회전근개 파열 - 통증이 없는 경우 40% !! 2020년 리뷰논문

[문형철]

JBJS Rev

. Author manuscript; available in PMC: 2020 Feb 18.

Published in final edited form as: JBJS Rev. 2019 Jun;7(6):e9. doi: 10.2106/JBJS.RVW.18.00149

Asymptomatic Rotator Cuff Tears

Rebekah L Lawrence 1, Vasilios Moutzouros 1, Michael J Bey 1

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PMCID: PMC7026731  NIHMSID: NIHMS1557498  PMID: 31246863

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Abstract

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Rotator cuff tears (RCTs) are common, affecting approximately 40% of the population who are >60 years of age1–3 and substantially impacting an individual’s function4,5. Approximately 250,000 rotator cuff repairs are performed annually in the United States6, accounting for $3 to $5 billion per year in medical costs, Workers’ Compensation benefits, and lost productivity7,8. The rotator cuff has received considerable research attention over the last 30 to 40 years (Fig. 1), and these efforts have contributed greatly to our knowledge regarding the spectrum of rotator cuff pathology. For example, previous research has documented RCT risk factors3,9–12, natural history13–17, clinical imaging considerations18, and outcomes of nonsurgical19–21 and surgical22–24 interventions. Despite an increase over time in our understanding of the healthy and the pathologic rotator cuff and the advances in surgical repair techniques, a recent review by McElvany et al. concluded that clinical outcomes after rotator cuff repair have not improved appreciably over the last 30 years25. Specifically, the authors concluded that approximately 25% of rotator cuff repairs in a typical study failed to remain intact, and that improvements in patient-reported outcomes were <75% of the possible maximum improvement25. These findings indicate that, despite the substantial volume of research that has focused on rotator cuff pathology, postsurgical outcomes following rotator cuff repair remain suboptimal.

초록

• 무증상 회전근개 파열(RCT)은 일반 인구에서 흔히 발생하며, 연령과 긍정적으로 연관되어 있으며, 어깨 통증이나 증상성 RCT로 치료를 받는 개인의 반대쪽 어깨에서 흔히 관찰됩니다.
• 무증상 RCT는 시간이 지나면서 증상성으로 진행될 가능성이 높으며, 이는 환자 보고 기능, 근력, 운동 범위 감소와 일치합니다.
• 이전 연구들은 무증상 RCT를 가진 개인의 환자 보고 결과, 근력, 운동 범위, 운동 역학에 대한 일관되지 않은 결과를 주로 보고했습니다.
• 미래 연구는 무증상 회전근개 병리와 관련된 기능적 변화 특성을 규명하는 것이 필요하며, 이러한 변화가 유해한지 보상적인지 판단하고 무증상 RCT가 증상성으로 진행되는 메커니즘을 이해하는 것이 중요합니다.

회전근개 파열(RCT)은 흔한 질환으로,

60세 이상 인구의 약 40%에게 영향을 미치며1–3

개인의 기능에 심각한 영향을 미칩니다4,5.

미국에서는 연간 약 250,000건의 회전근개 수복 수술이 수행되며6,

이는 의료 비용, 근로자 보상 혜택, 생산성 손실로 연간 $3억에서 $5억에 달합니다7,8.

회전근개는 지난 30~40년간 상당한 연구 관심을 받아왔으며(그림 1),

이러한 노력은 회전근개 병리의 스펙트럼에 대한 우리의 이해에 크게 기여했습니다.

예를 들어, 이전 연구에서는

RCT 위험 요인3,9–12, 자연 경과13–17, 임상 영상 고려 사항18,

비수술적19–21 및 수술적22–24 치료 결과 등을 기록했습니다.

시간이 지나면서 건강한 회전근개와 병리적 회전근개에 대한 이해가 증가하고

수술적 수복 기술이 발전했음에도 불구하고,

McElvany 등(25)의 최근 리뷰는 회전근개 수복 후 임상 결과가

지난 30년간 유의미하게 개선되지 않았다고 결론지었습니다.

구체적으로,

저자들은 일반적인 연구에서 회전근개 수복술의 약 25%가 완전하게 유지되지 않았으며,

환자 보고 결과의 개선이 가능한 최대 개선치의 75% 미만이었다고 결론지었습니다25.

이러한 결과는 회전근개 병리에 초점을 맞춘 상당한 양의 연구에도 불구하고,

회전근개 수복술 후 수술 후 결과가 여전히 최적화되지 않았음을 나타냅니다.

Fig. 1.

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The number of published rotator cuff articles (PubMed search: “rotator cuff”; English language only) has risen dramatically over the past 50 years.

In addition to suboptimal clinical outcomes, the etiology of RCTs is still not fully understood. One issue that confounds our understanding of rotator cuff pathology is that chronic RCTs initially may be asymptomatic and may remain asymptomatic for an unknown and likely highly variable period of time. Furthermore, clinical evidence suggests that individuals with an asymptomatic RCT may be capable of a high level of shoulder function14–16,20,26–28. Therefore, if outcomes after surgical repair have not improved markedly over the last 30 or more years and a high level of shoulder function can be achieved in spite of an asymptomatic RCT, then perhaps an alternative strategy for addressing this long-standing clinical problem may involve (1) identifying rotator cuff pathology when an individual is still asymptomatic and has acceptable shoulder function and (2) intervening with exercises that are designed to ensure that the RCT remains asymptomatic while maintaining or improving shoulder function. Unfortunately, far less is known about asymptomatic RCTs compared with symptomatic tears. Thus, the primary objective of this article is to summarize what is currently known about asymptomatic RCTs, with specific focus on the preval‎ence, patient-reported outcomes, shoulder function, and natural history. Opportunities for future research also are suggested.

임상적 결과가 최적화되지 않은 것 외에도, 

RCT의 병인은 아직 완전히 이해되지 않고 있습니다. 

회전근개 병리를 이해하는 데 방해가 되는 한 가지 문제는 

만성 RCT가 초기에는 무증상일 수 있으며, 

알려지지 않은 기간 동안, 

그리고 아마도 매우 변동성이 큰 기간 동안 무증상 상태를 유지할 수 있다는 점입니다. 

또한 

임상적 증거는 

무증상 RCT를 가진 개인이 높은 수준의 어깨 기능을 유지할 수 있음을 시사합니다14–16,20,26–28. 

따라서, 

수술적 수리 후 결과가 지난 30년 이상 동안 현저히 개선되지 않았고 

무증상 RCT가 있음에도 불구하고 

높은 수준의 어깨 기능을 달성할 수 있다면, 

이 장기적인 임상 문제를 해결하기 위한 대안 전략은 

(1) 개인이 여전히 무증상이며 수용 가능한 어깨 기능을 유지할 때 회전근개 병리를 조기에 진단하고 

(2) RCT가 무증상 상태를 유지하면서 어깨 기능을 유지하거나 개선하도록 설계된 운동으로 개입하는 것입니다. 

불행히도, 

무증상 RCT에 대한 지식은 

증상성 파열에 비해 훨씬 부족합니다. 

따라서 

본 논문의 주요 목적은 

무증상 RCT에 대한 현재 알려진 내용을 요약하는 것이며, 

특히 유병률, 환자 보고 결과, 어깨 기능, 자연 경과에 초점을 맞춥니다. 

미래 연구의 기회도 제안됩니다. 

