통증의원인, 대상포진, 추간판탈출

[정해순]

통증

1. 통증이란 무엇인가?
통증이란 우리 몸에 이상이 생긴 것을 알려주는 일종의 경고장치 같은 것으로 정상적인 생명을 유지하기 위해서 꼭 필요한 증상이다. 통증이 있기 때문에 위험을 미연에 방지할 수 있고, 원인을 찾아 치료할 수 있게 되는 것이다. 이런 통증을 급성 통증이라고 하고 원인이 없어지면 통증도 소실된다.
수술 후에 상처가 나 나았는데도 불구하고 통증이 지속되는 경우가 있다. 수술은 잘 되었고 상처도 잘 아물었다고 하는데 통증이 지속된다거나, 사고나 병으로 신경이 다친 후에 나타나는 지속적인 통증은 만성 통증으로 우리 몸에 부담만 되는 불필요한 증상이다. 이런 경우 여기저기 병원을 찾아 다니다 보면 통증은 점차 심해지게 되고 치료도 점점 어려워진다. 이런 만성 통증은 급성 통증과는 달리 통증을 조절하는 것이 치료의 목표가 된다.

2. 통증은 어떻게 생기는가?
급성통증은 손상부위에서 신경을 따라 전달되어 대뇌에 도달한 후 비로소 통증으로 인식되게 되며 손상된 만큼 통증을 느끼게 된다. 반면 만성 통증은 다양한 원인질환에 따라 통증 정도가 다르지만 통증전달과정이 비정상적으로 변화되기 때문에 조직손상의 정도나 자극의 정도와 관계없이 통증이 과도하게 나타난다.

3. 통증은 왜 적극적으로 치료되어야 하는가?
만성 통증은 급성통증이 단순히 연장된 것이 아니라 완전히 다른 질환이다.
만성 통증인 경우 집중력과 기억력 감소, 수면장애, 활동범위의 축소를 가져온다. 우울증도 흔히 동반된다. 직장 생활이나 여가 활동, 집안일 등이 힘들어지고 가족관계 친구관계에 문제가 생기고 결국 정상적인 사회생활을 할 수 없게 된다. 신체적으로는 근육이 약해지고 관절의 위축을 초래하며 부적절한 약물 복용에 의해 폐인이 되기도 한다.
그러므로 통증은 초기부터 적극적으로 치료하여 만성통증으로 이행하지 않도록 하는 것이 중요하다.

4. 통증 질환의 진단은 어떻게 하는가?
통증은 환자에 따라 아주 다르므로, 자세한 병력청취나 진찰이 도움이 되며 통증의 성질 및 지속시간 등이 진단의 실마리가 된다.
또한 원인 질환을 진단하기 위한 임상 검사실 검사나 영상 검사, 근전도, 체열촬영 등이 도움이 된다

5. 통증의학과(통증클리닉)는?
여러 원인에 의한 통증 질환을 진단하고 예방, 치료하는 임상과이다. 다른 임상과와 마찬가지로 여러 가지 검사와 약물치료 및 물리적 방법을 이용한 치료를 하며 그 외에 신경블록을 이용하는 것이 특징이다. 신경치료는 통증을 전달하는 경로를 차단하거나 통증이 통증을 악화시키는 악순환을 막고 혈액순환을 개선하여 통증이 재발하는 것을 막는 효과가 있다.
통증질환뿐만 아니라 신경블록으로 효과를 볼 수 있는 질환도 치료한다.

6. 통증치료실에서 치료하는 질환
1) 급성통증 : 내과적 치료나 수술이 필요하지 않은 급성 통증과 수술 후 통증
2) 만성통증 : 만성 두통, 삼차신경통, 상지 및 어깨 통증, 만성요통 및 좌골 신경통, 근막통증, 수술이나 외상후 통증증후군, 반사성 교감신경성 위축증, 대상포진후신경통, 당뇨병성신경통 등
3) 혈관질환에 의한 통증
4) 암에 의한 통증
5) 비통증성 질환 : 돌발성 난청, 메니에르 증후군, 알레르기성 비염, 망막혈관질환, 안면신경마비, 안면경련, 다한증

