간편심사보험에서의 ‘질병으로 인한 입원’ 해석 및 고지의무 위반 여부

[준호]

제2026-9호(게시용).hwp

508.50KB

의안번호	제2026-9호		의 결사항
의 결 년 월 일	2026. 7. 24. (제4차)

간편심사보험에서의 ‘질병으로 인한 입원’ 해석 및 고지의무 위반 여부


【 ◎◎◎ : ●●손해보험㈜ 】

금융분쟁조정위원회 회의 안건

제 출 자	위원장 박지선
제출년월일	2026. 7. 24.

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

조정일자 :	2026. 7. 24.
조정번호 :	제2026 - 9호

안 건 명:간편심사보험에서의 ‘질병으로 인한 입원’ 해석 및 고지의무 위반 여부

신 청 인 ◎ ◎ ◎

피 신 청 인 ●●손해보험㈜

제2026-9호(게시용).hwp

508.50KB

주 문

피신청인은 신청인에게 이 사건 보험약관에서 정한 바에 따른 보험금 2,280,000원을 지급하라.

신 청 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결

1) 신청인은 2022. 3. 16. 피신청인과 아래 표 기재와 같이 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약에는 ｢간병인사용 질병입원일당Ⅱ(1일180일한도) 특별약관｣(이하 ‘이 사건 특별약관’이라 한다)이 포함되어 있다. 이 사건 보험계약은 보험 가입전 고지항목을 대폭 간소화한 간편심사보험(유병자보험)으로, 약관요약서는 ‘질병이 있어도 OK’, ‘질병을 앓고 있거나 과거 병력이 있는 고객이 간단한 심사절차를 통해 가입할 수 있는 상품’, ‘일반보험 상품보다 보험료가 비싸므로 건강한 일반인이 가입하는 경우 불리할 수 있습니다’라고 안내하고 있다.

<이 사건 보험계약의 개요>

보험명	계약자·피보험자	주요 보장내용·가입금액	보험기간
OO간편건강보험2202	◎◎◎	간병인사용 질병입원일당Ⅱ(12만원)	2022. 3. 16.부터 2032. 3. 16.까지

2) 이 사건 보험계약은 보험계약자 또는 피보험자(이하 ‘보험계약자 등’ 이라고 한다)로 하여금 청약할 때 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알릴 의무를 부과하고 있으며(보통약관 제14조), 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 이를 위반할 경우 보험자는 이 보험계약을 해지할 수 있도록 정하고 있다(보통약관 제16조 제1항).

3) 이 사건 보험계약의 청약서는 ‘계약 전 알릴의무 사항’과 관련하여 아래 질문사항에 대하여 답변하도록 하고 있는데, 신청인은 ‘최근 3년 이내에 질병이나 상해사고로 인하여 입원 또는 수술(제왕절개 포함)을 받은 사실이 있습니까?’(이하 ‘이 사건 질문사항’이라 한다)라는 질문에 대하여 ‘아니오’라고 답변하였다.

4) 이 사건 특별약관에서는 보험금의 지급사유로 “피보험자가 질병의 치료를 목적으로 병원 또는 의원에 입원하여 치료를 받으며 간병인을 사용한 경우에는 사용한 기간에 대하여 1일당 일정 금액을 간병인사용 질병입원일당으로 지급한다”고 정하고 있으며, 이때 “입원이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정한 경우”라고 명시하고 있다.

<간병인사용 질병입원일당Ⅱ 특별약관>

1. (보험금의 지급사유) 󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병의 치료를 목적으로 하여 요양병원을 제외한 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 입원하여 치료를 받으며 5. (간병인의 정의)에서 정한 간병인을 사용한 경우에는 사용한 기간에 대하여 1일당 아래에 정한 금액을 간병인사용 질병입원일당(요양병원제외)(1일 180일 한도)으로 지급합니다.
4. (“입원”의 정의와 장소) 이 특별약관에서 ”입원”이라 함은 「병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정한 경우입니다. 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념한 것을 말합니다.