Preval‎ence of Asymptomatic RCTs

The preval‎ence of asymptomatic partial-thickness and full-thickness RCTs has been reported to range from 8% to 40% and from 0% to 46%, respectively1,10,26,28–37 (Table I). In general, the preval‎ence of asymptomatic RCTs increaseswithage1,26,28,31,32,34,35,38,39, and individuals with an asymptomatic full-thickness RCT tend to be older than those with a partial-thickness RCT31,34,40. The wide range of reported preval‎ence is likely due to several factors. First, the characteristics of the subject populations from which the data were acquired certainly influenced the reported preval‎ence rate. For example, some studies reported rates of asymptomatic RCTs in individuals with a contralateral symptomatic10,37,40 or postsurgical shoulder33. Not surprisingly, the preval‎ence of an asymptomatic RCT in these populations is much higher than in the general population. Other unique subject populations include Ironman triathletes41, post-menopausal women29, and individuals living in specific geographical regions31,39. While studies in specific populations help to expand the description of preval‎ences, it can be challenging to reconcile the reported preval‎ences among the various studies.

무증상 RCT의 유병률 

asymptomatic partial-thickness and full-thickness RCTs의 유병률은 

각각 8%에서 40%, 

0%에서 46%로 보고되었습니다1,10,26,28–37 (표 I). 

일반적으로 

무증상 RCT의 유병률은 연령이 증가함에 따라 증가합니다1,26,28,31,32,34,35,38,39, 

그리고 

무증상 완전 파열 RCT를 가진 개인은 

부분 파열 RCT를 가진 개인보다 연령이 더 높습니다31,34,40. 

보고된 유병률의 넓은 범위는 여러 요인에 기인할 가능성이 있습니다. 

첫째, 데이터가 수집된 대상 집단의 특성은 보고된 유병률에 영향을 미쳤을 것입니다. 

예를 들어, 일부 연구에서는 반대쪽 증상성 RCT를 가진 개인10,37,40 또는 수술 후 어깨33에서 무증상 RCT의 비율을 보고했습니다. 

예상대로, 이러한 집단에서의 무증상 RCT 유병률은 일반 인구보다 훨씬 높습니다. 

다른 독특한 대상 인구에는 아이언맨 트라이애슬론 선수41, 폐경 후 여성29, 특정 지리적 지역에 거주하는 개인31,39 등이 포함됩니다. 

특정 인구 집단에 대한 연구는 유병률의 설명을 확장하는 데 도움이 되지만, 다양한 연구에서 보고된 유병률을 일치시키는 것은 어려울 수 있습니다.

TABLE I.

Summary of Studies Reporting Asymptomatic RCT Preval‎ence*

Preval‎enceStudySample CharacteristicsPartial-Thickness RCTFull-Thickness RCT

Ultrasound studies
Milgrom et al.1 (1995)†	N = 90 (43 M, 47 F); age range, 30–99 yr	36%	36%
Tempelhofetal.35(1999)	N = 411 (191 M, 220 F); age, >50 yr	NR	23%
Worland et al.68 (2003)‡	N = 59 (29 M, 30 F); age, ≥40 yr	NR	34%
Schibany et al.28 (2004)§	N = 212 (108 M, 104 F); age range, 18–85 yr; dominant shoulders	NR	6%
Yamaguchi et al.37 (2006)	N = 376; mean age, 63 yr; subjects receiving treatment for contralateral symptoms	21%	36%
Kim etal.32 (2009)‡	N = 237 (144 M, 93 F); age, >40 yr	8%	11%
Keener et al.40 (2009)#	N = 98 (54 M, 44 F); mean age, 61 yr; subjects receiving treatment for contralateral symptoms	30%	46%
Moosmayer et al.26 (2009)§	N = 420 (206 M, 214 F); age, >50yr	NR	8%
Yamamoto etal.3 (2010)‡	N = 1,366 shoulders from 683 subjects (229 M, 454 F); mean age, 57.9 yr (range, 22–87 yr)	NR	17%
Girish etal.30 (2011)	N = 51 (51 M); mean age, 56 yr (range, 40–70 yr)	24%	10%
Abate etal.29 (2014)‡	N = 464 shoulders from 232 subjects (232 F); age, ≥44 yr (mean, 52 yr)	NR	6%
Minagawa etal.39 (2013)†	N = 664 (242 M, 422 F); age range, 20–87 yr; subjects from a single Japanese village	NR	14%
Roetal.33 (2015)#	N = 140 (60 M, 80 F); mean age, 60 yr (range, 39–83 yr); subjects had contralateral rotator cuff repair	19%	19%
Jeongetal.31 (2017)‡	N = 486 (144 M, 342 F); age, ≥40 yr; Korean population	17%	5%
MRI studies
Miniaci etal.69 (1995)‡	N = 30 shoulders from 20 subjects (11 M, 19 F); mean age, 29 yr (range, 17–49 yr)	23%	0%
Sher etal.34 (1995)	N = 96 (47 M, 49 F); mean age, 53 yr (range, 19–88 yr); dominant shoulders	20%	15%
Needell etal.38 (1996)	N = 100 (49 M, 51 F); mean age, 54 yr (range, 19–88 yr); dominant shoulders	22%	14%
Reuter et al.41 (2008)	N = 7 (5 M, 2 F); mean age, 35 yr (range, 29–62 yr); dominant shoulders of Ironman triathletes	29%	NR
Gill etal.70 (2014)	N = 30 (12 M, 18 F); mean age, 65 yr (range, 56–74 yr)	40%	20%

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*

RCT = rotator cuff tear, M = male, F = female, NR = not reported, and MRI = magnetic resonance imaging.

†

Preval‎ence was estimated from a figure.

‡

Included both shoulders of an individual.

§

Rotator cuff tear was identified by ultrasonography and verified by MRI.

#

Subjects had contralateral shoulder pain or rotator cuff repair.

The clinical imaging modality that is used to assess the rotator cuff (i.e., magnetic resonance imaging [MRI] or ultrasonography) also may influence the reported preval‎ence of RCTs. Although several studies have described the diagnostic accuracy of ultrasonography and MRI18,42,43, the precision with which these modalities can differentiate the various stages of pathology varies. For example, some studies that utilized ultrasonography reported the preval‎ence of only full-thickness RCTs and acknowledged a limited ability to identify partial-thickness tears26,28,35,39. Given that the diagnostic accuracy of both MRI and ultrasonography depends on the quality of the images, advances in imaging technology over the time period of the studies that are included in this review also could help to explain the variability of preval‎ence. Furthermore, studies often used different or unspecified criteria for how the presence, absence, or severity of an RCT was identified.

Collectively, these previous studies indicate that asymptomatic RCTs are preval‎ent in the general population (Table I), that the risk of asymptomatic RCTs increases with age1,26,28,31,32,34,35,38,39, and that there is a high likelihood that patients who are being treated for shoulder pain or an RCT have an asymptomatic tear in the contralateral shoulder10,33,37,40. Advances in clinical imaging technology over the past 30 to 40 years have markedly improved the precision with which the various stages of rotator cuff pathology can be discriminated, and more recent studies have tended to report a lower preval‎ence than older studies. However, asymptomatic RCTs remain a common finding.

대상자들은 반대쪽 어깨 통증 또는 회전근개 수복술을 받은 환자였습니다.

회전근개를 평가하기 위해 사용되는 임상 영상 검사 방법(예: 자기공명영상[MRI] 또는 초음파 검사)도 보고된 RCT의 유병률에 영향을 미칠 수 있습니다. 여러 연구에서 초음파 검사 및 MRI의 진단 정확도를 기술했지만18,42,43, 이러한 검사 방법이 병리의 다양한 단계를 구분하는 정확도는 다양합니다.