7. 통증질환은 어떻게 치료해야 될 것인가?
만성통증의 치료목표는 통증 자체를 감소시키면서 동시에 통증에 의한 다른 증상을 감소시키는 데 있다. 적극적으로 통증을 치료함으로써 통증으로 인한 고통을 줄일 수 있고, 다른 여러 가지 치료가 가능하고, 그로 인해 신체적, 정신적 장애를 예방 또는 최소화하고 삶의 질을 높일 수 있을 것이다.   즉, 만성 통증질환은 환자 및 의료진이 질환과 치료에 대한 원칙을 이해하는 것이 가장 중요하다. 원인 병변이 남아 있다고 해도 통증만 적절히 조절할 수 있다면 그 환자는 이미 다 나은 것이라고 생각해도 좋다.
또한 상처의 정도에 비례하지 않는 통증이나 기능장애가 있을 때, 명확한 이유 없이 일상적인 치유기간이 길어지는 통증이거나 약물의 중독 징후를 보이는 경우는 지체 없이 통증 전문의에게 보내져야 된다. 통증의 해방은 곧 삶의 질을 높이는 지름길이다.

복합 부위통증

1. 정의

복합부위 통증 증후군은 외상 후 특정 부위에 발생하는 매우 드물지만 만성적으로 지속되는 신경병성 통증을 말한다. 통증은 손상의 정도에서 기대되는 것보다 훨씬 더 강하게 발생하며 해당 손상이 해결되거나 사라졌음에도 지속되는 특징이 있다. 주로 팔과 다리에 잘 발생하지만 드물게는 다른 신체 부위에도 발생할 수 있다. 해당 부위가 주로 화끈거리거나 아리는 듯한 양상의 극심한 통증을 호소하며 이러한 통증은 미세한 자극에 의해서도 유발되는 경향이 있고 흔히 해당 부위 조직의 부종이나 피부 색깔의 변성을 동반하게 된다. 해당 부위는 다른 부위와 체온이 다르다거나 비정상적으로 땀이 나서 감각이 예민해지는 등의 자율신경계 이상 증상이 주로 동반된다.
명백한 신경손상의 증거가 없는 경우를 1형으로 분류하는데, 이는 과거 분류상 반사성 교감신경 위축증에 해당되며, 증명할 수 있는 신경손상이 있는 경우를 2형으로 분류하는데 이는 과거 분류상 작열통에 해당된다.
2. 원인
복합부위 통증 증후군은 대부분의 경우 팔이나 다리에 강력한 충격으로 인해 손상을 입은 후 발생하지만, 발목 염좌와 같은 크지 않은 손상으로도 발생될 수 있다. 이러한 손상을 입은 경우 중 어떠한 경우에 이 증후군이 발생하는지는 아직 밝혀지지 않았다.
3. 증상
가장 주요한 증상은 주로 화끈거리는 극심한 통증이다. 그 외 증상들로는 다음과 같은 것들이 있다.
- 피부의 과민성
- 피부 체온, 색깔, 질감의 변화
- 머리카락이나 손발톱 성장의 변화
- 관절 경직도 증가, 부종
- 근육 경련, 약화 및 위축
- 통증 부위의 운동성 감소

4. 진단

1994년도 세계 통증 연구학회에서 제안한 진단 기준이 있으며, 이후 이 기준의 단점을 보완한 다양한 진단 기준들이 제안되었으나 명확하게 확진할 수 있는 진단방법은 아직 없다.
[1994년 세계 통증 연구학회 제안 진단 기준]
1) 외상, 감염, 수술 등의 유해한 사건 발생
2) 자극을 유발하는 사건과 어울리지 않는 통증이 지속되고, 이질통이나 감각과민이 동반됨
3) 통증 부위의 부종, 피부혈관의 변화나 비정상적인 발한 활동
4) 증상을 설명할 수 있는 대안의 부재
※ 주의: 복합부위 통증 증후군의 1형은 신경 부위 없이 나타날 수 있는 반면, 2형은 알려진 신경 부위가 존재해야 한다.

5. 치료

확실한 치료법은 없으며 각 임상 양상에 따라 다음의 치료법들을 통합적으로 사용한다.
1) 약물치료
비스테로이드성 소염 진통제, 마약성 진통제, 항우울제, 세포막 안정제, GABA 작용제, 스테로이드제, 캡사이신 등의 다양한 약제를 사용해 볼 수 있다. 약제가 다양하다는 뜻은 그만큼 뚜렷한 치료제가 없다는 뜻이기도 하다.
2) 중재적 통증 치료법

교감신경 차단, 경막외신경 차단, 말초부위 신경 차단, 관절강내 주사요법 등의 신경차단요법을 시행하거나 정맥 내 리도케인 점적법을 시행할 수 있다. 이러한 시술들에 의해서도 통증 조절이 잘 안되면 척수 자극기 시술, 척수 약물투여 펌프를 이용한 약물 지속주입, 뇌 운동 피질 자극술, 시상 자극술 등도 고려할 수 있다.
3) 심리 치료

복합부위 통증 증후군을 가진 사람들은 우울증을 비롯한 정신적, 심리적 불안정이 동반될 가능성이 높다. 따라서 각 환자들의 이런 성향에 대한 평가가 필요하며 이 결과에 따라 정신과 의사, 임상 심리사 등의 치료적 개입이 필요한 경우가 많다.