나. 신청인의 기존 병력 및 이 사건 입원의 경위

1) 혈우병은 선천적으로 혈액응고인자가 결핍되어 발생하는 만성 출혈장애 질환으로, 제8응고인자가 결핍된 경우 A형 혈우병, 제9응고인자가 결핍된 경우 B형 혈우병이라 한다. 혈우병은 통상적으로 부족한 혈액응고인자(제8응고인자 등)를 직접 투여하는 치료법을 시행하나, 혈우병이 중증이면 이에 대한 억제인자가 생성될 확률이 높은데 억제인자가 생성된 경우에는 대안적 치료제로서 응고인자를 우회(bypass)하는 제재인 ‘노보세븐(NovoSeven)’(이하 ’노보세븐‘이라 한다) 등을 투여한다. 신청인은 중증 A형 혈우병 환자로 제8응고인자를 직접 투여하는 치료를 하던 중 1987.경 해당 혈액응고인자에 대한 억제인자가 생겼고 2003.경 우회인자 치료제인 노보세븐으로 치료법을 변경한 것으로 보인다.

2) 신청인은 2018. 11. 이후 지속적인 관절 출혈이 발생하여 ▲▲▲병원에서 통원치료를 하면서 노보세븐을 투여하던 중, 환자 체내의 혈액응고능력을 직접 제고하는 임상시험용의약품인 ‘컨시주맙(Concizumab)’(이하 ‘컨시주맙’이라 한다)의 치료적 유효성과 안전성을 검증하는 임상시험(시험명 explorer7)(이하 ‘이 사건 임상시험’이라 한다) 참여를 위해 2019. 12. 19. ~ 20. 및 2021. 4. 21. ~ 22. 기간 중 두 번에 걸쳐 ▲▲▲병원에 입원(이하 ‘이 사건 입원’이라 한다)하였다.

다. 신청인의 보험금 청구 및 보험금 지급거절

1) 신청인은 2024. 1. 5. 좌측 손목으로 벽을 짚으면서 넘어진 뒤 발생한 통증 등으로 2024. 1. 9. ~ 2024. 1. 18., 2024. 1. 24. ~ 2024. 2. 19. 기간 중 ▲▲▲병원에 입원하여 혈우병으로 인한 합병증 치료를 받으면서 19일간 간병인을 사용한 뒤(이하 ‘이 사건 보험사고’라 한다), 2024. 2. 23. 이 사건 보험계약에 따른 간병인 사용일당과 관련한 보험금을 청구하였다.

2) 피신청인은 2024. 3. 25. ~ 3. 29. 손해사정을 실시하여 보험계약 체결 전 입원 치료 사항이 확인된다는 조사 의견을 받은 뒤, ‘신청인은 혈우병 진단으로 입원치료를 받은 이력이 분명히 있음에도 이를 알리지 않았는데, 피신청인이 알았더라면 청약을 거절하였을 것인바 계약 전 알릴의무 위반에 해당한다. 또한 이는 이 사건 보험사고인 혈우병 관련 입원치료와 인과관계가 인정된다.’는 이유로 2024. 4. 5. 보험금 부지급 및 이 사건 보험계약의 해지를 통보하였다.

라. 혈우병 및 임상시험 관련 참고사항

1) 혈우병 치료 관련 사항

혈우병 치료는 신속한 지혈 및 예방적 관리를 위해 치료제를 처방받아 자가 투여하는 것이 일반적이다. 혈우병의 입원치료는 응급실 경유가 필요한 급성 병증, 수술 등 집중관리가 필요한 경우에 한하여 예외적으로 시행하는데, 2024년도 기준 A형 혈우병 환자의 입원 요양급여 청구 건수는 340건으로 전체 요양급여 청구 건수(36,975건)의 0.92%에 불과하다.

2) 임상시험의 내용

「약사법」상 ‘임상시험’이란 의약품 등의 안전성과 유효성을 증명하기 위해 사람을 대상으로 해당 약물의 약동, 약력, 약리, 임상적 효과를 확인하고 이상반응을 조사하는 시험으로, 이는 4단계로 구분되는데 임상시험용의약품을 최초로 사람에게 투여하는 제1상, 환자군에서 치료적 유효성을 탐색하는 제2상, 의약품의 안전성과 유효성을 확증하는 제3상, 품목허가 후 허가사항의 범위에서 수행하는 제4상이 있다.

이 사건 임상시험은 덴마크에 본사를 둔 노보노디스크 社가 개발 중이던 혈우병 예방 치료제인 컨시주맙 신약의 안전성 및 유효성을 검증하기 위해 실시된 제3상 시험으로, 억제인자를 가진 A형, B형 혈우병 환자를 대상으로 한다. 관련 임상시험 계획서에 따르면 환자는 지정된 날짜에 병원 현장에서 컨시주맙을 투여한 후 이상반응 및 부작용을 관찰하고, 그 외의 기간에는 가정에서 컨시주맙을 자가 투여하도록 정하고 있는데, 병원에서 컨시주맙을 투여하는 경우 투약 후 3시간, 6시간, 9시간, 24시간이 경과한 시점에 혈액검사를 하도록 하여 최소 24시간에 걸친 병원 체류가 요구된다.

