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손의 질환 (Disorders of the Hand)
1.개념
손은 그 구조와 기능이 매우 복잡하여 잘 이해되고 있지 못한 부분이 많은 분야이다. 일반적으로 손의 기능은 운동기능(motor function), 감각기능(sensory function), 그리고 복합기능(combined fuction) 으로 나눈다. 운동기능은 把握(prehension or grip ) 이라고 부르는데, 라켓 등을 잡는 强力把握(power grip), 연필이나 열쇠를 잡는 精密把握(precision grip), 물통을 나르는 것 과 같은 고리파악(hooking)으로 나뉜다. 손은 감각기능이 아주 잘 발달되어 있으며, 특히 손바닥은 3mm 정도 떨어져 있는 두 점 을 식별할 수 있는 정도여서 '제2의 눈'이라고도 칭하고 있다. 이러한 운동과 감각기능을 연결하여 복합기능이 수행된다. 상지의 모든 부분은 이러한 손의 여러 가지 기능을 원활하게 수행할 수 있도록 도와주기 위하여 존재하는 지렛대와 도르래의 복합체로 생각할 수도 있다.
손에 있는 구조물들은 그 크기가 미세하고, 여기에 중요한 건, 혈관 및 신경이 그물같이 퍼져 있다. 또한 피부 특히 손바닥 쪽 피부는 잡은 물건이 미끌어지지 않고, 마찰력에 잘 견디게 하기 위하여 매우 두터우며, 특수하게 분화된 감각기관들이 많이 존 재한다. 손의 질환을 잘 이해하기 위하여서는 이러한 해부학적인 지식이 필요하다.
손의 질환에서 마지막으로 그리고 가장 강조되어야 할 부분은 기능의 회복이다. 손에는 어떤 종류의 고정이건간에 그것을 3주 이상 시행하면 뻣뻣한 손(stiff hand) 이 유발되기 쉽다. 그리고 고정기간이 길어지면 그만큼 재활기간도 늘어나게 된다. 일반적 으로 손의 상태를 손상이나 고정 이전으로 되돌리기 위하여, 필요한 기간은 환자에 따라 다르겠으나 대략 고정기간의 2∼4배 정 도가 필요하며, 그것도 고정을 6주 이상 시행하면 영구한 불구상태가 남는 것이 상례이다.
2.골절과 탈구
손의 골절은 매우 흔하여 전골절의 약 10%를 차지한다고 한다. 골절이나 탈구는 외상의 병력이 있는 환자에서 어느 특정부위를 움직일 때 동통이 심하고, 사방에서 압통이 관찰되거나 변형 또는 기능의 장애가 새로 발생하였다면 의심할 수 있으며, 단순방 사선, CT, MRI 그리고 골주사 등의 방법을 사용하여 골절선이나 전위(displacement)를 확인하거나, 대사의 증가를 관찰하여 확진 할 수 있다. 그러나 머리칼 골절(hariline fracture)이나 압박골절(compression fracture), 그리고 탈구가 자연 정복된 경우 등 에서는 그 진단이 항상 쉽기만 한 것은 아니다.
3.피부의 질환
손에 발생한 피부의 열상(laceration)은 그것이 오염되지 않은 것이라면, 생리식염수를 사용하여 세척 후, 단순한 피부봉합으 로 치료될 수 있다. 그러나 일반적으로 열상이나 관통상 등에서는 신경, 건, 그리고 혈관의 손상이 동반되는 경우가 많아서, 이 들의 기능에 대한 임상적 검사를 봉합이전에 반드시 시행하여야 하며, 특히 손목 주위에 발생한 외상에서는 그 발생빈도가 흔하 여 많은 주의를 기울여야 한다.
4.근육과 건의 질환
이 영역에 속하는 질환으로는 신경마비(nerve paralysis)나 근이영양증(muscular dystrophy) 등 근육의 고유 질환에 의한 근육 의 약화 또는 마비, 반복적인 마찰이나 발육의 이상 또는 류마티스성 관절염에 속발된 염증성 질환, 외상성 절단이나 파열, 그리 고 근육이나 건의 유착(adhesion) 등이 있다.
손의 근육은 손을 완전히 펴게 한 후 다시 주먹을 꽉 쥐는 동작을 하게 하며, 손을 편 상태에서 손가락을 벌렸다 모았다 하게 해 보아서 이상한 형태의 동작이 없으면 정상으로 간주될 수 있다.
