|
출처: 의료민영화반대 국민켐페인 원문보기 글쓴이: 로자
Mayhem in the Medical Marketplace (의료시장에서의 무차별 폭력)
by David U. Himmelstein and Steffie Woolhandler
Even in the United States, some aspects of life are too precious, intimate or corruptible to entrust to the market. We prohibit selling kidneys and buying wives, judges, and children.
미국에서도 생명의 어떤 측면에서는 너무 귀중하고 친밀하고 상처받기 쉽기 때문에 시장에 내맡기지는 않는다. 콩팥의 거래한다든지 부인이나 재판관을 사거나 그리고 어린이를 구매한다든지 하는 것은 금지되어 있다.
How far should such prohibitions extend? In recent years entrepreneurs and their friends in government have privatized many publicly-funded services previously provided by government or nonprofit agencies—including interrogating Iraqi prisoners. Even in liberal Cambridge, our school superintendent proposes enlisting a for-profit firm to set up a new “public” high school.
그런 금지는 어디까지 연장될 수 있을까? 최근 기업가들이나 정부내의 그들의 동료들은 과거에 정부나 비영리기관-이라크 포로들을 심문하는 기관을 포함하여-에 의해 제공되어온 공적기금에 의존한 많은 서비스들을 사유화하였다. 자유스러운 캠브리지대학조차 학교 총장은 새로운 공립고등학교를 세우기 위해 영리기업의 참여를 제안하고 있다.
Health care epitomizes this trend. Tax dollars account for 60 percent of U.S. health spending (counting as government spending not just Medicare, Medicaid, and Veterans Administration hospitals, but also the costs of health benefits for public workers and the tax subsidies for private coverage). (Indeed, on a per capita basis, public funding for health care in the United States exceeds total health spending in nations with national health insurance.) Yet investor-owned firms have come to dominate kidney dialysis, nursing homes, psychiatric hospitals, rehabilitation facilities, and HMOs. They have made significant inroads among acute care hospitals (they own about 13 percent of such facilities), as well as outpatient surgical centers, home care agencies, and even hospices.
보건의료는 이러한 추세의 전형이 되고 있다. 미국에서는 세금에 의한 공적지출의 60%가 보건의료에 지출(단지 메디케어, 메디케이드, 그리고 은퇴자 관리병원 뿐만 아니라 공공노동자들을 위한 건강연금의 비용과 사적 보험을 위한 교부금 등을 포함하여)하고 있다. (인구 일인당 공적지출의 관점에서 볼때 보건의료를 위한 미국의 공적지출은 국가의료보험을 가진 국가의 총지출보다 더 많다.) 그러나 투자자 소유의 영리기업들이 신장투석, 너싱홈, 정신병원 재활시설, 건강유지기구 들을 지배하여 왔다. 그들은 외래수술센터, 홈케어기관, 심지어 호스피스기관뿐만 아니라 급성기 병원(이미 13%정도를 소유하고 있다.)에도 상당부분 침투하였다.
Market theorists argue that the profit motive optimizes care and minimizes costs. But a growing body of evidence indicates that this dogma has no clothes.
시장이론가들은 이윤동기가 보건의료를 적정화하고 비용을 최소화한다고 한다. 그러나 이런 도그마는 더 이상 옳지 않다는 증거가 점점 더 쌓여가고 있다.
The latest studies—published in the Canadian Medical Association Journal and the Journal of the American Medical Association—come from a highly respected group of Canadian researchers. They painstakingly culled every study ever published that compares the costs and outcomes of care at for-profit and nonprofit hospitals and dialysis clinics. To avoid bias in selecting studies, a librarian blacked out all indication of whether the study showed an advantage for nonprofit or for-profit. The researchers then used sophisticated statistical methods to combine all of the data (which all came from studies of U.S. facilities).
캐나다 연구자들 가운데 그 수준이 높은 것으로 평가받는 한 연구그룹에 의한 최근의 연구가 캐나다의사회지와 미국의사회지에 게재되었다. 그들은 지금까지 발행된 모든 연구를 면밀히 검토하여 영리, 비영리 병원과 투석클리닉에서의 비용과 의료의 수준을 서로 비교하였다. 선택연구에 있어서의 바이어스를 피하기위해 연구논문이 영리혹은 비영리의 장점을 보여주는 어떠한 표식도 사서에게는 보여지지 않도록 하였다. 연구자들은 잘 구성된 통계적 방법을 써서 모든 데이터를 결합하였다. 그 데이터는 모든 미국의 기관의 연구로부터 나왔다.