예를 들어, 초음파를 사용한 일부 연구에서는 완전 두께 RCT의 유병률만을 보고했으며 부분 두께 파열을 식별하는 데 한계가 있음을 인정했습니다26,28,35,39. MRI와 초음파의 진단 정확도는 영상 품질에 의존하기 때문에, 이 검토에 포함된 연구 기간 동안 영상 기술의 발전도 유병률의 변이를 설명하는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한 연구들은 RCT의 존재, 부재, 또는 중증도를 식별하는 데 서로 다른 또는 명시되지 않은 기준을 자주 사용했습니다.

이러한 이전 연구들은 종합적으로 무증상 RCT가 일반 인구에서 널리 퍼져 있음을 나타냅니다(표 I), 무증상 RCT의 위험은 연령과 함께 증가합니다1,26,28,31,32,34,35,38,39, 그리고 어깨 통증이나 RCT로 치료를 받는 환자가 반대쪽 어깨에 무증상 파열을 가질 가능성이 높다는 점10,33,37,40. 지난 30~40년간 임상 영상 기술의 발전은 회전근개 병리의 다양한 단계를 구분하는 정확도를 크게 향상시켰으며, 최근 연구들은 과거 연구보다 낮은 유병률을 보고하는 경향이 있습니다. 그러나 무증상 RCT는 여전히 흔히 발견됩니다.

Characteristics of Individuals with Asymptomatic RCTs

Patient-Reported Outcomes

Several studies have compared subjective measures of shoulder function (i.e., patient-reported outcomes) between individuals with an asymptomatic RCT and control subjects with an intact rotator cuff. However, the results often are conflicting. For example, compared with individuals with an intact rotator cuff, individuals with an asymptomatic RCT have reported a lower total Constant score28, a lower Simple Shoulder Test (SST) score44, and a lower reported ability to lift 3.6 kg (8 1b) to shoulder level44. In contrast, other studies have reported no significant difference in patient-reported outcomes of function between individuals with an intact rotator cuff and those with an asymptomatic RCT20,26,28,45. For example, Moosmayer et al. reported small but not significant differences in the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) shoulder score between individuals with an intact rotator cuff and those with an asymptomatic full-thickness RCT26. Baumer et al. also failed to detect any significant difference in the Western Ontario Rotator Cuff (WORC) scores between similar subject populations20. Keener et al. reported that individuals with an asymptomatic RCT had lower ASES and SST scores than those with an intact rotator cuff, but concluded that the differences were “not clinically relevant.”45 These conflicting reports suggest that asymptomatic RCTs may not substantially impact shoulder function. However, the patient-reported functional outcomes may be confounded by the status of the contralateral shoulder and other upper-extremity joints. Furthermore, if functional deficits do in fact exist in individuals with asymptomatic RCTs, the conflicting results of these studies suggest that conventional patient-reported outcomes (e.g., WORC, ASES, Constant, and SST scores) may not have sufficient precision to reliably detect these differences. As such, conventional patient-reported outcomes alone may have limited use in helping to identify asymptomatic RCTs.

무증상 RCT를 가진 개인의 특성

환자 보고 결과

여러 연구에서 무증상 RCT를 가진 개인과 회전근개가 정상인 대조군 사이의 어깨 기능에 대한 주관적 측정값(즉, 환자 보고 결과)을 비교했습니다. 그러나 결과는 종종 상충됩니다. 예를 들어, 회전근개가 정상인 개인과 비교했을 때, 무증상 RCT를 가진 개인은 총 Constant 점수28, Simple Shoulder Test (SST) 점수44, 3.6kg (8 1b)을 어깨 높이까지 들어올리는 능력44가 더 낮게 보고되었습니다. 반면, 다른 연구에서는 회전근개가 완전한 개인과 무증상 RCT를 가진 개인 간의 기능 관련 환자 보고 결과에 유의미한 차이가 없었다고 보고되었습니다20,26,28,45. 예를 들어, Moosmayer 등26은 회전근개가 완전한 개인과 무증상 완전 두께 RCT를 가진 개인 사이에서 미국 어깨 및 팔꿈치 외과 의사 협회(ASES) 어깨 점수에서 작은 차이를 보였지만 통계적으로 유의미하지 않았다고 보고했습니다. Baumer 등20도 유사한 대상 집단에서 서부 온타리오 회전근개(WORC) 점수에서 통계적으로 유의미한 차이를 발견하지 못했습니다. Keener 등(45)은 무증상 RCT를 가진 환자가 회전근개가 완전한 환자보다 ASES 및 SST 점수가 낮았지만, 이 차이는 “임상적으로 의미가 없다”고 결론지었습니다. 이러한 상반된 보고서는 무증상 RCT가 어깨 기능에 실질적인 영향을 미치지 않을 수 있음을 시사합니다. 그러나 환자 보고 기능적 결과는 대측 어깨의 상태 및 기타 상지 관절의 상태에 의해 혼란을 받을 수 있습니다. 또한, 무증상 RCT를 가진 개인에게 기능적 결함이 실제로 존재한다면, 이러한 연구의 상반된 결과는 전통적인 환자 보고 결과(예: WORC, ASES, Constant, SST 점수)가 이러한 차이를 신뢰성 있게 탐지하기에 충분한 정밀도를 갖추지 못할 수 있음을 시사합니다. 따라서 전통적인 환자 보고 결과만으로는 무증상 RCT를 식별하는 데 제한된 용도를 가질 수 있습니다.

Shoulder Strength

Several studies have compared shoulder strength between individuals with an asymptomatic RCT and those with an intact rotator cuff9,20,26,28,32,45. Some studies have reported deficits in shoulder strength in individuals with an asymptomatic RCT, but the findings have been inconsistent. For example, Kim et al. reported that the ratio of abduction strength to external rotation strength was lower in individuals with a full-thickness RCT32. In particular, decreased abduction strength was especially pronounced in individuals with a large or massive full-thickness RCT. Additionally, it has been reported that individuals with an asymptomatic RCT have lower elevation (i.e., flexion and/or abduction) strength compared with individuals with an intact rotator cuff20,26,28. Similarly, Yamamoto et al. reported that 17% of individuals with an asymptomatic RCT had weakness in abduction, while 12% had weakness in external rotation9. In contrast, several studies have reported no difference in external rotation or abduction strength between individuals with an asymptomatic RCT and control subjects with an intact rotator cuff15,26,45. Collectively, these findings suggest that measures of shoulder strength may not be substantially altered in the presence of an asymptomatic RCT; therefore, strength may not be the most reliable predictor of rotator cuff integrity.

The inconsistent findings regarding shoulder strength may be due to factors such as measurement methods and RCT morphology. Strength was generally assessed using a handheld dynamometer, and it is possible that isokinetic devices (e.g., from Biodex or Baltimore Therapeutic Equipment) may provide a more controlled and therefore sensitive assessment. This premise is supported by the findings of Baumer et al.20; with use of a Biodex device, they found reduced strength in individuals with asymptomatic RCTs. Additionally, RCT morphology may impact shoulder strength. Specifically, larger RCTs appear to result in larger reductions in shoulder strength32,35, and the results of cadaveric studies suggest that cable involvement may impact load transfer and, therefore, strength46,47.

