스크랩 수신증 (hydronephrosis) =요신증, 물콩팥증, hydronephroureterosis, hydroureterosis, hydroureter

[겨울사랑]

정의

혈액이 콩팥에서 걸러져 소변이 만들어지고, 소변은 신유두(papilla)를 거쳐 신배와 신우를 지나 요관(ureter)으로 흐른다. 요관을 지나간 소변은 방광에 고여 있다가 어느 정도 양이 차면 요의가 느껴지고 몸 밖으로 배설된다. 소변이 흐르는 통로 중에 어느 부분이 막히면, 그 상부의 압력이 높아지고, 높아진 압력 때문에 그 부분은 구조적으로 팽창하게 된다. 정상적으로도 요로계 중에는 해부학적으로 좁아져 있어 막히기 쉬운 부위가 있는데, 신우와 요관의 경계 부위, 요관과 방광 경계 부위, 방광 경부(neck) 그리고 요도 끝부분 등이다. 

외부적 혹은 내부적 원인에 의하여 물리적(기계적)으로 요로가 막히거나, 신경인성 방광과 같이 기능적으로 요로가 막히게 되면, 그 상부가 소변이 정체되어 높아진 압력 때문에 늘어나게 된다. 예컨대 막힌 부위가 신우와 요관의 경계부나 그 직하부라면, 신우와 신배만 늘어나는 수신증이 초래된다. 그보다 더 아래쪽에서 막히게 되면, 그 상부의 요관도 늘어나는 수뇨관증(hydroureterosis)이 동반된다. 수뇨관증과 수신증이 함께 나타나는 경우가 흔한데, 이를 수신요관증(hydronephroureterosis)이라고 한다. 요관 수준에서 막히게 되면 병이 있는 쪽에만 수신증이 발생하지만, 방광이나 그 하부에서 폐쇄가 발생하면 양쪽 요관과 신장이 모두 늘어나게 된다. 

수신증이 오래 지속되면 신위축으로 인하여 영구적으로 신기능을 상실하게 되므로 조기 진단으로 신속하게 폐쇄(막힌 통로)를 풀어주어야 여러 합병증을 예방할 수 있다. 조기에 폐쇄가 해결되면 신기능이 회복되지만 오랜 기간 만성적으로 폐쇄가 지속되면 영구적인 신 실질의 감소(신위축, renal atrophy)로 인하여 신장 기능을 잃게 되고 만성 신부전에 이른다.

• 신장의 구조

원인

다양한 원인에 의하여 요로계의 폐쇄가 일어나 수신증이나 수신요관증이 발생할 수 있다. 

소아에서는 선천적인 기형이 흔한 원인이다. 선천적으로 요관과 신우 경계 부위가 좁아져 있거나, 요관과 방광 경계 부위가 좁아져서 발생하는 경우가 흔하며, 비정상적인 요관의 위치(대정맥 하방에 위치하여 눌림)로 인하여 발생하기도 한다. 어린 남아에서는 요도를 막는 후방 요도 판막(posterior urethral valve)이 양측성 수신증의 흔한 원인이다. 방광 기능의 장애 때문에 발생하기도 하는데, 이는 선천적인 요도의 협착이나 요도 출구나 방광 경부의 폐쇄로 인하여 이차성으로 발생하는 것으로 생각된다. 성인에서의 요로 폐쇄는 대개 후천적 원인에 의해 발생하는데, 신우의 종양이나 요로계 결석, 요도의 협착이 흔한 원인이다. 골반이나 대장 수술 중에 요관을 묶거나 손상을 주어 발생하는 일측성 수신증은 대개 무증상으로 오랫동안 발견되지 않을 수 있다. 비뇨생식기계의 결핵이나 기생충도 요관 폐쇄를 일으키는 흔한 염증성 질환이다. 