Their meticulous analyses demonstrate markedly higher costs and death rates in investor-owned hospitals than in nonprofit ones, and poor outcomes in investor-owned kidney dialysis clinics. The excess cost of for-profit care is substantial—19 percent—implying that the $37.348 billion Americans paid for care at investor-owned acute care hospitals in 2001 would have cost only $31.385 billion at nonprofits; the waste amounted to $5.963 billion.
그들의 세심한 분석은 비영리병원보다는 투자자소유의 병원에서 현저히 높은 비용과 사망률을, 사적 소유의 신장투석클리닉에서 더 나쁜 결과를 보여주였다. 영리적 의료의 초과비용은 실제로 19%정도이며 이는 2001년 투자자 소유의 급성기 병원에서의 의료비용 373. 48억불이나 되어 비영리병원의 313.86억불에 비해 56.63억불정도 낭비되었음을 의미한다.
The waste in lives is more shocking; 2047 unnecessary deaths annually caused by for-profit ownership of hospitals, and 2500 killed each year by for-profit ownership of kidney dialysis centers.
생명의 낭비(?)는 더 놀랍다. 병원의 사적소유에 의해 2047명의 불필요한 사망이 기록되었으며 영리적 신장투석센터에서는 해마다 2500명 정도가 불필요한 사망을 기록하였다.
It is easy to see why the profit motive might lead to skimpier care and lower quality. But why does investor ownership increase costs?
이윤동기가 어째서 빈약한 의료와 낮은 의료의 질을 가져오는지는 알아보는 것은 쉽다. 그런데 사적소유가 왜 비용을 상승시킬까?
Investor-owned hospitals are profit maximizers, not cost minimizers. Strategies that bolster profitability often worsen efficiency and drive up costs. Columbia/HCA—the largest hospital firm—used several tricks to inflate its Medicare billings: exaggerating the severity of diagnoses; falsifying expense ledgers that form the basis of Medicare payment; and bouncing patients from its acute care hospitals to its convalescent hospitals and home care agencies, allowing it to bill multiple times for a single episode of illness. After paying fines and settlements totaling $1.7 billion, the firm continued merrily—and profitably—on its way. Tenet, the second largest hospital firm paid nearly $700 million to settle charges that it gave kickbacks for referrals and inappropriately detained psychiatric patients in order to fill beds during the 1980s, when the firm was known as NME. Tenet is back in the news for another round of alleged misdeeds, including performing hundreds of unnecessary, but lucrative cardiac procedures.
사적소유의 병원은 이윤을 최대화하지 비용을 최소화하지는 않는다. 이윤을 추구하는 전략은 종종 효율을 떨어뜨리고 비용을 상승시킨다. 가장 큰 병원기업인 콜럼비아/HCA는 메디케어에 대한 진료비청구를 부풀리는 몇가지 트릭을 사용하였다. 진단명의 위중성을 과장하기, 메디케어 지불보상액을 산정하는 비용대장을 허위로 작성하기, 급성기병원에서 회복기병상이나 홈케어기관으로 환자를 떠넘기기, 한번 행해진 진료에 대해 여러번 비용청구하기 등등. 이런 식으로 해서 기업은 17억불가량의 추가이익을 챙겼다.
두 번째 큰 병원기업인 테넷은 거의 7억불정도를 의뢰를 위한 불법적 리베이트비용으로 지불하였으며 1980년대에는(당시에는 기업이 NME로 불리웠을 시기임) 병상을 채우기 위해 정신과환자를 불필요하게 붙들고 있기도 했다. 이제는 테넷이란 이름으로 불필요하지만 이윤이 많이 남은 심장수술 등 잘못된 의료행위를 많은 하는 것으로 뉴스를 장식하고 있다.
For-profit executives reap princely rewards, draining money from care. When Columbia/HCA’s CEO resigned in the face of fraud investigations he left with a $10 million severance package and $324 million in company stock. Tenet’s CEO exercised stock options worth $111 million shortly before being forced out in 2003. The head of HealthSouth (the dominant provider of rehabilitation care) made $112 million in 2002, the year before his indictment for fraud.