어깨 근력

여러 연구에서 무증상 RCT를 가진 개인과 회전근개가 정상인 개인 간의 어깨 근력을 비교했습니다9,20,26,28,32,45. 일부 연구에서는 무증상 RCT를 가진 개인에서 어깨 근력 결손을 보고했지만, 결과는 일관되지 않았습니다. 예를 들어, Kim 등32은 완전 두께 RCT를 가진 개인에서 외전 근력 대 외부 회전 근력 비율이 더 낮다고 보고했습니다. 특히, 큰 또는 대규모 완전층 RCT를 가진 개인에서 어깨 외전 근력이 특히 저하되었습니다. 또한, 무증상 RCT를 가진 개인은 회전근개가 정상인 개인에 비해 어깨 상승(즉, 굴곡 및/또는 외전) 근력이 낮다는 보고가 있습니다20,26,28. 同様に, Yamamoto 등(Yamamoto et al.)은 무증상 RCT를 가진 개인의 17%가 외전 약화를 보였으며, 12%는 외부 회전 약화를 보였다고 보고했습니다9. 반면, 여러 연구에서는 무증상 RCT를 가진 개인과 회전근개가 정상인 대조군 사이에서 외부 회전 또는 외전 강도에 차이가 없었다고 보고되었습니다15,26,45. 이러한 결과들은 무증상 RCT가 존재하더라도 어깨 근력 측정치가 크게 변화하지 않을 수 있음을 시사합니다. 따라서 근력은 회전근개 무결성의 가장 신뢰할 수 있는 예측 인자가 아닐 수 있습니다.

어깨 근력에 대한 일관되지 않은 결과는 측정 방법이나 RCT의 형태와 같은 요인에 기인할 수 있습니다. 근력은 일반적으로 손잡이 동력계로 측정되었으며, 등속성 장치(예: Biodex 또는 Baltimore Therapeutic Equipment)가 더 통제된 환경에서 측정되므로 더 민감한 평가를 제공할 수 있습니다. 이 가설은 Baumer 등20의 연구 결과로 뒷받침됩니다. Biodex 장치를 사용한 이 연구에서 무증상 RCT를 가진 개인에서 근력이 감소된 것으로 나타났습니다. 또한 RCT의 형태는 어깨 근력에 영향을 미칠 수 있습니다. 구체적으로, 더 큰 RCT는 어깨 근력 감소가 더 크다는 결과가 보고되었습니다32,35, 그리고 시체 연구 결과는 케이블 관여가 부하 전달에 영향을 미칠 수 있으며, 따라서 근력에도 영향을 미칠 수 있음을 시사합니다46,47.

Range of Motion

Similar to measures of shoulder strength, previous research has not reached a consensus regarding how asymptomatic RCTs influence gross shoulder range of motion. Kelly et al. reported that individuals with an asymptomatic RCT had approximately 6° less scapular-plane elevation than individuals without rotator cuff pathology48. In contrast, it has been reported that individuals with an asymptomatic RCT have greater forward elevation and external rotation range of motion than healthy control subjects45. However, for both studies, the magnitude of these reported range-of-motion differences was no more than approximately 5° to 10°, so it is unclear if these differences are clinically meaningful. Not surprisingly, several studies have reported no difference in internal rotation, external rotation, abduction, and elevation range of motion between individuals with an intact rotator cuff and those with an asymptomatic RCT20,26,45,49. Clearly, the relationship between asymptomatic rotator cuff pathology and gross shoulder range of motion is not yet fully understood.

운동 범위

어깨 근력 측정과 유사하게, 무증상 RCT가 어깨의 전체 운동 범위에 미치는 영향에 대해 이전 연구들은 일치된 결론을 내리지 못했습니다. Kelly 등48은 무증상 RCT를 가진 개인이 회전근개 병변이 없는 개인보다 견갑골 평면 상승이 약 6° 적다고 보고했습니다. 반면, 무증상 RCT를 가진 개인이 건강한 대조군보다 전방 상승 및 외부 회전 운동 범위가 더 크다는 보고도 있습니다45. 그러나 두 연구 모두에서 보고된 운동 범위 차이의 크기는 약 5°에서 10°를 넘지 않았기 때문에 이러한 차이가 임상적으로 의미 있는지 여부는 명확하지 않습니다. 예상대로, 회전근개가 정상인 개인과 무증상 RCT를 가진 개인 사이에서 내회전, 외회전, 외전, 및 상승 운동 범위에서 차이를 보고한 연구는 없습니다20,26,45,49. 명확히, 무증상 회전근개 병변과 어깨 운동 범위 사이의 관계는 아직 완전히 이해되지 않았습니다.

Joint Kinematics

Studies investigating differences in joint kinematics that are associated with asymptomatic RCTs have reported inconsistent findings, but some of these inconsistencies may be attributable to the specific measurement method. Studies that have relied on 2-dimensional static radiographs have reported mixed findings in proximal humeral migration (i.e., superior/inferior position or translation of the humerus relative to the glenoid) when comparing individuals with an asymptomatic RCT to those with an intact rotator cuff15,40,50. For example, Yamaguchi et al. reported that individuals with RCTs, regardless of symptom status, had significantly increased superior migration50. Specifically, the humerus of individuals with RCTs tended to migrate superiorly during shoulder elevation, whereas in individuals with an intact rotator cuff, the humerus tended to migrate inferiorly. Similarly, Keener et al. reported greater superior migration of the humerus with asymptomatic RCTs that involved the supraspinatus and infraspinatus (or infraspinatus only) (mean and standard deviation [SD], 0.5 ± 1.0 mm) compared with tears that involved the supraspinatus only (mean and SD, −0.4 ± 1.3 mm)40. However, the mean difference in superior humeral migration between these 2 subject groups was <1 mm, which may be within the measurement uncertainty of this technique40. In contrast, Kijima et al. measured joint motion with dynamic fluoroscopy and reported no difference in kinematics between individuals with an intact rotator cuff and individuals with an asymptomatic tear49. However, this lack of difference in joint kinematics was likely due, at least in part, to a small sample size and relatively high variability between the subjects.

More recent work investigating glenohumeral kinematics in individuals with asymptomatic rotator cuff pathology has been performed with high accuracy using a biplane radiographic system51. Baumer et al. performed a dynamic analysis of in vivo joint kinematics and reported that the humerus of individuals with asymptomatic rotator cuff pathology was positioned more inferiorly on the glenoid compared with control subjects with an intact rotator cuff20. Although this finding seems difficult to reconcile with the clinical dogma that the humerus appears high on the glenoid on conventional static radiographs, the finding may reflect differences in joint mechanics under static and dynamic conditions. The authors also reported that individuals with asymptomatic rotator cuff pathology had a longer path of glenohumeral joint contact, which may indicate that subtle deficits in muscle function are associated with asymptomatic rotator cuff pathology.