요로계 자체에 생긴 폐쇄가 아닌 외부 물질의 압박으로 요로계가 막혀 수신증이 발생할 수 있다. 자궁경부암이나 대장암인 경우 암 덩어리에 요로계가 눌려 발생할 수 있고, 기타 다른 악성 종양에 의해서도 막힐 수 있다. 중년 이상의 남성에서는 전립샘 비대증이나 전립샘암이 흔한 원인일 수 있지만, 염증성 질환인 후복막강 섬유화증도 수신증의 원인이 될 수 있다. 임신 중에는 태아에 의해 요관이 눌리게 되며, 임신성 호르몬(프로게스테론)의 작용 때문에 수신증이 발생하기도 한다. 기계적인 폐쇄가 아닌 기능적인 요로계 폐쇄로 인하여 수신증이 나타날 수 있는데, 대개 요관과 방광 질환에 의하여 발생한다. 당뇨병에 의한 합병증이나 척수 손상으로 인한 신경인성 방광이 흔한 원인이며, 요관 무력증(adynamic ureter)이 동반되기도 한다. 방광요관역류에 의해서도 수신증이 발생한다. 이는 소아에서 더 흔하며 심한 수신요관증을 초래할 수 있다. 요관의 방광 삽입부(요관과 방광이 이어지는 부분)에 이상이 생기면 방광요관역류 흔하게 발생하고, 염증이 없고, 방광 경부가 막히지 않은 경우에는 신실질에 손상을 주지 않으며, 나이가 들면서 저절로 좋아지기도 한다.

증상

요로계가 막히면 통증이 유발될 수 있는데, 이러한 통증 때문에 병원을 방문하여 수신증인지 진단 검사를 받게 된다. 통증은 콩팥을 싸고 있는 피막이나 요 수집관이 팽창하여 발생한다. 통증의 정도는 이러한 조직이 얼마나 심하게 늘어났는가보다는 얼마나 빨리 늘어났는가(팽창 정도보다는 속도)에 따라 결정된다. 요관 결석 때문에 하부 요관이 급성으로 막힌 경우에는 참을 수 없는 통증이 생겨 지속되지만, 만성으로 요관신우 경계 부위 폐쇄가 있는 경우에는 한쪽 콩팥이 완전히 막혀 있어도 통증이 약하거나 아예 없을 수 있다. 소변 볼 때만 발생하는 옆구리 통증은 방광요관역류의 특징적인 증상이다. 

양측 요로계가 완전히 막히게 되면 무뇨(소변이 없음)가 발생하는 반면, 장기간에 걸쳐 불완전 요로계 폐쇄가 지속되면 신장의 소변 농축 능력이 감소하여 다뇨(소변량 증가)와 야뇨(밤에 누는 소변)가 동반된다. 따라서 불완전 폐쇄 시에는 소변량이 감소되기보다는 오히려 증가되기도 한다. 이런 경우에 수분을 충분히 섭취하지 못하면 탈수나 고나트륨혈증이 발생할 수 있다. 방광이나 그 하부가 막힌 것이라면 소변을 보기 시작하는 것이 어렵거나 소변을 본 후에도 지릴 수 있으며, 소변을 자주 보게 되거나 혹은 요실금이 발생할 수 있다. 요로계 폐쇄가 있으면 요로계 감염증이 흔히 동반된다. 이때는 심한 발열과 오한이 옆구리 통증과 함께 발생한다. 요로가 폐쇄되면 고혈압도 흔히 발생한다.

진단

소변을 보기 힘들어지거나 소변량 변화, 옆구리 통증, 감염증 등이 있으면 요로계 폐쇄증을 의심해야 한다. 복부 검진을 통하여 콩팥이나 방광이 커진 것을 확인할 수 있다. 직장수지검사로 전립샘 비대증이나 전립샘암의 증거를 얻을 수 있다. 음경 검진으로 요도 출구의 폐쇄나 포경 여부를 확인한다. 여성에서는 요로 폐쇄를 유발하는 질이나 자궁, 항문의 병변에 대해 시진과 촉진하여 알아낼 수 있다. 