2. 당사자 주장

가. 신청인의 주장

이 사건 입원은 혈우병 치료를 위한 것이 아니라, 임상시험 참여를 위한 것이므로 고지의무 대상인 입원에 해당하지 않는다. 설령 고지의무 대상에 해당한다고 하더라도, 신약투여와 혈액검사 외에 별도로 치료받은 내역이 없으므로 이를 혈우병 치료를 위한 입원으로 인식하기 어려웠다. 따라서 고지의무 위반에 대한 고의 또는 중과실을 인정할 수 없으므로 이 사건 보험계약 해지는 부당하고, 피신청인은 이 사건 보험계약에 따라 보험금을 지급할 책임이 있다.

나. 피신청인의 주장

이 사건 청약서 질문내용 중 ‘질병으로 인한 입원’은 질병과의 관련성 내지 인과관계가 있는 입원을 의미하며 ‘치료를 목적으로’ 입원한 경우로 한정하거나 제한된다고 해석되지 않는다. 설령 이 사건 청약서의 ‘질병으로 인한 입원’을 ‘혈우병 치료를 위한 입원’으로 해석하더라도, 신청인은 당시 기존 치료제로는 출혈 조절이 어려운 중증의 혈우병 환자로 근본적인 출혈방지 치료를 위해서는 컨시주맙 등 신약 임상시험에 참여해야만 하는 상태였고, 이 사건 입원은 혈우병 출혈방지 치료를 위한 컨시주맙의 투여, 혈액검사 및 그 과정에서 발생할 수 있는 출혈 등 부작용 관리를 위한 입원이었으므로 ‘혈우병 치료를 위한 입원’에 해당한다. 아울러, 이 사건 입원은 신청인의 기존 치료과정, 병증의 경과 등을 고려하면 피신청인의 인수여부에 영향을 줄 수 있는 중요한 사항에 해당하는바, 신청인은 이와 같은 중요한 사실이 분명히 존재함에도 현저한 부주의로 알리지 않은 것으로 이러한 고지의무 위반과 이 사건 보험사고와 인과관계가 인정되므로 이 사건 보험계약의 해지는 타당하며 보험금을 지급할 책임도 없다.

3. 위원회의 판단

이 사건은 신청인이 이 사건 입원을 알리지 않은 점이 고지의무 위반에 해당하는지 여부가 문제된다. 구체적으로 이 사건의 주된 쟁점은 이 사건 입원이 청약서상 고지대상인 ‘질병으로 인한 입원’에 해당하는지 여부와 신청인이 이 사건 입원 사실을 알리지 않은 점에 대하여 고의 또는 중과실이 인정되는지 여부로 이에 대하여 차례로 살펴본다.

가. 이 사건 입원이 고지의무 대상인 ’질병으로 인한 입원‘에 해당하는지 여부

1) 관련 법리

상법 제651조에 의하면, 보험계약 당시에 보험계약자 등이 고의 또는 중대한 과실로 인하여 ‘중요한 사항’을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 그 계약을 해지할 수 있다. 이 때 '중요한 사항'이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임 부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 평가되는 사항을 말한다.

보험자가 계약 체결에 있어서 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고(상법 제651조의2), 여기의 서면에는 보험청약서도 포함되므로, 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 ‘중요한 사항'으로 추정된다. 그리고 그 내용이 구체적으로 어떤 사항에 관한 것인가는 결국 보험청약서에 기재된 질문내용의 해석에 관한 문제인데, 그 해석은 그 질문내용에 의하여 보험계약자나 피보험자가 부담하게 되는 고지의무의 대상인 '중요한 사항'의 범위에 영향을 미칠 수 있다는 사정 등을 고려하여 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 이루어져야 하며, 불명확한 청약서 기재의 불이익은 보험자가 부담한다.