6. 경과/합병증
증상 발생 3개월 이내에 치료를 시작하면 경과는 좋은 편이다. 하지만 치료가 늦어지면 통증 부위가 주위로 급속히 퍼져나가게 되고 악화될 확률이 높다.

대상포진 후 신경통

1. 정의
대상포진 후 신경통은 수두-대상포진 바이러스(varicella zoster virus)에 의한 신경통이다. 급성기를 지나면 바이러스가 감각 신경절에 침투하여 수년 동안 아무런 활동을 하지 않고 존재(잠복상태)한다. 나이가 들거나 면역력이 낮아지면, 바이러스가 다시 증식과 활동을 시작하여 발진(대상포진)을 일으킨다. 일반적으로 대상포진을 앓은 환자의 10%에서는 피부 병변이 완전히 호전된 이후에도 심한 통증을 호소하기도 한다. 급성으로 생긴 피부 발적이 사라져도 통증이 지속되거나, 대상포진이 생겼던 부위에 통증이 다시 생길 수 있는데, 이러한 상태를 대상포진 후 신경통이라고 한다.
나이가 많을수록 대상포진 후 신경통이 발생할 확률이 높다. 60대에 대상포진을 앓은 사람 중 약 60%, 70대에는 75% 정도가 대상포진의 합병증으로 신경통을 갖게 된다고 알려져 있다. 대상포진이 턱, 목, 천골이나 요추 부위에 발생한 경우는 대상포진 후 신경통이 생길 위험이 낮으며, 흉부에 생긴 경우는 중간 정도, 그리고 상완신경총(팔신경얼기)이나 삼차신경 부위에 생긴 경우에는 그 위험성이 높다. 또한 대상포진이 생겼을 때 피부 병변이 나타나기 전에 발생하는 통증이 심했거나 발진이 심하게 나타난 경우에도 대상포진 후 신경통이 발생하는 위험인자가 될 수 있다.
대상포진 후 신경통은 대상포진 후에 발생하는 만성 통증 증후군으로서 삶의 질을 저하시키며 상당한 괴로움을 주게 된다. 수개월에서 수년 동안 지속되며, 통증 양상은 다양하다. 예를 들어 칼로 쑤시는 듯한 통증이 따르고, 벌레가 스물스물 기는 듯한 이상감각(paresthesia), 머리카락이 닿기만 해도 통증(allodynia, 이질통)이 나타나기도 한다. 또한 평소에는 잘 참을 수 있었던 사소한 통증 자극에도 극심한 통증을 호소하는 현상(hyperalgesia, 통각과민)이 생기기도 한다. 다른 만성 통증 증후군과 마찬가지로 통증이 지속되면서 우울증뿐만 아니라 신체적, 직업적, 사회적, 심리적 곤란을 수 있다.

2. 치료
대상포진에 대한 치료는 통증과 바이러스의 확산, 그리고 이차적 세균 감염을 예방하고 대상포진 후 신경통 등의 합병증을 예방하는 데 치료의 목적이 있다. 대상포진 후 신경통은 통증의 양상과 특성에 따라 적절히 치료되어야 한다. 통증 조절이 가장 핵심적인 치료이다.
1) 약물 치료
- 항바이러스제(팜시클로피어, 아시클로비어, 발라시클로비어): 대상포진이 발생하였을 때, 임상적 경과를 단축하고 대상포진 후 신경통과 같은 합병증을 예방하기 위해 투여한다. 또한 전염력을 약화시킨다. 그러나 대상포진 후 신경통이 발생한 후라면 통증에 대한 치료 효과는 없다.
- 국소적으로 바르는 약물을 사용할 수 있다. 예를 들어 리도카인 패치 등을 처방 받아 사용할 수 있다.
- 비스테로이드성 소염제 등의 진통제를 복용할 수 있다. 의사의 처방에 따라 마약성 진통제를 복용하기도 한다.
- 우울증에 처방하는 용량보다 적은 용량의 항우울제를 사용하기도 한다. 통증을 없애주지는 못하지만 견딜만 하게 완화시켜준다. 아미트립틸린, 노어트립틸린 같은 삼환계 항우울제는 세로토닌과 노어에피네프린의 재흡수를 막아 통증 전달 경로에 영향을 미친다. 만성 통증 치료 효과를 가진다.
- 대상포진 후 신경통에서 심한 근육 경련이 있다면 이를 가라앉히기 위해 항경련제를 처방하기도 한다.
- 스테로이드제를 사용하기도 한다. 콜티코스테로이드(덱사메타손, 프리디니손, 메틸프리드니솔론) 등이 있다.