관절 운동학

무증상 RCT와 관련된 관절 운동학의 차이를 조사한 연구들은 일관되지 않은 결과를 보고했지만, 이러한 불일치 중 일부는 특정 측정 방법에 기인할 수 있습니다. 2차원 정적 방사선 사진을 기반으로 한 연구들은 무증상 RCT를 가진 개인과 회전근개가 정상인 개인을 비교할 때 상완골의 상하 이동(즉, 상완골이 견갑골에 대한 상하 위치 또는 이동)에 대해 혼합된 결과를 보고했습니다15,40,50. 예를 들어, Yamaguchi 등(50)은 증상 유무와 관계없이 RCT를 가진 개인에서 상방 이동이 유의미하게 증가했다고 보고했습니다. 구체적으로, RCT를 가진 개인의 상완골은 어깨 상승 시 상방으로 이동하는 경향이 있었으며, 회전근개가 정상인 개인에서는 하방으로 이동하는 경향이 있었습니다. Keener 등도 상완골의 상방 이동이 상완골두 회전근개(RCT)가 상완골두 회전근개(RCT)에 관여한 경우(상완골두 회전근개(RCT)가 상완골두 회전근개(RCT)에 관여한 경우)에서 더 컸다고 보고했습니다(평균 및 표준편차 [SD], 0.5 ± 1.0 mm) 상완골두 회전근개(RCT)가 상완골두 회전근개(RCT)에만 관여한 경우(평균 및 SD, −0.4 ± 1.3 mm)40. 그러나 이 두 대상 그룹 간의 상방 이동의 평균 차이는 1mm 미만으로, 이 기술의 측정 불확실성 범위 내에 있을 수 있습니다40. 반면, Kijima 등(Kijima et al.)은 동적 형광 투시법을 사용하여 관절 운동을 측정했으며, 회전근개가 정상인 개인과 무증상 파열을 가진 개인 사이에서 운동학에 차이가 없다고 보고했습니다49. 그러나 이 관절 운동학의 차이는 적어도 일부는 작은 표본 크기 및 대상자 간 상대적으로 높은 변이성 때문일 가능성이 있습니다.

최근 연구에서는 무증상 회전근개 병변을 가진 개인의 견관절 운동학을 고도로 정확하게 측정하기 위해 이중 평면 방사선 촬영 시스템을 사용했습니다51. Baumer 등20은 생체 내 관절 운동학의 동적 분석을 수행하고, 무증상 회전근개 병변을 가진 개인의 상완골이 정상 회전근개를 가진 대조군에 비해 견갑골 상에서 더 아래쪽에 위치해 있음을 보고했습니다. 이 결과는 전통적인 정적 방사선 사진에서 상완골이 견갑골 상부에 위치한다는 임상적 통설과 일치하지 않는 것처럼 보이지만, 이는 정적 및 동적 조건 하에서의 관절 역학 차이를 반영할 수 있습니다. 저자들은 또한 무증상 회전근개 병변을 가진 개인이 견관절 접촉 경로가 더 길다고 보고했으며, 이는 무증상 회전근개 병변과 연관된 미묘한 근육 기능 결손을 시사할 수 있습니다.

Muscle Activity Patterns

There appears to be relatively little information available on muscle activity patterns in individuals with an asymptomatic RCT. Kelly et al. conducted electromyography (EMG) analysis on individuals with an intact rotator cuff, patients with an asymptomatic RCT, and patients with a symptomatic tear. The study generally reported increased supraspinatus EMG activity in both symptomatic and asymptomatic individuals with an RCT compared with control subjects48.

Summary

In summary, studies have largely reported inconsistent findings regarding patient-reported outcomes, strength, range of motion, and kinematics in individuals with asymptomatic RCTs. Consequently, the extent to which an asymptomatic RCT impacts shoulder function remains unclear. If an asymptomatic RCT does indeed alter shoulder function, it appears that conventional clinical assessment tools may not have the necessary sensitivity to detect these alterations and, therefore, may be of limited diagnostic value when used in isolation.

Natural History of Asymptomatic RCTs

Several studies have documented the natural history of asymptomatic RCTs by longitudinally assessing tissue characteristics (e.g., tear size) using ultrasonography, objective measures of shoulder function (e.g., strength), patient-reported outcomes, and symptom status13–17,52. Most of these studies followed individuals with confirmed full-thickness tears13,16,17, citing the ability of ultrasonography to measure tear characteristics more accurately in full-thickness tears compared with partial-thickness tears. However, 2 ultrasound studies followed individuals with partial-thickness tears14,15. Collectively, these studies provide useful information regarding risk factors for tear enlargement, symptom development, and functional decline. Although some natural history studies included individuals with a symptomatic contralateral shoulder13,15,53, their conclusions are not substantially different from other studies involving individuals without contralateral shoulder pain16.

근육 활동 패턴

무증상 RCT를 가진 개인의 근육 활동 패턴에 대한 정보는 상대적으로 부족합니다. Kelly 등(Kelly et al.)은 회전근개가 정상인 개인, 무증상 RCT를 가진 환자, 증상성 파열을 가진 환자를 대상으로 전기근전도(EMG) 분석을 수행했습니다. 이 연구는 RCT를 가진 증상성 및 무증상 개인에서 대조군에 비해 상완골 상부 근육의 EMG 활동이 증가했다고 일반적으로 보고했습니다48.

요약

요약하면, 무증상 RCT를 가진 개인의 환자 보고 결과, 근력, 운동 범위, 운동 역학에 대한 연구 결과는 일관되지 않았습니다. 따라서 무증상 RCT가 어깨 기능에 미치는 영향의 정도는 명확하지 않습니다. 만약 무증상 RCT가 실제로 어깨 기능을 변화시킨다면, 전통적인 임상 평가 도구는 이러한 변화를 감지하는 데 필요한 민감도를 갖추지 못할 수 있으며, 따라서 단독으로 사용될 경우 진단적 가치가 제한적일 수 있습니다.

무증상 RCT의 자연사

여러 연구는 초음파를 사용하여 조직 특성(예: 파열 크기)을 장기적으로 평가하고, 어깨 기능의 객관적 측정(예: 근력), 환자 보고 결과, 증상 상태를 통해 무증상 RCT의 자연사를 기록했습니다13–17,52. 이 중 대부분의 연구는 완전 두께 파열이 확인된 개인을 대상으로 진행되었으며13,16,17, 초음파가 부분 두께 파열에 비해 완전 두께 파열의 파열 특성을 더 정확히 측정할 수 있다는 점을 근거로 들었습니다. 그러나 2건의 초음파 연구는 부분 두께 파열을 가진 개인을 대상으로 진행되었습니다14,15. 이러한 연구들은 파열 확대, 증상 발생, 기능 저하의 위험 요인에 대한 유용한 정보를 제공합니다. 일부 자연 경과 연구는 증상이 있는 반대쪽 어깨를 가진 개인을 포함했지만13,15,53, 그들의 결론은 반대쪽 어깨 통증이 없는 개인을 대상으로 한 다른 연구와 크게 다르지 않습니다16.

Risk of Enlargement

Enlargement of asymptomatic RCTs is common and typically observed within 3 years of tear identification13,14,16,17. Compared with partial-thickness tears, full-thickness tears tended to be at higher risk for enlargement over time (p = 0.07, hazard ratio [HR]: 1.53)14. In particular, studies have reported that 38% to 61% of individuals with full-thickness asymptomatic tears13,16,17 and 44% of individuals with partial-thickness tears14 experienced enlargement within 3 years from the beginning of observation. However, without knowing the duration of time between the onset of the tear and the beginning of the observation period, the rate of tear progression is difficult to determine.

Previous studies also have reported the impact of various factors on the risk of tear enlargement, including shoulder dominance, physical activity, rotator cuff cable involvement, and the extent of muscle degeneration. Specifically, RCTs in the dominant shoulder are at a higher risk for enlargement14,53. However, a higher level of shoulder activity does not appear to be associated with a higher risk of enlargement53. Furthermore, tears involving the rotator cuff cable tend to have a higher frequency of enlargement than cable-intact tears (p = 0.09; 67% versus 52%, respectively)13. However, this finding may be confounded by cable-disrupted tears that are larger at baseline than cable-intact tears. Thus, it is difficult to know whether the higher risk of enlargement in cable-disrupted tears reflects a deficit in the theorized stress-shielding function of the cable or if cable-disrupted tears were simply more chronic at the onset of observation and more likely to progress. Additionally, supraspinatus muscle degeneration has been reported to influence the risk of tear enlargement, even in small tears14. In contrast, age, sex, and smoking status have not been found to be significantly associated with tear progression14.