보영소 | 고지의무 위반여부 [최근 5년 이내에 "계속하여" 7일 이상의 치료를 받은 적이 있습니까?] - Daum 카페

보영소 | 서울중앙지방법원 2022. 11. 23. 선고 2021가단5060096 판결 [보험금] - Daum 카페

보영소 | 청약서의 질문에 ‘아니오’라고 답한 것이 고지의무위반에 해당하는지[재발성 유방암, 뇌로 전이의 진단] - Daum 카페

2) 청약서상 ‘질병으로 인한 입원’의 해석

가) 간편심사보험의 성격 및 청약서 문항의 내용

이 사건 보험은 질병이 있거나 병력이 있는 사람도 간소화된 심사절차를 거쳐 가입할 수 있는 간편심사보험이다. 간편심사보험은 유병자의 보험가입을 허용하기 위하여 고지사항 중 보험사고의 발생위험과 관련성이 큰 사항만을 남기고, ‘치료’, ‘투약’ 등과 같은 통상적인 의료행위 관련 사항은 대폭 삭제하는 대신, 그와 같은 위험을 보험료, 보장범위 또는 인수조건 등에 반영하는 상품이다.

이러한 간편심사보험의 성격은 이 사건 청약서 문항에서도 확인된다. 이 사건 청약서는 ‘통원치료, 투약’과 같은 경미한 사항은 포함하지 않고 있고, 질병으로 의료행위를 받은 사실의 경우 ‘암, 협심증, 심근경색, 뇌졸중증, 간경화, 심장판막증’에 해당하는 경우에만 고지하도록 하여 고지대상 질병의 범위를 축소하였으며, ‘입원 및 수술’ 여부에 대하여 질문하면서 ‘최근 3년 이내에 질병이나 상해사고로 인하여 입원 또는 수술을 받은 사실이 있는지’ 여부를 묻고 있는데, ‘입원’의 의미에 대하여 청약서는 별도로 정의를 두고 있지 않다.

나) ‘입원’의 약관상 정의 및 대법원의 해석

이 사건 특별약관에서는 ‘피보험자가 질병치료를 목적으로 입원하여 치료를 받으며 간병인을 사용한 경우’ 등을 ‘보험금 지급사유’로 명시하면서, 입원에 대한 정의를 별도로 두어 “입원이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정한 경우”라고 명시하고 있다.

대법원 역시 입원의 의미와 입원 여부의 판단 방법에 대하여, “입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 등 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것”으로 정의하는 한편, 입원여부에 대한 판단은 “입원실 체류시간만을 기준으로 입원여부를 판단할 수는 없고 환자의 증상, 진단 및 치료내용과 경위, 환자의 행동을 종합하여 판단하여야 한다.”고 판시한 바 있다.

보영소 | 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결[‘입원’이라 함은] - Daum 카페

이 사건 특별약관의 내용 및 대법원의 입장을 종합해 볼 때 ‘입원’의 통상적인 의미는 ‘환자가 질병이나 상해의 치료를 위하여 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것’이라고 정의할 수 있고, 이는 입원의 사전적 정의인 ‘환자가 병을 고치기 위하여 일정기간 동안 병원에 들어가 머무는 것’과도 일치하는 해석으로 보인다.

다) 간편심사보험 청약서 관련 하급심 판결

이 사건 청약서에서는 “2. 최근 3년 이내에 질병이나 상해사고로 인하여 입원 또는 수술을 받은 사실이 있습니까?”라고 질문한 뒤 마지막 문항에서 “고지사항인 1~3번까지의 질문에서 ‘예’인 경우 다음의 사항을 정확하게 기재하여 주십시오”라고 하면서 다음의 사항으로 “진단명, 치료내용, 치료병원, 치료기간, 재발경험, 완치여부”를 추가로 쓰도록 하고있는데, 이는 질병을 원인으로 입원한 경우 치료의 구체적 내용과 진행경과를 기재하도록 한 것으로 보인다.

보영소 | 간편심사보험에서의 ‘질병으로 인한 입원’ 해석 및 고지의무 위반 여부[부산지법 2026. 4. 9. 선고 2025나44016 판결] - Daum 카페

하급심은 최근 간편심사보험 청약서 질문사항에서의 ‘입원’의 의미에 대하여 ‘입원’의 일반적 정의, 보험약관의 내용, 평균적 보험계약자의 이해가능성, 이 사건 보험이 유병자 보험인 점을 종합하여 ‘치료나 관리의 필요성이 있기 때문에 병원에서 체류하는 경우’로 해석하였다. 구체적으로는 “①담당 의사가 ‘이 사건 검사(동맥조영술 검사)는 통상적인 입원치료가 필요하지 않은 진단적 검사로서, 입원이 필요한 중증 상태가 아닌 외래 진료 수준의 처치에 해당한다’는 소견을 밝힌 점, ②검사만 받은 후 시술이나 수술을 받지 않은 점, ③이 사건 병원의 회복실에서 체류하다가 귀가하였고, 병원에서 달리 처치한 사실도 없는 점, ④이 사건 병원에서 1일간 입원으로 행정처리한 것은 병원 또는 환자의 편의를 위한 것인 점” 등을 이유로 고지의무 대상인 입원에 해당하지 않는다고 판시하였다.