2) 수술적 치료
- 척수후근 도입부 파괴술: 약 20%의 환자에서 효과가 있다고 알려져 있으나, 치료받은 환자의 12%가 걸음장애와 같은 운동장애를 경험한다고 한다.
- 경막외 스테로이드 주입술
- 신경 치료: 신경 치료로는 신경근 블록 요법과 고주파 열응고술, 박동성 고주파 치료 혹은 신경 파괴술 등이 사용된다. 이러한 신경 치료로도 통증이 잘 호전되지 않는 경우에는 척수 자극술 등을 고려할 수 있다.
대상포진 후 신경통에 대한 치료 결과 또한 다양하다. 통증을 더 이상 느끼지 않을 정도로 치료되기도 하지만, 통증의 정도를 약화시키는 정도에 그치기도 하고, 아무런 효과를 보지 못할 수도 있다.

추간판 탈출

1. 정의

추간판이 돌출되어 요통 및 신경 증상을 유발하는 질환
2. 원인

척추의 퇴행성 변화는 다른 근골격계와는 달리 10대 후반이나 20대 초반부터 나타난다. 추간(척추 사이의)판이 노화됨에 따라 추간판의 가장자리를 둘러싸고 있는 섬유륜에 원심성의 균열(circumferential fissure)과 방사성 파열(radial tear)이 발생하게 되는데, 특히 무거운 물건을 들어 옆으로 옮겨 놓으려고 하면 과다 굴곡된 상태에서 압박력과 염전력을 받아 추간판 중앙의 수핵은 더 이상 섬유륜에 쌓여있지 못하고 방사성 균열 사이로 비집고 나와 추간판 탈출증을 유발하게 된다.

3. 증상
요추부 추간판 탈출증 환자의 가장 두드러진 증상은 요통과 함께 다리가 아프고 저린 방사통이다. 탈출된 추간판이 신경근을 자극하게 되어 신경근이 분포하는 다리에 감각 이상이 초래된다. 제5 요추 신경근이 자극되면 안쪽 발등에 감각 이상을 호소하고, 제1 천추 신경근이 자극되면 발등의 외측에 감각 이상을 호소한다. 대개 감각 저하나 무감각을 호소하지만 통각 과민으로도 나타난다. 근력 또한 약해져서 제5 신경근 이환 때에는 족부 신전근이 쇠약해지고 이 때는 발 뒤꿈치로 걷는 것이 어려워진다.
드문 경우이나, 돌출된 수핵이 크고 중앙에 위치한 경우 대소변 기능이나 성기능 장애 및 하지 마비가 올 수 있다.