① 건막염(tenosynovitis)
건막의 염증은 외상, 반복적인 마찰, 류마티스성 질환, 감염 등에서 속발되어 나타날 수 있는 흔한 질환이다. 이환된 건을 능 동적으로 수축시키거나 수동적으로 신전시킬 때 자발통이 야기되며, 이환된 건막을 따라서 세로로 달리는 압통이 있는 것이 일반 적이다. 이 질환은 근육이나 인대의 파열, 전위가 극미한 골절 등과 감별하여야 한다. 우선 선행질환을 발견하여 이를 치료하여 야 한다. 감염 등 특정한 선행질환이 없는 경우에는 국소치료에 임할 수 있는데, 비스테로이드성 소염-진통제를 투여하고, 손을 기능적인 위치에서 약 2주간 고정하면 증세의 호전을 얻을 수 있다. 경우에 따라서는 스테로이드제제를 국소주입하여 효과를 얻 을 수도 있다. 수차 재발한 경우나 만성적인 경우, 그리고 건막의 비후가 확실하게 느껴지는 경우 등에서는 수술적 가료를 시행 하여 이환된 건막을 제거할 수도 있다.
② 협착성 건막염 (stenosing tenosynovitis)
단순한 건막염이 원인적으로 치료되지 못하고 방치되면, 염증이 있던 부위가 섬유화되고 비후되어 건이 지나가는 터널에 협착 을 유발시킬 수 있다. 손에서는 건이 터널을 지나가는 어떤 부위에도 발생할 수 있다. 흔히 발생되는 협착성 건막염은 수지의 굴 근들이 중수-지간관절의 앞에서 걸리는 방아쇠수지(trigger finger), 그리고 요골의 원위부 외측에서 장무지외전근(abductor pol licis longus) 과 단무지신근(extensor pollicis brevis) 이 문제를 일으키는 de Quervain 건막염이 있다.
③ 화농성 건막염 (suppurative tenosynovitis)
화농성 건막염은 효과적으로 치료되더라도 건의 유착을 유발하여 영구적인 손의 변형을 초래하기 쉬운 질환이다. 항생제가 도 입되기 전에는 흔한 질환이었으나, 현재는 매우 드물게 발견된다. 극심한 동통과 건의 주행과 일치하는 종창과 압통이 있으면 의 심할 수 있으며, 혈액검사상 염증수치가 상승하고, 흡인술을 시행하여 농을 확인하면 확진할 수 있다. 일단 진단되면 적당한 항 생제를 투여하면서, 응급수술로서 배농을 시켜야 한다. 시술 후 2∼3주간 부목을 사용하여 고정할 수도 있으며, 발병후 3주 이내 에 물리치료를 시행하여 손의 강직을 예방하여야 한다.
5.신경(Nerve)의 질환
이 영역에는 뇌성마비나 소아마비 등 중추신경계의 장애에 기인된 것, 나병이나 중금속중독 등에 의한 말초신경장애, 외상으로 인한 말초신경의 절단이나 기능의 마비, 종양, 내·외원인에 의한 신경압박(nerve compression), 그리고 원인미상의 신경통(neu ralgia) 등이 있다. 이 중 신경압박과 신경통을 제외하면 고도의 수부외과학적 지식과 술기를 필요로 한다.
① 수근관 증후군 (carpal tunnel syndrome)
수부에서는 각 신경들이 그 주행중 어느 부위에서 눌려 운동 및 지각의 이상을 발생하고 손이 저리는 신경증세를 유발할 수 있다. 이 중 정중신경이 손목의 앞쪽에서 눌려 발생되는 수근관증후군이 가장 흔하며, 정형외과 영역에서 추간판탈출증(HIVD)을 제외하면 가장 흔한 질환으로 알려져 있다. 중년이후의 여자에서 호발하며, 골절이나 종양 또는 류마티스성 관절염등에서 나타날 수 있으나, 대부분의 경우 정확한 원인을 발견할 수 없다.
증세로는 정중신경의 분포영역인 제 1∼3지에 감각이 감소하고 저리고 찌르는 듯한 이상감각이 나타나는 수도 있다. 이러한 이상감각과 통증은 수면중 무의식적으로 손목을 과잉굴곡하거나 과잉신전하여 수근관을 좁히게 되어 유발되며, 이 때문에 환자는 잠이 깨어 손을 털거나 눈물을 흘리는 일이 흔하다. 이러한 동통은 주관절이나 견관절로 방사되어 진단이 어려워지는 경우도 있 다.
