더라도 항생제의 효과로 인해 원인 균을 찾아낼 수 없는 경우가 대부분이다. 경흉부 심장초음파 검사는 감염성 심내막염 진단에 매우 중요한 검사법이며, 우종(혹, 세균 덩어리)을 초음파 영상으로 확인하고 진단하게 된다. 아주 작은 우종은 경흉부 심장초음파 검사를 시행하여도 잘 발견되지 않을 수 있는데, 경식도 심장초음파 검사를 함께 시행하면 진단의 정확도와 민감도가 높아진다.

검사

1) 혈액 배양 검사 위치가 서로 다른 세 군데의 혈관에서 각각 10cc 가량의 혈액을 채취하여, 세균 또는 곰팡이를 키울 수 있는 특수 배지 용기에 담아 2~3일 정도 배양하여 원인 균을 찾는다. 2) 심장 초음파 검사 심장판막 표면에 감염된 덩어리(우종, 혹)가 있는지 확인하기 위해 경흉부 심장초음파나 경식도 심장초음파를 시행한다. 경흉부 심장초음파는 복장 뼈와 갈비 뼈가 만나는 부위와 심첨부에 초음파의 탐측자를 대고 30여 분 동안 검사한다. 경식도 심장초음파는 위내시경과 유사하게 생긴 탐측차를 구강 마취 하에 식도 높이에 대고 심장판막을 살펴보며 증식 조직이 있는지를 확인한다.

경식도 심장초음파 영상

 

치료

감염성 심내막염에 걸렸다면 보통 6주, 최소 4주 이상의 장기간에 걸친 정맥 내 항생제 치료가 필요하다. 혈액 배양 검사 결과에 따라 적절한 항생제를 선택해야 한다. 완치 여부를 확인하기 위해서 정기적인 혈액 검사 및 임상적인 평가를 시행한다. 감염성 심내막염에 의해 심장판막에 심한 손상이 생겨 폐쇄 부전증이나 심부전 증상이 심해질 경우, 또는 약물 치료가 실패한 경우나 우종에 의해 반복적인 혈전증이 발생하는 경우에는 흉부외과에 의뢰하여 심장판막 치환술에 대해 논의해야 한다.

경과/합병증

감염원과 치료 전 유병 기간에 따라, 또한 항생제 반응 정도에 따라 질병의 경과가 다르게 나타난다. 치료를 시행하여도 고열이 지속된다면 원인 균에 대한 적절한 항생제 치료가 실패하였거나, 항생제 내성 균주가 형성되었을 수도 있으며, 판막 주위에 농양이 형성되는 합병증으로 진행하였을 가능성이 있으므로 이러한 점에 대한 재검사가 필요하다.

합병증이 가장 흔하게 발생하는 부위는 심장이다. 감염성 심내막염의 전체 환자 중 ⅓~½ 가량이 심장과 관련된 합병증을 가지게 된다. 대표적인 합병증은 심부전과 판막 주위 농양 형성이다. 심부전은 심내막염 환자가 사망하는 원인 중 가장 흔한 요인이며, 약물 치료에도 호전되지 않는 판막 주위 농양과 함께 심장판막 치환술의 대표적인 적응증에 해당된다. 판막 표면의 감염 덩어리가 혈전으로 작용하여 뇌혈관 부위로 떨어져 나가면, 색전성 뇌경색이나 뇌실질내 농양이 발생할 수 있으며, 신경학적 후유증을 남길 수 있다. 심장판막에 붙어 있던 감염 덩어리가 떨어져 나가 혈류를 따라 여러 장기로 이동하여 전이성 농양을 형성할 수 있다. 그러므로 치료 중에 환자가 이유를 알 수 없는 국소적 통증을 호소하거나, 뇌신경학적 증세를 호소한다면 합병증 발생 가능성에 대한 정밀 검사를 시행해야 한다.

예방방법

기존에 판막 질환이 있거나, 기계 판막으로 판막 치환술을 시행 받은 환자, 특정 선천성 심장 질환(심실중격결손증, 동맥관개존증, 대동맥축착증 등)이 있는 환자들은 감염성 심내막염에 걸릴 위험성이 크다. 또한 이러한 위험성은 과거 심내막염을 앓은 경우라면 더욱 높아진다. 치과 치료나 비뇨기계에 대한 시술을 받을 경우에는 시술 전에 의사에게 자신의 심장 질환에 대해 이야기하고, 예방적 항생제 치료를 받아야 한다. 항생제의 종류나 용량은 반드시 순환기내과 또는 감염내과 전문의와 상담하여 결정한다. 통상적인 치과 교정, 충치 치료, 소화기 내시경 검사 등은 감염성 심내막염에 대한 별도의 예방 조치 없이 시행해도 괜찮다.

생활 가이드

재발을 방지하는 것이 가장 중요하다. 침습적인 검사를 시행하기 전에 항생제를 이용하여 예방적 처치를 시행한다. 생활 환경을 청결히 유지하고, 구강 위생에 각별한 주의를 기울인다.

식이요법

특별히 가리거나 조심하여야 할 음식은 없다. 그러나 짜지 않게 먹는 것이 중요하며, 영양분을 골고루 섭취하여야 한다.

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