1인실이 항상, 모두 비급여인 것은 아닙니다.

[윤구현]

안녕하세요. 간사랑동우회 윤구현입니다. 

요 아래 글을 보다 생각나서 정리합니다. 

보통 1인실, 2인실 등은 '상급병실'이라고 해서 보험급여가 되지 않고 비쌉니다. 건강보험심사평가원 홈페이지에서 상급병실료가 얼마인지 쉽게 확인할 수 있습니다. (서울에서 상급병실료가 비싼 순서로 정리하면 아래와 같습니다)

보험급여가 되는 경우와 그렇지 않은 경우는 단지 가격의 차이만큼 비용이 더 드는 것이 아닙니다. 비급여는 환자가 100% 비용을 지불해야 하지만 급여가 되면 간암환자는 5%, 간경변증 환자는 10%를 환자가 부담합니다. 급여가 되지 않으면 20배~10배 더 부담하는 것이죠. 또 본인부담상한제를 고려하면 보험급여 대상이 되면 전혀 비용부담이 없을 수 있습니다. 

그러나 모든 상급병실이 항상 비급여인 것은 아닙니다. 의학적 필요에 따라 격리병실을 이용해야 하는 경우에는 보험급여가 됩니다. 급여기준은 아래와 같습니다. 

(원문 주소 : http://m.hira.or.kr/cms/pay/1210220_14041.html )

격리실입원이란?

면역이 저하되어 타인으로부터 감염될 우려가 있거나 전염력이 강한 질환이 있어 타인에게 전염시킬 우려가 있는 환자를 격리할 수 있는 입원실에 입원하는 것을 말합니다.(별도로 마련된 격리실을 있는 경우가 있거나, 일반병실을 격리실로 운영하는 경우가 있습니다)

급여기준

격리실 입원료 산정지침은

• 가. 면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우
• 나. 일반환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반환자와 격리하여 치료한 경우
• 다. 3도 이상으로 36% 범위 이상의 화상환자를 진료에 반드시 필요하여 격리하여 치료한 경우 입니다.

위의 (가)의 세부산정기준(격리실 입원이 필요한 경우 및 격리기간)은,

• ① ANC(절대호중구수)가 500/mm³이하인 경우 : 감염의 위험이 있는 경우 ANC(절대호중구수)가 3일간 계속하여500/mm³이상 또는 감염의 위험이 소실될 때까지
• ② 조혈모세포이식 등 이식환자에서 GradeⅡ 이상의 급성 이식편대숙주질환(GVHD)이 발생한 경우 : GradeⅡ 이상의 급성 이식편대숙주질환 (GVHD)가 GradeⅠ으로 호전될 때까지
• ③ 에이즈환자 : 면역기능이 현저히 회복될 때까지 인정하며,
• ④ 상기 인정기준 이외 격리실 입원이 필요한 경우에는 환자상태에 따라 추가 인정합니다.

수가 설명

격리실 입원료는 요양기관 종별에 따라 상급종합병원, 종합병원, 병원,치과병원,한방병원내의치과, 의원으로 나뉘어 있습니다.

입원 비용

위의 급여기준에 해당되어 요양급여대상이 되는 경우, 격리실 입원비용은 2010년 기준으로 의원 약 5만원, 병원 약 5만7천원, 종합병원 약 7만원, 상급종합병원 약 7만7천원입니다.

모든 행위료에는 의료기관종별 가산율이 적용되며, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원에 따라 가산율은 달라집니다.(종별 가산율은 상급종합병원 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원 15%임)

조영제를 사용한 경우에는 조영제 비용이 추가로 발생합니다.

의료법 제46조에 따라 선택진료를 받는 경우에는 선택진료에 관한 규칙에 의한 선택진료비가 추가 발생합니다.

본인부담금

입원 본인부담금은 총진료비(비급여제외) 중 20%을 부담(식대는 50%)합니다.

1. 상급병실료, 선택진료비 등은 법정비급여입니다.