영리적 관리자는 의료행위로부터 새어 나오는 돈으로부터 사례금을 걷어들인다. Columbia/HCA의 최고경영자는 거짓투자의 명목으로 싸인하고는 해직시 1000만불, 회사 주식으로 3.24억불을 챙겼다. 테넷의 최고경영자는 2003년 퇴출당하기전까지 적어도 1.11억불가량의 스톡옵션을 챙겼다. 헬스사우드의 수뇌는 부정행위로 고발당하기전 해인 2002년에 1.12억불을 챙겼다.
Enormous CEO incomes explain part, but not all of the high administrative costs at investor-owned health care firms. Investor-owned hospitals spend much less on nursing care than nonprofit hospitals, but their administrative costs are six percentage points higher—reflecting their more meticulous attention to financial details.
CEO의 막대한 수입은 영리적 보건의료기업의 높은 관리비용의 한부분을 차지하지만 영리적 목적의 병원들은 비영리병원에 비해 적은 간호비용을 쓰면서도 관리비용은 6%나 높아서 재정적 세부항목에 대해서는 지나치게 세심한 모습을 보여주고 있다.
administrative costs and lower quality have also characterized for-profit HMOs. Now the dominant private insurers in the United States, such HMOs take 19 percent for overhead, versus 13 percent in nonprofit plans, 3 percent in the U.S. Medicare program, and 1 percent in the Canadian national health insurance program. Not surprisingly, contracting with private HMOs has inflated Medicare costs. According to the Congressional Budget Office, Medicare HMOs have selectively recruited healthy seniors who, had they stayed in traditional Medicare, would have cost Medicare little—about $2 billion less annually than Medicare paid the HMOs in premiums. Private plans that were unable to recruit the healthy dropped out of their Medicare contracts, disrupting care for millions of seniors. The Republicans’ response was to sweeten the pot for HMOs by including $46 billion to raise HMO payments as part of the recently-enacted Medicare prescription drug bill.
높은 관리비용과 낮은 의료의 질 또한 영리적 HMOs에서 특징적이다. 현재 HMOs는 미국의 가장 우세한 사적 보험자로서 전체의 19%, 비영리플랜이 13%, 미국메디케어프로그램이 3%, 캐나다국영건강보험프로그램이 1%정도를 차지하고 있다. 사적 HMOs와의 계약이 메디케어의 비용을 부풀리고 있다는 것은 놀랄 일이 아니다. 연방예산처에 따르면 메디케어 HMOs는 과거같으면 거의 비용을 지출하지 않았을 건강한 노인들을 선택적으로 동원하여 연간 20억불가량을 메디케어로 하여금 HMOs에 지불토록 하고 있다. 건강한 노인들을 동원할 수 없는 사적 플랜은 메디케어와의 계약을 해지하여 결과적으로 수백만명의 노인들을 위한 의료를 훼손하고 있다. 이에 대한 공화당의 대응은 최근에 제정된 메디케어처방약품의 비용에 대한 HMO에의 보상금을 올리기 위해 460억불을 포함시킴으로서 HMOs의 꿀단지를 더욱더 달콤하게 채우는 것이었다.
Why do for-profit firms that offer inferior products at inflated prices survive in the market? Several prerequisites for the competitive free market described in textbooks are absent in health care.
왜 영리기업이 늘어난 비용으로 더 못한 결과를 낳는가? 교과서에 기술된바와 같이 경쟁적 자유시장에 필수적인 몇가지가 보건의료시장에는 없기 때문이다.
First, it is absurd to think that vulnerable users of public services such as frail elders and the seriously ill who consume most care can act as informed consumers. They are usually unable to. They cannot comparison-shop, reduce demand when suppliers raise prices, or accurately appraise quality. Even lucid, educated patients may have difficulty gauging whether a hospital’s luxurious appurtenances bespeak good care.
첫째 허약한 노인들이나 대부분의 의료를 소비하는 중질환자들 같은 공공의료의 취약한 이용자들이 충분한 정보를 가진 합리적 소비자로 행위할수 있을 것으로 생각하는 것은 어리석은 일이다. 그들은 거의 그렇지 못하다. 그들은 공급자들을 서로 비교할 능력이 없으며 공급자가 가격이나 품질을 높이는 것에 비례해서 수요를 줄일 수도 없다. 비록 현명하고 교육받은 환자라 할지라도 병원의 호화스러운 장비들이 좋은 의료를 보여주는 징조인지조차 판단하기 어렵다.