Development of Pain

The eventual development of pain is common in individuals with a documented partial-thickness or full-thickness RCT. Specifically, 23% to 51% of individuals with an initially asymptomatic RCT become symptomatic, typically within 1.5 to 3.0 years from the beginning of the observation period14–17. However, it is currently impossible to know when a degenerative RCT begins, making both chronicity and long-term survivorship unclear. Nevertheless, individuals whose shoulder became symptomatic were more likely to have tear enlargement than those who remained asymptomatic14–16. In particular, an enlargement of tear width appears to be more strongly related to the development of symptoms than an enlargement of tear retraction15,16. However, 37% to 77% of individuals who developed symptoms did not have significant enlargement14–17, suggesting that the alterations in tear characteristics cannot fully explain symptom development. These findings further emphasize that symptom development in the presence of an RCT is a complex and multifactorial process that is not yet fully understood.

The development of shoulder pain in the presence of a previously asymptomatic RCT has been associated with a decline in patient-reported function14–17. In general, individuals who became symptomatic had reduced shoulder flexion and/or abduction range of motion compared with those who remained asymptomatic14–16. A decline in internal and/or external rotation range of motion was less consistently observed, with some studies reporting a reduction14,15 and others showing no difference16.

확대 위험

무증상 RCT의 확대는

흔하며, 파열 진단 후 3년 이내에 일반적으로 관찰됩니다13,14,16,17.

부분 두께 파열에 비해 전체 두께 파열은 시간 경과에 따라 확대 위험이 더 높았습니다(p = 0.07, 위험비 [HR]: 1.53)14.

특히, 전체 두께 무증상 파열을 가진 개인의 38%에서 61%13,16,17 및 부분 두께 파열을 가진 개인의 44%14가 관찰 시작 후 3년 이내에 확대를 경험했습니다. 그러나 파열 발생과 관찰 기간 시작 사이의 시간 간격을 알지 못하면 파열 진행 속도를 결정하기 어렵습니다.

이전 연구에서는 어깨 우세, 신체 활동, 회전근개 케이블 관여, 근육 퇴화 정도 등 다양한 요인이 파열 확대 위험에 미치는 영향을 보고했습니다. 특히 우세 어깨에서의 RCT는 파열 확대 위험이 높습니다14,53. 그러나 어깨 활동 수준이 높다고 해서 파열 확대 위험이 높다는 연관성은 나타나지 않았습니다53. 또한 회전근개 케이블이 손상된 눈물은 케이블이 손상되지 않은 눈물보다 확대 빈도가 높습니다(p = 0.09; 각각 67% 대 52%)13. 그러나 이 결과는 기저 상태에서 케이블이 손상된 파열이 케이블이 손상되지 않은 파열보다 크기가 더 컸기 때문에 혼란을 일으킬 수 있습니다. 따라서 케이블이 손상된 파열에서 확대 위험이 높은 것이 케이블의 이론화된 스트레스 보호 기능 결핍을 반영하는지, 아니면 케이블이 손상된 파열이 관찰 시작 시점에 더 만성적이었고 진행 가능성이 높았기 때문인지 명확히 알기 어렵습니다. 또한, 상완골두근(supraspinatus muscle)의 퇴행이 작은 파열에서도 파열 확대 위험에 영향을 미친다는 보고가 있습니다14. 반면, 연령, 성별, 흡연 상태는 파열 진행과 유의미한 연관성이 발견되지 않았습니다14.

통증의 발생

문서화된 부분 두께 또는 전체 두께의 RCT를 가진 개인에서 통증의 최종 발생은 흔합니다. 구체적으로, 초기 무증상 RCT를 가진 개인의 23%에서 51%가 증상을 나타내며, 이는 관찰 기간 시작 후 1.5년에서 3.0년 이내에 발생합니다14–17. 그러나 퇴행성 RCT가 언제 시작되는지 현재로서는 알 수 없기 때문에 만성성과 장기 생존율은 명확하지 않습니다. 그럼에도 불구하고 증상이 나타난 어깨를 가진 개인은 무증상 상태를 유지한 개인보다 눈물막 확대 가능성이 더 높았습니다14–16. 특히 눈물막 너비의 확대는 눈물막 후퇴의 확대보다 증상 발현과 더 강하게 관련되어 있습니다15,16. 그러나 증상이 나타난 개인의 37%에서 77%는 유의미한 확대를 보이지 않았습니다14–17, 이는 찢어짐 특성 변화가 증상 발현을 완전히 설명하지 못함을 시사합니다. 이러한 결과는 RCT가 존재하는 상태에서 증상 발현이 복잡하고 다인자적 과정이며 아직 완전히 이해되지 않았음을 강조합니다.

무증상 RCT가 존재하는 경우 어깨 통증의 발생은 환자 보고 기능의 저하와 연관되어 있습니다14–17. 일반적으로 증상이 나타난 개인은 무증상 상태를 유지한 개인에 비해 어깨 굴곡 및/또는 외전 운동 범위가 감소했습니다14–16. 내회전 및/또는 외회전 운동 범위의 감소는 일관되게 관찰되지 않았으며, 일부 연구에서는 감소가 보고되었지만14,15 다른 연구에서는 차이가 없었습니다16.

Summary

Collectively, these natural history studies suggest that asymptomatic RCTs are likely to become symptomatic over time14–17; also, as individuals become symptomatic, they typically report worse patient-reported outcome scores14–17. In addition, RCTs that become symptomatic may be associated with functional deficits such as decreased strength14,16 and range of motion14–16, but alterations in glenohumeral or scapulothoracic kinematics may be subtle and/or not detectable16.

Opportunities for Future Research

This literature review has summarized the relatively few but valuable studies that have investigated asymptomatic rotator cuff pathology. Although much has been learned, many questions remain that require more research to improve the management of rotator cuff pathology across the spectrums of tissue integrity and symptom status. As previously suggested, an alternative strategy for dealing with this long-standing clinical problem may be to identify rotator cuff pathology while it is asymptomatic and then initiate exercises designed to maintain acceptable shoulder function and prevent the pathology from becoming symptomatic. To that end, this approach provides a number of opportunities for future research.

First, future research should fully characterize any functional alteration that is associated with asymptomatic rotator cuff pathology. Previous research efforts have identified some alteration in strength, kinematics, and range of motion that are associated with asymptomatic rotator cuff pathology, but these findings collectively have been largely inconclusive. However, it remains plausible that asymptomatic rotator cuff pathology would be manifested through specific functional alterations, and, therefore, future efforts should identify the testing conditions and measurement techniques that are required to consistently elicit these alterations. It may be that identifying functional alterations that are associated with asymptomatic rotator cuff pathology requires shoulder function to be measured with greater accuracy and/or under more challenging testing conditions than what has been done previously. Alternatively, it is possible that unconventional measures of strength, kinematics, or range of motion may be necessary in order to differentiate individuals with asymptomatic rotator cuff pathology from those with a healthy intact rotator cuff. For example, perhaps descriptions of joint motion (i.e., displacement) may be more sensitive to differences than absolute joint positions. Future research should rigorously identify the testing methods, conditions, and outcomes that are required to identify individuals with asymptomatic rotator cuff pathology.