4. 진단
추간판 탈출증의 진단은 진찰과 방사선 검사를 통해서 할 수 있다. 추간판 탈출증을 진단하기 위한 대표적인 이학적 검사는 하지 직거상 검사(천장을 보고 똑바로 누운 자세에서 무릎을 펴고 통증이 느껴지는 쪽 다리를 천천히 올려 고관절이 90도 될 때까지 들어올리는 검사)이다. 바로 누운 후 무릎을 편 채로 다리를 서서히 올려 보았을 때, 다리 뒤로 전기가 흐르듯이 뻗치는 통증이 발생하여 정상 쪽에 비하여 아픈 다리를 올릴 수 없으면 양성이다. 이 외에도 다리의 감각이나 근력이 떨어지며, 심부 건 반사에 이상이 초래되어 슬개 건 반사나 아킬레스 건 반사가 소실된다.
5. 검사
방사선 검사는 우선 단순 방사선 검사를 시행한다. 단순 방사선 검사에서 정상 요추 만곡의 감소 외에는 추간판 탈출증을 진단할 만한 특이 소견은 없지만 다른 진단을 감별하기 위해 꼭 필요한 검사이다.
자기공명영상(MRI) 검사는 가장 진단적 가치가 높다. 그러나, 모든 추간판 탈출증 환자가 자기공명영상 검사와 같은 정밀 검사를 반드시 시행해야 하는 것은 아니다. 진찰만으로도 추간판 탈출증 진단이 어느 정도 가능하며, 전체 환자의 80~90% 정도는 약 1~2달 간의 안정 및 보존적 치료만으로 잘 낫기 때문이다. 따라서 추간판 탈출증 증상이 있는 경우 즉시 정밀 검사를 시행하는 것보다 일단 안정과 보존적 치료를 하고, 진단이 확실하지 않을 경우나 수술이 필요할 때 정밀 검사를 시행해도 된다.
6. 치료
추간판 탈출증의 치료는 보존적인 방법과 수술적인 방법으로 나눌 수 있으며, 치료 방법을 선택할 때는 증상이 지속된 기간, 통증의 강도, 재발의 횟수, 환자의 직업, 나이, 성별, 작업량 등 여러 가지 조건을 고려해야 한다.
1) 보존적 치료
보존적인 요법으로는 절대 안정, 소염 진통제의 복용, 골반 견인, 열 치료, 초음파 치료, 피하 신경 전기 자극(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS), 마사지, 코르셋이나 보조기의 착용, 경막 외 부신피질 호르몬 주사(epidural steroid injection), 복근 강화 운동, 올바른 허리 사용법에 대한 교육 등이 있다.
급성 증상이 있는 경우 절대 안정이 도움이 되지만 그 기간은 일주일을 넘기지 않는 것이 좋다. 골반 견인은 전반적인 요통의 대증적인 치료로 사용되며, 이는 침상 안정의 효과를 극대화하여 추간판에 가해지는 압력을 감소시킨다. 가능하면 급성 동통이 사라지는 대로 코르셋을 착용하여 보행을 시작한다. 하지만, 코르셋은 장기간 착용하면 근육의 위축이 초래되므로 복근 및 등 근육 운동을 병행해야 한다.
충분한 보존적 치료 없이 수술을 시행하는 것은 과잉치료가 될 가능성이 많으므로 주의해야 한다.

2) 수술적 치료
수술적 요법은 보존적인 치료를 6~12주 하여도 효과가 없는 참기 힘든 통증이 있거나, 하지 마비가 초래되어 호전되지 않거나 진행되는 경우, 대소변 장애가 초래되는 경우, 동통이 자주 재발하여 일상 생활이 어렵고 여가 선용에 지장이 있는 경우 시행한다. 수술 전 주된 증상이 신경근 자극에 의한 하지 방사통이 아니라 요통일 때에는 추간판 절제 수술을 시행하여도 요통은 별로 호전되지 않는다.

수술적 방법으로는 기존의 절개 후 수술하는 고전적 방법부터 최소 침습적 수술이 있고, 최소 침습적 수술로는 수술 현미경 하의 수핵 절제술, 내시경을 이용한 수핵 절제술, 자동 경피적 수핵 절제술, 레이저를 이용한 수핵 절제술, 약물을 수핵 내에 주사하는 화학적 수핵 용해술이 있다. 주사로 녹여내는 방법은 최근 사용이 줄어들고 있는 추세이다.

7. 경과합병증
추간판 탈출증에 의한 요통 및 방사통은 시간이 경과함에 따라 치료의 방법에 상관없이 대부분 저절로 좋아지며, 이는 시간이 경과함에 따라 염증 반응이 소실되고 수핵의 수분이 흡수되어 수핵의 크기가 작아지기 때문이라고 설명된다. 또한 신경근을 계속적으로 누르고 있으면 신경근의 길이가 길어지는 생체의 특성 때문이기도 하다. 그러므로 자연적으로 증상이 없어질 때까지 얼마나 환자를 편안하게 지내게 하는가가 치료의 근간이 된다.
급성 증상이 사라지고 나면 복근 운동을 통한 재발 방지를 위해 노력하여야 한다. 수술적 치료는 통증이 너무 심하여 조절이 힘든 경우에만 시행한다는 개념이 중요하다.
극히 소수의 추간판 탈출증 환자에서 증상이 2주 이상 지속된다고 알려져 있다.

8. 예방방법
지속적인 허리 운동을 하는 것이 요통 및 추간판 탈출증의 치료와 예방에 도움이 된다. 20~30분 가량 평지나 낮은 언덕을 걷기, 자전거 타기, 수영(자유형이나 배영 중 편한 것) 등 유산소 운동이 좋다. 앞에서 기술한 대로 올바른 허리 사용법을 익히고 습관화하는 것도 요통 및 추간판 탈출증의 예방에 매우 중요하다