요로 폐쇄가 의심되면 우선 방광에 도관을 삽입하여 방광 경부 이하 부위의 폐쇄 유무를 확인한다. 도뇨관으로 소변이 나오지 않으면 방광 상부의 폐쇄를 시사하므로, 복부 초음파검사를 시행하여 콩팥과 방광의 크기, 그리고 신우와 신배의 모양을 확인한다. 초음파검사는 90%의 민감도와 특이도를 보이지만, 탈수나 녹각 결석(staghorn stone), 후복막강 섬유화증 등이 생긴 경우에는 위음성(수신증이 맞는데 아닌 것으로 나타남, 가짜 음성)으로 판정될 수 있다. 폐쇄 위치를 정확하게 진단하기 위해서 때로 경정맥 요로조영술이나 핵의학 스캔을 시행하기도 한다. 경정맥 요로조영술은 때로 급성 신부전을 유발하거나 악화시킬 수 있고, 신기능이 많이 떨어져 있는 환자에서는 제대로 요 수집관이 조영되지 않는 문제가 있다. 따라서 신기능이 나쁜 환자에서는 신우나 요관 폐쇄 부위를 정확히 진단하기 위해서 경정맥 요로조영술 대신 역행성 혹은 하행성 요로조영술이 필요하다. 역행성 요로조영술은 방광경으로 방광을 들여다보면서 요관에 도관을 삽입하고, 하행성 요로조영술은 경피적(피부를 뚫고)으로 도관을 신우에 삽입하는 시술 과정을 거친다. 방광요관역류 및 방광 경부나 요도의 폐쇄를 진단하는 데는 배뇨성 방광요도조영술이 도움이 된다. 이러한 검사로도 정확한 진단이 어렵다면 방광내시경을 통하여 직접 요도, 전립선, 방광과 요관 출구를 확인하기도 한다. 컴퓨터 단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)은 복강이나 후복막강에 이상이 있는지 감별하는 데 도움을 준다.

검사

양측 요로계가 막히면 신기능이 나빠진다. 혈액검사와 소변검사를 통하여 사구체 여과율을 추정하거나 측정하여 신기능 악화 여부를 확인할 수 있다. 요검사에서는 혈뇨나 농뇨, 세균뇨가 보일 수 있다. 하지만 폐쇄된 정도가 심하다면 요검사 결과는 정상일 수 있다. 

복부 X선 검사로 요로계 결석을 발견할 수 있다. 직장수지검사, 복부 초음파검사, 경정맥 요로조영술, 핵의학 스캔, 역행성 혹은 하행성 요로조영술, 배뇨성 방광요도조영술, 방광내시경, CT나 MRI 등은 특정한 질병을 진단하는 데 도움을 주는 검사법들이다.

치료

감염증이 동반된 경우에는 즉시 폐쇄를 풀어주어야 패혈증으로의 진행하는 것을 막을 수 있다. 근본적으로 폐쇄를 풀어주기 어려운 경우에는 임시로 소변 길을 뚫어주는 방법을 동원한다. 경피적으로 콩팥에 도관을 삽입하여 소변을 밖으로 배출시키거나 방광이나 요관에 도관을 집어 넣어 배뇨하는 방법을 사용한다. 감염증과 폐쇄가 동반된 경우에는 즉시 항생제 치료를 시작한다. 항생제는 일반적인 요로 감염증과 달리 3~4주 동안 장기간 사용해야 할 수도 있다. 만성적이고 반복적인 요로 감염증과 폐쇄가 동반되어 신기능을 상실한 경우에는 신장 절제술이 도움이 될 수 있다. 감염증이 동반되어 있지 않은 경우에는 완전 폐쇄의 경우에도 즉각적인 수술을 선택하기보다는, 수술을 충분히 겪어낼 수 있는 건강 상태가 되도록 호전시킨 후에 수술을 하는 것이 좋다. 

어떤 치료법을 선택하더라도 최우선의 방책은 막힌 부위가 어느 곳인지 정확히 확인하는 것이다. 소변의 정체와 반복적인 요로 감염증, 지속되는 통증, 그리고 신기능 상실이 진행된다면 막힌 것을 뚫어주어야 한다. 후복막강 림프종에 의한 폐쇄와 같은 경우에는 수술이 아닌 방사선 조사법 등으로 폐쇄를 해결할 수 있다. 신경인성 방광에 의한 기능적인 폐쇄의 경우에는 빈번한 배뇨와 약물 치료로 해결하기도 한다.