Second, if asymptomatic rotator cuff pathology can be linked to specific functional alterations, then future research should determine whether the alterations are detrimental or compensatory. For example, there is evidence to suggest that RCTs are associated with altered scapular motion in the form of increased upward rotation54–56. However, this finding does not necessarily imply that increased scapular upward rotation is an appropriate target for intervention because it may be a compensatory strategy for maintaining humerothoracic elevation because of decreased glenohumeral elevation. Consequently, future efforts should seek to correctly identify the targets that are most appropriate for early clinical intervention. For example, superior glenohumeral migration is thought to be detrimental for shoulder health but could be the result of insufficient rotator cuff muscle function (e.g., due to reduced strength and/or impaired motor control) or restricted glenohumeral joint mobility (e.g., due to glenohumeral osteoarthritis). Despite the same functional alteration (superior humeral head migration), clinical interventions (strengthening versus motor control training versus joint mobilization) could be disparate depending on the underlying cause. Finally, future studies should assess the extent to which early clinical intervention for the management of RCTs improves the long-term outcomes.

Third, future research efforts should focus on understanding the etiological factors that underlie rotator cuff pathology because the efficacy of early clinical intervention is likely dependent on this knowledge. Given that overuse is thought to be an important factor in the etiology of RCTs, concern may arise whether early exercise intervention is appropriate. This premise is supported by higher rates of tear progression and/or symptom development in dominant shoulders with asymptomatic RCTs14,15,53. However, shoulder activity level does not appear to be a predictor of tear enlargement53,57,58. This suggests that an RCT should not necessarily preclude an individual from performing exercise. However, more research is clearly needed to better understand the etiology of RCTs.

Fourth, future research efforts should focus on understanding the pain mechanisms that are associated with RCTs. Given the preval‎ence of asymptomatic RCTs, it is possible that other structures (e.g., subacromial bursa, biceps tendon) serve as the primary pain generators in symptomatic individuals. Furthermore, the preval‎ence of asymptomatic RCTs suggests that the nociceptive theory of pain cannot fully explain the relationship between pain and pathology. An alternative pain theory, central sensitization, suggests that pain may be mediated by central (i.e., neurological) mechanisms in addition to or independent from mechanical stimuli. Evidence of central sensitization has been found in individuals with shoulder pain59–61. Additionally, clinical practice would benefit from research into the role of genetic and biopsychosocial factors in an individual’s pain experience.

Fifth, the influence of RCT morphology (e.g., size, location, and cable involvement) and concomitant conditions (e.g., glenohumeral osteoarthritis) on factors such as shoulder strength, range of motion, and patient-reported outcomes is another opportunity for future research. The results of this research might help to identify individuals who are most susceptible to declining shoulder function and, therefore, most appropriate for early intervention.

Another intriguing opportunity for future research is developing and validating a home-based test for detecting asymptomatic rotator cuff pathology. A number of previous studies have described tests of upper-extremity function, and these tests are typically scored by documenting the time that is required for an individual to complete a standardized activity62–67. While some of these tests have been shown to discriminate between healthy control subjects and patients with shoulder pain, it is unknown whether the tests can discriminate between asymptomatic individuals with intact rotator cuffs and those with torn rotator cuffs. Consequently, future research efforts should assess the extent to which existing functional tests can identify individuals with asymptomatic rotator cuff pathology or should develop and rigorously validate new functional tests.

요약

종합적으로, 이러한 자연사 연구들은 무증상 RCT가 시간이 지나면서 증상을 나타낼 가능성이 높다는 것을 시사합니다14–17; 또한, 증상을 나타내는 개인은 일반적으로 환자 보고 결과 점수가 악화됩니다14–17. 또한, 증상이 나타난 RCT는 기능적 결손과 연관될 수 있으며, 이는 근력 감소14,16 및 운동 범위 감소14–16을 포함하지만, 견관절 또는 견갑흉곽 운동학의 변화는 미묘하거나 검출되지 않을 수 있습니다16.

미래 연구의 기회

이 문헌 검토는 무증상 회전근개 병리를 조사한 상대적으로 적지만 가치 있는 연구들을 요약했습니다. 많은 것이 밝혀졌지만, 조직 무결성과 증상 상태의 스펙트럼 전반에 걸쳐 회전근개 병리의 관리를 개선하기 위해 추가 연구가 필요한 많은 질문이 남아 있습니다. 이전에 제안된 바와 같이, 이 장기적인 임상 문제를 해결하기 위한 대안 전략은 무증상 상태에서 회전근개 병리를 조기에 발견하고, 수용 가능한 어깨 기능을 유지하며 병리가 증상성으로 진행되는 것을 예방하기 위해 설계된 운동을 시작하는 것입니다. 이 접근 방식은 미래 연구를 위한 여러 기회를 제공합니다.

첫째, 미래 연구는 무증상 회전근개 병리와 관련된 기능적 변화를 완전히 특성화해야 합니다. 이전 연구에서는 무증상 회전근개 병리와 관련된 힘, 운동학, 운동 범위에서의 일부 변화가 식별되었지만, 이러한 결과는 종합적으로 대부분 결론적이지 않았습니다. 그러나 무증상 회전근개 병변이 특정 기능적 변화로 나타날 가능성이 여전히 존재하며, 따라서 미래 연구는 이러한 변화를 일관되게 유발하기 위해 필요한 검사 조건과 측정 기술을 식별해야 합니다. 무증상 회전근개 병변과 관련된 기능적 변화를 식별하려면 이전보다 더 높은 정확도로 어깨 기능을 측정하거나 더 어려운 검사 조건 하에서 측정이 필요할 수 있습니다. 대안적으로, 무증상 회전근개 병변을 가진 개인과 건강한 회전근개를 가진 개인을 구분하기 위해 전통적인 방법과 다른 힘, 운동학, 또는 운동 범위 측정 방법이 필요할 수 있습니다. 예를 들어, 관절 운동의 설명(예: 변위)이 절대 관절 위치보다 차이에 더 민감할 수 있습니다. 미래 연구는 무증상 회전근개 병리를 식별하기 위해 필요한 검사 방법, 조건, 및 결과를 엄격히 규명해야 합니다.

둘째, 무증상 회전근개 병리가 특정 기능적 변화와 연관된다면, 미래 연구는 이러한 변화가 유해한지 아니면 보상적인지 확인해야 합니다. 예를 들어, RCT는 견갑골 운동의 변화(즉, 상향 회전 증가)와 연관되어 있다는 증거가 있습니다54–56. 그러나 이 결과는 견갑골 상향 회전 증가가 개입의 적절한 목표라는 것을 반드시 의미하지는 않습니다. 이는 견갑골 상향 회전이 견갑골-흉곽 상승 감소로 인해 상완골-흉곽 상승을 유지하기 위한 보상 전략일 수 있기 때문입니다. 따라서 미래의 노력은 조기 임상 개입에 가장 적절한 목표를 정확히 식별하는 것을 목표로 해야 합니다. 예를 들어, 상완골두 상방 이동은 어깨 건강에 해로울 수 있지만, 회전근개 근육 기능 부족(예: 근력 감소 및/또는 운동 조절 장애)이나 상완골관절 운동 범위 제한(예: 상완골관절 골관절염)의 결과일 수 있습니다. 동일한 기능적 변화(상완골 머리 상방 이동)가 발생하더라도, 근본적인 원인에 따라 임상적 개입(근력 강화 vs 운동 조절 훈련 vs 관절 이동성 개선)이 다를 수 있습니다. 마지막으로, 향후 연구는 RCT 관리 위한 조기 임상적 개입이 장기적 결과에 미치는 영향을 평가해야 합니다.

