보상하지 않는 사항[상해급여와 질병급여의 비교]

[일취월장]

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

무배당 메리츠 실손의료비보험2404

판매개시일:2024-07-01

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메리츠화재 약관자료

제4조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.

(1)　상해급여

1. 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비 는 보상하지 않습니다.

①　피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사 결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사 실이 증명된 경우에는 보상합니다.

②　보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험 수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③　계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④　피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다 만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또 는 통원한 경우에는 보상합니다.

⑤　전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

⑥　피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의 사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료 가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

⑦　피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

2. 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해 서는 보상하지 않습니다.

①　전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버 다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

②　모터보트․자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 　

③　선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

3. 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 　

① 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따 라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) 　

② 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담 금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급 여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가 능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 　

③　자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료 비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료 수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산 정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료 비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해 급여 제1항, 제2항 및 제4항부터 제8항에 따 라 보상합니다. 　

④「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에 서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3 조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면 서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담 금에 해당하는 의료비

(2) 질병급여

1. 회사는 다음의 사유로 생긴 급여의료비는 보상 하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결 정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실 이 증명된 경우에는 보상합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수 익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보 험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료 가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

2. 회사는 ‘제8차 한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 　

① 정신 및 행동장애(F04~F99). 다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.

② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98) 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보 험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비

③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00~O99)

④ 선천성 뇌질환(Q00~Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상합니다.

⑤ 요실금(N39.3, N39.4, R32)

3. 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

① 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따 라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

② 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담 금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급 여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가 능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

③ 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금 ④ 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부 담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장 종목별 보상내용) (2)질병급여 제1항 및 제3 항부터 제8항에 따라 보상합니다.

⑤ 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치 료비(다만,「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경 우는 보상합니다)

⑥「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에 서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동 법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료 법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전 액본인부담금에 해당하는 의료비

【심신상실】

정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없는 상태를 말합니다.