보영소 | 간편건강보험 가입자의 고지의무 위반과 보험금 지급 여부[급성 심내막하심근경색증 진단] - Daum 카페

보영소 | 진폐증 정밀검진 목적 2일 입원 및 CT상 간결절 소견이 간편보험 5년 입원 고지의무 대상인지 여부 - Daum 카페

한편, 수원지방법원 하급심 등은 상기 하급심과 달리 ‘질병으로 인한 입원’의 해석과 관련하여 “이 사건 질문사항은 ‘최근 5년 이내에 질병이나 상해사고로 인하여 입원 또는 수술을 받은 사실’이 있는지 여부인데, 위 질문사항은 질병이나 상해사고와 입원 또는 수술 사이의 관련성 내지 인과관계만을 요구하고 있을 뿐 질병이나 상해사고로 인하여 ‘치료를 목적으로’ 입원한 경우로 한정하거나 그 범위를 제한하고 있지 아니한다”고 판시하면서도, ‘관련성 내지 인과관계’ 여부를 판단함에 있어 환자의 입원 경위, 구체적인 병증, 필요에 따라 시술 시행이 예정되었거나 합병증 등 치료행위에 나아가려고 했던 사정 등 입원당시 이루어진 의료행위의 내용을 종합적으로 고려하고 있다.

구체적으로, 수원지방법원은 피보험자가 만성 심근경색을 가진 상태에서 입원 약 한달 전 심장초음파상 이상소견(국소벽운동장애)을 받아 관상동맥조영술 검사가 필요함에 따라 2일간 입원을 진행하였고, 입원 당시 필요에 따라 관상동맥중재술 시행이 예정되어 있었다는 점을 고려하여 고지의무 대상임을 인정하였다. 서울중앙지방법원도 원고가 진폐증3급을 보유한 상태에서 숨이 차는 등 호흡기 관련 증상이 악화되어 오던 중 진폐증 정밀검진을 위해 3일간 입원하였는데, 진폐증은 그 자체를 낫게 하는 치료법이 없어 꾸준한 추적관찰과 관리를 위해 정밀검진이 필요했던 점 및 필요시 합병증 치료행위로 나아가기 위한 목적도 포함되어 있다는 이유로 고지의무 대상에 해당한다고 판시하였다.

라) 소결

법원이 간편심사보험 청약서의 ‘입원’ 또는 ‘질병으로 인한 입원’의 해석이 문제된 사건에서 공통적으로 입원 당시의 환자의 병증, 입원 경위, 의료행위의 내용 등을 고려하고 있는 점을 감안할 때, ‘질병으로 인한 입원’이란 ‘질병의 증상으로 인하여 입원치료나 관리의 필요성이 인정되어 병원에 체류하는 경우‘를 의미하는 것으로 보인다. 만약 ’입원치료나 관리의 필요성‘이라는 입원목적에 대한 고려 없이 단순 검사나 연구 수행을 위한 절차적 입원까지도 고지의무 대상이라고 해석하는 경우, 청약서 문언의 기재가 불명확함에도 고지의무 대상이 지나치게 넓어져 보험계약자에게 불리하게 되고, 보험사고 발생 가능성이 높은 중요한 의료행위만 고지하도록 한 간편심사보험의 본질에도 부합하지 않는 측면이 있어 타당하지 않다.

3) 이 사건의 경우

피신청인은 신청인이 기존 치료제로 출혈 조절이 어려운 중증으로 근본적인 출혈방지 치료를 위해서는 컨시주맙의 신약 임상시험에 참여해야만 하는 상태였으며, 이 사건 입원 당시 혈우병으로 인한 출혈방지 치료를 위해 컨시주맙 투여, 혈액검사, 그 과정에서 발생할 수 있는 출혈 등의 부작용 관리를 하였으므로 신청인의 기존 치료과정, 병증의 경과 등을 고려하면 이 사건 입원은 ‘혈우병 출혈방지 등 치료를 위한 입원’에 해당한다고 주장한다. 그러나 이 사건 입원의 경위, 신청인의 병증, 입원 당시 이루어진 처치내역 등에 비추어 판단하였을 때, 이 사건 입원은 고지의무 대상인 ‘질병으로 인한 입원’에 해당하지 아니하다고 봄이 타당하다.