세 번째로, 미래 연구는 회전근개 병리의 병인학적 요인을 이해하는 데 초점을 맞춰야 합니다. 왜냐하면 조기 임상 개입의 효과는 이 지식에 크게 의존할 가능성이 높기 때문입니다. 과사용이 RCT의 병인학적 요인 중 중요한 요소로 여겨지기 때문에, 조기 운동 개입의 적절성에 대한 우려가 제기될 수 있습니다. 이 가설은 무증상 RCT를 가진 우측 어깨에서 파열 진행 및/또는 증상 발현률이 높다는 연구 결과14,15,53에 의해 지지됩니다. 그러나 어깨 활동 수준은 파열 확대의 예측 인자가 아니라는 점53,57,58이 지적되었습니다. 이는 RCT가 개인이 운동을 수행하는 것을 반드시 배제해서는 안 된다는 것을 시사합니다. 그러나 RCT의 병인론을 더 잘 이해하기 위해 추가 연구가 분명히 필요합니다.

네 번째로, 미래 연구는 RCT와 관련된 통증 메커니즘을 이해하는 데 초점을 맞춰야 합니다. 무증상 RCT의 유병률을 고려할 때, 증상이 있는 개인에서 통증의 주요 발생원으로 다른 구조물(예: 견갑하낭, 이두근 건)이 작용할 수 있습니다. 또한 무증상 RCT의 유병률은 통증과 병리 사이의 관계를 완전히 설명할 수 없는 통각 이론을 시사합니다. 대안적인 통증 이론인 중추 감작은 통증이 기계적 자극 외에도 또는 독립적으로 중추 신경계(즉, 신경학적) 메커니즘을 통해 매개될 수 있음을 제안합니다. 어깨 통증을 가진 개인에서 중추 감작의 증거가 발견되었습니다59–61. 또한 임상 실무는 개인의 통증 경험에 유전적 및 생물심리사회적 요인의 역할을 탐구하는 연구로부터 혜택을 받을 수 있습니다.

다섯째, RCT 형태(예: 크기, 위치, 케이블 관여)와 동반 질환(예: 견관절 골관절염)이 어깨 근력, 운동 범위, 환자 보고 결과 등에 미치는 영향은 미래 연구의 또 다른 기회입니다. 이 연구 결과는 어깨 기능 저하에 가장 취약한 개인을 식별하고 따라서 조기 개입이 가장 적합한 대상군을 선정하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

미래 연구의 또 다른 흥미로운 기회로는 무증상 회전근개 병리를 검출하기 위한 가정 기반 검사의 개발 및 검증입니다. 이전 연구에서는 상지 기능 검사가 여러 차례 보고되었으며, 이러한 검사는 일반적으로 표준화된 활동을 완료하는 데 소요된 시간을 기록하여 점수화됩니다62–67. 이 중 일부 검사는 건강한 대조군과 어깨 통증 환자를 구분하는 데 효과적이었지만, 무증상 회전근개가 정상인 개인과 회전근개 파열이 있는 개인을 구분할 수 있는지 여부는 알려지지 않았습니다. 따라서 향후 연구는 기존 기능 검사가 무증상 회전근개 병리를 식별하는 데 얼마나 효과적인지 평가하거나, 새로운 기능 검사를 개발하고 엄격히 검증하는 것이 필요합니다.

Overview

Compared with symptomatic RCTs, relatively few studies have investigated asymptomatic rotator cuff pathology. The studies described herein indicate that asymptomatic RCTs are common, their preval‎ence increases with age, and there is a high likelihood that patients who are being treated for shoulder pain or an RCT have an asymptomatic tear in their contralateral shoulder. Unfortunately, conventional patient-reported outcomes (e.g., WORC or ASES scores) likely do not have sufficient precision to reliably identify the presence of an asymptomatic RCT. Similarly, functional measures (specifically, measures of strength, joint motion, and range of motion) and EMG also appear to have a limited ability to discriminate between individuals with an asymptomatic RCT and those with a healthy intact rotator cuff. Asymptomatic RCTs are likely to enlarge over the course of several years, but the development of symptoms is not understood.

An alternative approach to the long-standing clinical issue of rotator cuff pathology could involve identifying pathology (perhaps through a home-based test of shoulder function) when an individual is asymptomatic and then intervening with exercises that are designed to ensure that an asymptomatic RCT remains asymptomatic while maintaining the individual’s shoulder function. If a home-based test was available that reliably identified the presence of asymptomatic rotator cuff pathology, then it is possible that early intervention could help to avoid the clinical sequelae that begin with symptom development and end with compromised shoulder function after surgical repair. Large-scale implementation of this approach could substantially reduce the number of patients seeking conventional clinical intervention for symptomatic rotator cuff pathology. However, development and validation of this proposed approach will require considerable research efforts.

개요

증상 있는 회전근개 손상(RCT)과 비교할 때, 무증상 회전근개 병리를 조사한 연구는 상대적으로 적습니다. 본문에 설명된 연구들은 무증상 RCT가 흔하며, 그 유병률은 연령과 함께 증가하며, 어깨 통증이나 RCT로 치료를 받는 환자가 반대쪽 어깨에 무증상 파열을 가질 가능성이 높다는 것을 나타냅니다. 불행히도, 전통적인 환자 보고 결과(예: WORC 또는 ASES 점수)는 무증상 RCT의 존재를 신뢰성 있게 식별하기에 충분한 정밀도를 갖추지 못했을 가능성이 높습니다. 마찬가지로, 기능적 측정(특히 근력, 관절 운동 범위, 운동 범위 측정) 및 EMG도 무증상 RCT를 가진 개인과 건강한 회전근개 구조를 가진 개인을 구분하는 데 제한된 능력을 보입니다. 무증상 RCT는 수년에 걸쳐 확대될 가능성이 있지만, 증상 발현의 메커니즘은 아직 명확히 이해되지 않았습니다.

회전근개 병리의 장기적인 임상적 문제에 대한 대안적 접근 방식은 개인이 무증상일 때 병리를 식별(예: 가정 기반 어깨 기능 검사)하고, 무증상 RCT가 무증상 상태를 유지하면서 개인의 어깨 기능을 유지하도록 설계된 운동으로 개입하는 것을 포함할 수 있습니다. 가정에서 사용할 수 있는 신뢰할 수 있는 검사가 무증상 회전근개 병리를 식별할 수 있다면, 증상 발현으로 시작되어 수술적 치료 후 어깨 기능 저하로 이어지는 임상적 합병증을 예방하는 조기 개입이 가능할 수 있습니다. 이 접근법의 대규모 적용은 증상성 회전근개 병리로 인해 전통적인 임상적 개입을 찾는 환자 수를 크게 줄일 수 있습니다. 그러나 이 제안된 접근법의 개발과 검증에는 상당한 연구 노력이 필요합니다.

Acknowledgments

Disclosure: The authors indicated that no external funding was received for any aspect of this work.

Footnotes

Investigation performed at the Department of Orthopaedic Surgery, Bone & Joint Center, Henry Ford Health System, Detroit, Michigan

The Disclosure of Potential Conflicts of Interest forms are provided with the online version of the article (http://links.lww.com/JBJSREV/A444).

References

• 1.Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, van Holsbeeck M. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg Br. 1995. March;77(2):296–8. [PubMed] [Google Scholar]