2. 수술대상자가 만6세미만의 경우는 본인부담금 감면대상입니다.

수정일자 : 2010.6.1

장기이식 환자도 격리실입원이 해당될 것 같습니다. 2004년 기사를 보면 2003년 간이식 환자 5명, 신장이식 환자 1명이 보험급여 혜택을 받았다는 내용이 있습니다. 기사의 취지는 모든 이식환자가 다 해당되어야 하는 것이 아니냐는 것입니다. 

2004년 주간동아 기사 http://weekly.donga.com/docs/magazine/weekly/2004/07/29/200407290500032/200407290500032_2.html

2011년 KBS기사 http://news.kbs.co.kr/society/2004/07/30/620763.html  (잘 열리지 않습니다)

여기에 해당이 되었는데 상급병실을 비급여로 이용하였다면 건강보험공단이나 건강보험심사평가원에 '진료비확인'신청을 해서 차액을 돌려받을 수가 있기는 합니다. 다만 계속해서 해당 병원을 이용하는 장기이식 환자가 이런 민원을 내는 것은 현실적으로 매우 어렵기는 합니다. 

[클로버]

간이식 환자가 수술후 항생제 반코마이신 내성균 등으로 격리 치료가 필요할 때 격리실(국립의료원, 지방의료원에 있지만 이식환자 관리할 수 없음)이 없는 경우 1인실에 입원하면 보험급여를 받을 수 있습니다. 지인분이 8개월 만에 퇴원하셨어요. 상급병실 보험급여 혜택은 받지 않는 것이 좋습니다.

[윤구현]

'상급병실 보험급여 혜택은 받지 않는 것이 좋습니다.'라고 하신 이유는요?

[클로버]

현재 보험 혜택을 받으려면 감염 등으로 생사를 오가기 때문에 받지 않는편이 좋다고 한 것 뿐입니다. 예후가 좋은 환자들이 혜택을 받으면 좋지만 현실적으로 어렵지요. 이식환자들이 수술후 병원비 적정심사를 건강심사평가원에 민원 제기했다 타의에 의해 대부분은 취소합니다. 서울대, 아산에서 기초생활수급자, 차상위권자는 경제력을 고려하여 2인실 배정합니다.
보험 적용 세부규정에 해당되는 환자 거의 없을듯..... ANC(절대호중구수)가 500/mm³이하인 경우 면역억제제 복용을 중지하거나 감량해야 하고, 간이식환자가 이식편대숙주질환 걸린 경우 8년동안 1명 알고 있는 것이 전부임.

[윤구현]

맞습니다. 그래서 저도 글에 현실적으로 어렵다고 한 것이죠....

과거 이런 문제 제기를 크게 한 곳이 백혈병이었는데요. 이때 문제가 된 이유는 같은 건을 병원이 심사평가원에 청구하면 비급여로, 환자가 민원을 넣으면 '급여'로 결정하는 바람에 문제가 커졌습니다. 심사기준에 애매한 부분이 있었는데 사건이 터진 이후에 급여기준을 명확히 바꾸었습니다. 이때문에 환자들과 병원 간에 사이가 나빠졌죠.

그러나 급여기준이 명확한데 급여를 비급여로 처리하는 것은 문제가 있습니다....(이것도 명확하지 않을 수는 있겠습니다만...)

개인이 문제제기 하면 말씀하시는 갈등이 생길 것이니 집단으로 의견을 전달하는 것이 낫겠습니다.

[윤구현]

기초수급자, 차상위계층을 2인실에 입원시키는 것도 잘못하는 거죠...
기초수급자는 그 돈도 없는 분들이거든요....
급여처리하면 비용부담이 전혀 없는데 그렇게 하지 않고 하루 십만원 이상을 내라고 하는 것이니까요.

[클로버]

1인실 배정하는 병원보다 낮지요. ㅎㅎ

[윤구현]

수급자에게 1인실 배정하는 병원은 정말로 진료비 확인 신청을 해야합니다!!