Second, the “products” of complex services like health care are notoriously difficult to evaluate, even for sophisticated buyers. Doctors and hospitals create the data used to monitor them; when used as the basis for financial reward such data has the accuracy of a tax return. By labeling minor chest discomfort “angina” rather than “chest pain” a U.S. hospital can raise its Medicare payment rate by 9.2 percent and factitiously improve its angina outcomes. Exploiting such loopholes has proven more profitable than improving efficiency or quality.
둘째, 보건의료와 같은 복잡한 서비스의 생산물은 닳고닳은 구매자들조차 평가하기 어렵기로 악명이 높다. 의사와 병원들은 그들을 감시할 데이터를 생산한다. 재정적 보상을 기초로 하여 사용된 데이터는 정확히 세금으로 되돌아온다. ‘흉통’보다는 가벼운 ‘협심증’이라고 라벨을 붙임으로서 미국의 병원은 메디케어로부터 진료비를 9.2%만큼 올려 받을 수있을 뿐만 아니라 협심증의 치료성적을 허위로 올릴 수 있다. 그러한 허점을 교묘히 이용함으로써 의료의 효율이나 품질을 올리기 보다는 이윤을 더 많이 올릴 수 있다는 것이 증명이 되었다.
Even for honest firms, careful selection of lucrative patients and services is the key to success, while meeting community needs often threatens profitability. For example, for-profit specialty hospitals offering only cardiac or orthopedic care (money makers under current payment schemes) have blossomed across the United States. Most of these new hospitals duplicate services available at nearby nonprofit general hospitals, but the newcomers avoid money losing programs such as geriatric care and emergency departments (a common entry point for uninsured patients). The profits accrue to the investors, the losses to the nonprofit hospitals, and the total costs to society rise through the unnecessary duplication of expensive facilities.
정직한 기업일지라도 지역사회의 의료요구에 부응한다는 것은 종종 이윤창출에 방해가 되는 반면, 수지맞는 환자나 서비스를 조심스럽게 선별한다는 것은 성공의 열쇠가 된다. 예를들어 단지 심장수술이나 정형외과수술(이두가지는 현행의 미국의 급여제도하에서는 돈방석이 된다.)만을 제공하는 영리적 전문병원은 미국전역에 걸쳐 만발하고 있다. 이들 대부분의 새로운 병원들은 인근에 비영리적 일반병원 바로옆에 자리를 잡는다. 그들은 노인성질환치료나 응급실(돈이없는 비보험환자의 주요 통로가 된다.)같은 돈벌이가 시원찮은 프로그램은 회피한다. 투자자에게 이윤이 돌아가는 만큼 비영리 병원에 손실이 주어지고 사회전체의 비용은 값비싼 기관의 불필요한 중복으로 인하여 상승한다.
Finally, a real market would require multiple independent buyers and sellers, with free entry into the marketplace. Yet, many hospitals exercise virtual monopolies. A town’s only hospital cannot compete with itself, but can use its market power to inflate its earnings. Not surprisingly, for-profit hospital firms in the United States have concentrated their purchases in areas where they can gain a large share of the local market. Moreover, many health care providers and suppliers enjoy state-conferred monopolies in the form of licensure laws for physicians and hospitals, and patent protection for drugs (the pharmaceutical industry provides a virtual encyclopedia of market failure in U.S. health care, but we’ll leave that for another day). Moreover, it’s an odd market that relies largely on public funds.
마지막으로 진정한 시장은 다수의 독립적인 공급자와 수요자들이 시장의 중심지로 자유롭게 드나들 수있어야 한다. 그러나 대부분의 의료기관은 실제에 있어서 독점적이다. 마을의 유일의 병원은 경쟁하기보다는 자신의 수익을 늘이기 위해 시장장악력을 사용하게 된다. 영리적 병원기업이 한몫을 챙길 수 있는 특정지역시장에 집중한다는 것은 미국에서는 놀랄만한 일이 아니다. 더구나 많은 보건의료공급자들은 의사와 병원을 위한 라이센스법의 형태로 약물에 대해서는 특허보호의 형태로 사실상 국가공인 독점을 누린다. (제약산업은 미국의 보건의료의 시장실패의 실질적 백과사전이다. 이부분은 다음에 자세히 논할 것이다.) 더구나 그것은 공적 기금에 크게 의존하는 특별한 시장이다.