(가. 입원의 경위) 이 사건 입원은 혈우병 임상시험 의약품인 컨시주맙의 ’임상시험‘을 진행하기 위함이었다. 임상시험 주치의가 입원기록지에 ‘주호소(Chief Complaint)’를 ‘임상시험’이라고 직접 기재하고 있고, 임상시험 종료 이후 이 사건 입원이 통상의 혈우병 출혈 치료를 위한 입원이 아니었다는 취지의 진단서를 발급하였으며, ‘신청인의 입원이 혈우병 치료를 위한 입원으로 볼 수 있느냐’는 질의에 대해서는 ‘임상시험 또는 PK(Pharmacokinetics) STUDY를 위한 입원이다.’라고 회신한 바 있다.

(나. 신청인의 병증) 신청인은 2003.경 노보세븐으로 치료제를 전환하였는데, 외래 진료기록 상 2017.2.22.부터 임상시험 참여 전까지 노보세븐을 계속적으로 처방받은 것으로 확인된다. 이러한 의무기록을 살펴볼 때 신청인은 상당 기간 노보세븐 외래 처방(통원치료)으로 출혈을 관리하여 온 것으로 보이고, 그 외에 노보세븐으로 출혈조절이 어려웠다고 판단할 만한 자료는 확인되지 않는다. 임상시험 참여 전 빈번한 관절 출혈이 발생한 사실이 있으나 이는 혈우병 증상 중 하나일 뿐이고, ‘신청인이 임상시험 참여할 당시에 입원치료가 필요한 상태였냐’는 질의에 대하여 임상시험 주치의가 ‘출혈로 인하여 입원하는 상황이 아니었다’고 회신한 점을 미루어 볼 때 피신청인의 주장과 같이 노보세븐으로는 증상 조절이 어려워 임상시험에 참여해야만 하는 중증의 상태였다고 보기는 어렵다. 신청인이 노보세븐을 사용한 통원치료로는 증상이 조절되지 않아 입원에 이르게 된 것은 이 사건 임상시험을 제외하면 2003.~2022. 기간 중 1회로 확인되는데, 이러한 점을 미루어 볼 때 이 사건 입원 당시 신청인의 병증은 노보세븐을 사용한 통원치료로 관리할 수 있었던 상태였던 것으로 보이고, 특별히 입원 치료가 필요한 상태였다고 보이지는 않는다. 한편 이 사건 간편심사보험 청약서는 일반심사보험 청약서와 비교하여 ‘통원치료’를 고지항목에서 제외하고 있는데, 이는 환자의 병증이 통원치료로 관리할 수 있는 상태임에도 입원에 나아간 경우는 고지의무 대상이 아니라는 취지로 해석되고, 신청인은 이 사건 임상시험 참여 당시 통원치료로 병증을 관리할 수 있었던 상태임에도 입원에 나아간 것으로 보이는바, 이 사건 청약서상의 고지의무 대상인 ‘질병으로 인한 입원’에 해당하지 않는다.

(다. 처치내역) 신청인은 2019. 12. 19., 2021. 4. 21. 입원하여 컨시주맙을 정량 투여한 뒤 3, 6, 9, 24시간이 도과한 시점에 임상시험 주치의가 신청인으로부터 혈액을 채취하여 검사하였고, 다음 날 퇴원하였다. 이때 이루어진 혈액 채취 검사는 시간에 따른 컨시주맙의 흡수 및 분포 정도를 확인하기 위하여 통상적으로 수행된 임상시험 절차였다. 이는 임상시험 계획서에 정해진 스케줄에 따라 모든 임상시험 참여자들에 대하여 공통적으로 실시한 것으로, 의사가 참여자들의 건강상태를 개별적으로 고려하여 처치한 것이 아니므로 통상의 진료행위와 상이하며, 임상시험 결과에 따라 별도의 치료계획이 예정된 것도 아닌 바, 이 사건 입원과 관련하여 실질적으로 치료행위로 평가할 만한 의료행위는 확인되지 않는다.