경과·합병증

요로계가 급성으로 막히게 되면 통증 때문에 병원에 방문하여 바로 진단받을 수 있지만, 부분적인 폐쇄나 만성적인 경과를 보이는 수신증의 경우에는 별다른 증상을 보이지 않으므로 오랫동안 진단이 안 된 상태로 지낼 수 있다. 요로계가 폐쇄된 경우에는 감염증이 쉽게 동반된다. 감염증이 발생하면 심한 발열과 오한, 통증이 나타나고, 치료하지 않고 방치하면 패혈증으로 진행하여 생명을 잃을 수도 있다. 이런 경우에는 즉시 원인을 제거하여 막힌 것을 풀어주거나, 경피적 배액술 등으로 소변을 빼내주고 항생제 치료를 시행하여 감염증을 해결해야 한다. 막힌 것을 모르고 오랜 기간 방치하면 수신증이 악화되어 콩팥 실질이 점점 얇아지고 신장의 기능을 상실하게 된다. 만약 양측 콩팥에 모두 수신증이 발생하였는데, 이를 모르고 방치하면 신기능이 점차 나빠져 말기 신부전에 이르게 되고, 투석과 같은 치료를 받아야 생명을 유지할 수 있다. 

요로 폐쇄가 해소되더라도 신기능이 완전히 회복된다고 말할 수 없으며, 돌이킬 수 없는 신손상이 발생하였다면 신기능이 회복되지 않는다. 폐쇄가 완전 해소되지 않는 경우에는 폐쇄의 정도(완전 폐쇄 혹은 불완전 폐쇄)와 양측성 여부, 그리고 요로 감염증의 동반 여부에 의하여 예후가 결정된다. 완전 폐쇄 상태에서 감염증이 동반되면 수일 내에 콩팥이 완전히 망가질 수 있다. 완전 폐쇄 후 1~2주 이내에 풀리게 되면 일부 신기능은 회복될 수 있지만, 8주 이상 경과된 경우에는 회복을 기대하기 어렵다. 비가역성 여부를 판단하기 어려운 경우에는 일부 신기능이라도 회복되기를 기대하며, 막힌 곳을 풀어주려는 모든 노력을 기울여야 한다. 핵의학 스캔은 신기능의 회복 여부를 판단하는 데 도움이 된다.

예방

수신증을 일으킬 수 있는 질병은 매우 다양하다. 만성적인 요로계 폐쇄가 있는 경우에는 주기적으로 검진을 시행하여 그 폐쇄가 더 심해지거나 신기능이 악화되는지 확인해야 한다. 어려서부터 방광요관역류가 있다가 청소년기까지 회복되지 않는 경우에는 근본적인 수술적 치료를 받아야 한다. 요로계 결석이 있는 환자는 문제가 될 소지가 있는 결석은 미리 제거하는 것이 필요하다. 당뇨병이나 척수 마비와 같이 기능성 요로 폐쇄가 발생할 가능성이 있는 환자는 의도적인 빈번한 배뇨와 정기적인 약물 투여를 통하여 소변의 방광 저류가 발생하지 않도록 세심하게 관리하여야 한다.

생활 가이드

소변량이 급격하게 변하거나 갑자기 소변이 나오지 않는 경우에는 즉시 병원을 방문하여 그 원인을 확인하여야 한다. 위장관계 혹은 부인과적인 수술이나 처치를 받은 환자에서 회복 경과 중에 소변량이 급격히 변하거나 옆구리 동통이 발생하는 경우에는 요로계의 폐쇄를 의심하여 즉시 진단적인 검사를 받아야 한다. 의식 상태가 좋지 않은 경우에는 배뇨 기능이 원활하지 않아 방광에 과도하게 많은 양의 소변이 차고, 이로 인해 폐쇄성 급성 신부전이 발생할 수 있다. 이러한 환자를 돌보는 가족들은 소변량을 주기적으로 확인해야 한다. 심한 옆구리 통증이나 발열, 오한, 구역질과 구토 등이 발생하는 경우에는 생명을 위협하는 요로계 감염증이 동반되었을 가능성이 높으므로 즉시 병원을 찾아야 한다.