Privatization results in a large net loss to society in terms of higher costs and lower quality, but some stand to gain. Privatization creates vast profit opportunities for powerful firms and investors. The Frist family, whose scion Bill leads Republicans in the U.S. Senate, amassed its vast fortune from Columbia/HCA’s hospitals. Ross Perot made his money selling computing services to Medicare. And each bump in Medicare payments to HMOs has driven HMO stock prices skyward.
사유화는 일부를 제외하고는 고비용 저품질의 관점에서 사회에 크게 손실의 결과를 낳게 된다. 사유화는 강력한 기업이나 투자자에게는 막대한 이익의 기회를 제공하게 된다. 프리스트훼밀리는 (그 상속인인 빌은 미국상원의 공화당의 리더이다.) Columbia/HCA병원을 통하여 막대한 부를 긁어모았다. 로스페로트는 메디케어에 컴퓨터서비스를 판매함으로써 돈을 벌었다. 그리고 메디케이의 진료비를 HMO에 밀어넣는 만큼 HMO의 주가는 하늘로 치솟았다.
Privatization also redistributes income among health workers. Pay scales are relatively flat in government and nonprofit health institutions; pay differences between the CEO and a housekeeper are perhaps 20:1. In U.S. corporations, a ratio of 180:1 is average. In effect, privatization takes money from the pockets of low wage, mostly female and often minority health workers and gives it to investors and highly paid managers.
사유화는 또한 보건의료종사자들의 수입을 재분배한다. 정부와 비영리 보건의료기관에서의 보수의 경사는 상대적으로 편평하다. 최고관리자와 가정부간의 수입격차는 대략 20대1정도이다. 반면에 미국의 기업에서는 180대1이나 된다. 사실상 사유화는 저임금 노동자 주로는 여성이며 종종 약자일 수밖에 없는 보건의료종사자들의 호주머니에서 돈을 갈취하여 투자자와 고임금 관리자에게 이전시키는 결과를 가져온다.
Behind false claims of efficiency lies a much uglier truth. Investor-owned health care embodies a new value system that eradicates any vestige of the community roots and samaritan traditions of hospitals, makes doctors and nurses into instruments of investors, and views patients as commodities.
효율이라는 거짓명분 뒤로 추악한 진실이 숨는다. 영리적 보건의료는 공동체의 뿌리조차 흔적없이 뽑아 버리고 병원의 자선적 전통마져 없애버리는 새로운 가치시스템을 구현한다. 의사와 간호사로 하여금 투자자들의 도구로 전락시키며 환자를 상품의 관점으로 보게 만든다.
The inroads of the market have stimulated a new surge of support for national health insurance (NHI). Recently, 13,000 doctors have signed an NHI proposal (which appeared in the Journal of the American Medical Association) that would ban for-profit insurers and hospitals, echoing the sentiment of the 62 percent of Americans who favor NHI (according to an October, 2003 Washington Post/ABC News poll).
시장의 침입은 국영건강보험을 지지하는 새로운 파고를 형성한다. 최근 13,000명의 의사들이 영리적 보험자와 병원을 금지하고 국영건강보험을 위한 제안(이 제안은 미국의사회지에 나와있다.)에 서명했다. 이것은 미국인의 62%가 국영건강보험을 선호(2003년 10월Washington Post/ABC News poll에 의함) 하는 정서를 반영하고 있다.
But market fundamentalists continue to peddle privatization as a panacea for health care and America’s other problems. They assure us that Aetna and Columbia/HCA will solve our health care woes, just as Edison will save our failing public schools, Enron will cut electricity rates in California, and Halliburton and Blackwater will rescue us in Iraq.
시장지상주의자들은 사유화가 보건의료뿐만 아니라 미국의 다른 문제들을 해결할 만병통치약인양 퍼뜨린다. 그들은 에디슨이 우리의 실패한 공립학교를, 엔론이 캘리포니아에서 전기를, 핼리버튼과 블랙원터가 이라크에서 우리를 구원해줄 수 있을 것이며 Aetna나 Columbia/HCA가 우리의 보건의료의 비극을 해결할 것으로 우리를 호도하고 있다.