나. 신청인에게 고의 또는 중과실이 인정되는지 여부

1) 관련 법리

고지의무 위반이 성립하기 위해서는 고지의무자에게 고의 또는 중대한 과실이 인정되어야 한다. 여기서 ‘중대한 과실’이란 현저한 부주의로 중요한 사항의 존재를 몰랐거나 중요성 판단을 잘못하여 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사항임을 알지 못한 것을 의미하고, 그와 같은 과실이 있는지는 보험계약의 내용, 고지하여야 할 사실의 중요도, 보험계약의 체결에 이르게 된 경위, 보험자와 피보험자 사이의 관계 등 제반 사정을 참작하여 사회통념에 비추어 개별적·구체적으로 판단하여야 하며, 그에 관한 증명책임은 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고자 하는 보험자에게 있다.

보영소 | 보험자가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위한 요건인 보험계약자 또는 피보험자의 ‘중대한 과실’의 의미 - Daum 카페

2) 이 사건의 경우

피신청인은 ‘질병으로 인한 입원’ 여부를 묻는 질문에 대하여 중증 혈우병 환자인 신청인이 중요한 의미인 입원을 하였음에도 이를 고지하지 않았으므로 질병의 위험성에 비추어 현저한 부주의로 중요한 사항의 존재를 몰랐거나 중요성의 판단을 잘못한 것이다’라고 주장한다. 그러나 아래의 사정을 종합했을 때 신청인은 이 사건 입원을 고지의무 대상인 ‘질병으로 인한 입원’으로 인식하기는 어려웠을 것으로 보인다.

이 사건 보험이 일반심사보험과 비교하여 ‘통원치료를 제외한 입원’만 고지항목으로 남겨두고 있고, 이 사건 청약서가 입원사실이 있는 경우구체적인 치료내역을 추가적으로 기재하도록 하고 있다는 점에서, 이 사건 보험의 평균적인 계약자라면 이 사건 청약서에서 정하고 있는 고지의무 대상인 ‘질병으로 인한 입원’이란 입원을 요하는 병증의 상태에서 그 질병의 치료나 관리를 위하여 수행한 입원으로 이해하였을 것으로 보인다. 따라서 이 사건 청약서상 임상연구를 위한 입원이 ‘질병으로 인한 입원’에 해당한다는 별도의 명시적 기재가 없는 한, 신청인이 이 사건 입원을 고지하지 아니하였다는 사실만으로 고지의무 위반에 대한 고의 또는 중과실을 인정하기는 어렵다.

신청인은 ▲▲▲병원으로부터 이 사건 임상시험의 목적이 ‘임상시험’에 있다는 점과 그 외 절차, 방법 등에 대하여 설명을 들으면서, 임상시험 대상기간 중 평소에는 병원에 통원하면서 컨시주맙을 처방받아 매일 자가투여하고, 사전에 정해진 특정한 날짜인 2019.12.19., 2021.4.21.에만 내원하여 병원에 24시간 머물며 혈액검사를 하도록 안내를 받았던 바, 신청인으로서는 혈우병 병증으로 인하여 그 치료, 관리를 위해 입원한 것으로 생각하였다기 보다는 임상시험 절차 수행의 일환으로 생각하였을 것으로 판단된다.

또한, 신청인은 과거 노보세븐으로 혈뇨가 조절되지 않아 입원한 이력이 있고, 그 외에는 노보세븐을 사용하여 출혈을 관리하여 오던 중 이 사건 임상시험에 참여한 것인데, 임상시험 참여이력이 전혀 없는 신청인이 과거의 경우처럼 입원치료에 이르게 될만한 병증이 없는 상태에서 임상시험 절차 수행을 위하여 입원한 것을 병증 치료를 위해 입원하였다고 생각하기는 어려웠을 것으로 보인다.

한편, 이 사건 입원시 병원에서 24시간 체류하면서 컨시주맙을 투여받은 뒤 혈액 채취 검사를 수행한 것 외에는 과거 혈우병 병증으로 입원한 때와 같이 노보세븐을 계속적으로 주사하고 경과관찰을 하는 등 혈우병에 대한 치료나 관리를 받지 아니하였고 임상시험과 관련하여 신청인이 별도의 비용을 지출하지도 않은 점 등을 감안할 때 신청인으로서는 이를 ‘혈우병으로 인하여 입원한 것’으로 인식하였거나 인식할 수 있었으리라 기대하기는 다소 어렵다.

더욱이 이 사건 보험계약이 일정한 질병이 있는 ‘유병자’도 가입이 가능하도록 설계된 상품인 점을 고려하면, 피신청인으로서는 보험계약자에게 고지의무가 존재하는 ‘질병으로 인한 입원’이 어느 범위까지의 의료행위를 포함하는 것인지 구체적으로 설명할 필요가 있다. 그럼에도 이 사건 청약서에서는 ‘입원’의 의미가 무엇인지 또는 ‘질병으로 인한 입원’이 어느 범위의 의료행위까지 포함하는 것인지 설명하고 있지 않은 것으로 보인다. 이러한 이 사건 보험계약의 특성 및 가입 과정에서 이루어진 설명의 정도 등을 고려하면 신청인이 이 사건 입원을 고지의무 대상으로 인지하지 못한 것에 현저한 부주의가 존재한다고 보기는 어렵다.

보영소 | 고지의무위반에 해당하는지 여부[간편보험, 최근 2년이내에 질병이나 사고로 인해서 입원을 하셨거나 수술을 받으신 사실이 있나요?아니오] - Daum 카페

결국 신청인이 이 사건 입원을 청약서상 ‘질병으로 인한 입원’에 해당하는 것으로 인식하였거나 인식할 수 있었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거도 없으므로 신청인에게 고지의무 위반에 대한 고의 또는 중과실이 있다고 인정하기에는 부족하다.

다. 소결

판단컨대 이 사건 입원은 신청인이 정해진 임상시험 계획에 따라 병원에 체류한 것일 뿐 청약서상 고지대상인 ‘질병으로 인한 입원’에 해당하지 않는다. 설령 이에 해당한다고 하더라도 신청인에게 고의 또는 중과실이 있었다고 보기도 어려우므로 신청인에게는 고지의무 위반이 성립하지 아니한다.

4. 결론

이상에서 살펴본 바와 같이 신청인에게 고지의무 위반이 성립하지 아니하므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험계약에 따른 간병인 사용 입원일당 보험금 2,280,000원을 지급할 책임이 있다고 할 것이므로 분쟁조정 신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.

< 붙임 1 >

이 사건 보험계약

□ 약관요약서

◼ 유병력자 보험 - 일반인 가입시 불리, 질병이 있어도 OK

① 질병을 앓고 있거나 과거 병력이 있는 고객이 간단한 심사절차를 통해 가입할 수 있는 상품입니다.

② 일반보험 상품보다 보험료가 비싸므로 건강한 일반인이 가입하는 경우 불리할 수 있습니다.

□ 보통약관

2. (용어의 정의) 이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

󰊲 지급사유 관련 용어

중요한 사항

계약전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

14. (계약 전 알릴 의무) 보험계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다)청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고있는 사항을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다)합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

인용문구	상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지못한 때에는 그러하지 아니하다. 상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력) 보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.
예시	보험청약시 보험회사의 요구에 의하여 보험계약자가 작성하는 질문표에 기재된 질문사항은 다른 특별한 사정이 없는 한 보험계약에 있어서의 중요한 사항에 해당한다고 볼 수 있으므로 질문표에 사실과 다르게 기재하였다면 보험자는 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 있다.

16. (알릴의무 위반의 효과) 󰊱 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

① 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 14. (계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

󰊴 위 󰊱.①에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 또한 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.

□ 특별약관

22. 간병인사용 질병입원일당Ⅱ(요양병원 제외)(1일이상180일한도) 특별약관

(보험금의 지급사유) 󰊱 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병의 치료를 목적으로 하여 요양병원을 제외한 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 입원하여 치료를 받으며 5. (간병인의 정의)에서 정한 간병인을 사용한 경우에는 사용한 기간에 대하여 1일당 아래에 정한 금액을 간병인사용 질병입원일당(요양병원제외)(1일180일 한도)으로 지급합니다.

② 갱신형(갱신계약)의 경우

구분	지급기준	지급금액
간병인사용 질병입원일당 (요양병원제외) (1일180일한도)	간병인 사용금액이 1일당 7만원 이상인 경우	이 특별약관 보험가입금액의 100%

4. (“입원”의 정의와 장소) 이 특별약관에서 ”입원”이라 함은 「병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정한 경우입니다. 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념한 것을 말합니다.

< 붙임 2 >

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CxHR/230

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Ctal/218

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Ctal/219

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Dg9J/2

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Dg9J/93

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CwHr/51

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CxHR/520

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CxHR/383

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CxHR/504

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CtEO/529

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CxHR/521