골절이나 종양 등 수근관 증후군을 유발한 원인이 발견되면, 이를 우선적으로 치료하여야 한다. 특별한 원인이 관찰되지 않으 면 소염제를 투여하면서 약 2∼3주간 석고부목을 착용시켜 증세의 호전을 기대할 수 있다. 야간통만 문제가 되는 경우에는 야간 석고부목(night splint)을 착용시킬 수도 있다. 또한 초기에는 스테로이드를 국소주입하여 영속적인 치료가 되는 경우도 있다. 비수술적 치료가 실패한 경우나 감각의 소실 및 근육의 위축 등 신경증세가 있는 경우에는 수술적 감압술(decompression)이 필요 하게 된다.
② 신경통(neuralgia)
말초신경의 이상으로 참을 수 없는 동통과 이상감각을 호소하는 경우 이를 신경통이라고 칭한다. 신경통은 신경에의 확실한 외상에 기인될 수 있으며, 수부에서는 손목부위에서 요골신경과 정중신경의 손상시 흔히 발생된다. 그러나 신경의 손상 이외에도 타박상 등 여러 종류의 외상, 골조송증, 당뇨병이나 중금속 중독 등과 관계가 있는 각종의 신경염, 그리고 심하면 특별한 이유 가 없이 발생하는 일도 있어 이러한 질환의 존재 여부가 의심스러울 수도 있다. 그렇지만 이환된 것으로 생각되는 말초신경의 근 위부에 국소마취제나 스테로이드제를 주입하면 동통이 잠정적으로 소실되거나, 또는 목에서 교감신경절(sympathetic ganglion)을 화학적 혹은 수술로 제거할 때 동통이 감소하거나 소실되는 경우가 있는 것을 보면, 이러한 종류의 통증과 신경이 관계가 깊을 것이라고 간주할 수밖에 없다.
신경통에 대하여 획일적으로 성공할 수 있는 치료법은 없다. 이환된 부위를 절단하여도 동통이 감소하지 않으므로, 여러종류 의 치료를 시도한 후에 환자와 의사 모두가 실망하고 포기하게 되는 경우도 드물지 않다. 신경의 손상과 관계가 있는 경우에는 스테로이드의 국소주입이 효과를 나타내는 경우도 있으며, 수술적으로 손상된 신경을 재건하거나 절제하여도 효과를 나타내는 경 우도 있다. 원인이 명확하지 않은 경우에는 전기자극을 실시하여 탈감작(desensitization)을 시도할 수도 있으며, guanetidine, inderal 또는 reserphine 등의 약제를 사용하여 효과를 보았다는 보고도 있다. 또한 정신치료를하여 좋은 결과에 도달하는 경우 가 있다는 보고도 있다. 이러한 방법들로 효과를 보지 못한 경우에는 목에서 교감신경절제술을 시행할 수도 있고, 아주 심하여 일상생활에 지장이 막대하면 부분적인 척수절단술(cordotomy)의 대상이 되기도 한다.
6.혈관의 질환
혈관(vessel)의 질환은 동맥질환, 정맥질환, 림프관질환, 그리고 어느 특정 근육군의 혈류장애에 기인되는 구획증후군(compart mental syndrome)으로 대별할 수 있다. 각 범주에 대하여 동정맥루공(arterio-venous fistula) 같은 선천성 기형, 외상, 감염, 염증성 질환, 종양, 노쇠성 질환 및 원인미상의 질환 등 각종 질환이 발생할 수 있다. 혈관의 질환에서 마지막 단계는 혈관이 막 혀서 혈류가 차단되는 것이다.
① 동맥의 질환
동맥이 막히면 막힌 이하 부위는 하얗고 창백한 허혈상태가 되어, 상처를 내어도 출혈이 되지 않으며, 점차 말라가고, 완전한 차단시 수일간 시간이 경과되면 손은 미이라화(mummification) 되어 깡마르고 까만 괴사상태가 된다. 동맥의 폐쇄는 각종 외상, 세균 또는 교원질질환 등에 기인한 동맥염, 동맥경화증(atherosclerosis), 혈전증, 전색증, 그리고 당뇨병 등에서 발생할 수 있 는데, 현재 우리나라의 노인연령층이 증가함에 따라 경화증과 당뇨병에 의한 동맥의 문제가 현저히 증가하고 있는 추세에 있다.
버거병(Buerger's disease)은 교원질 질환에 속발된 것으로 생각되는 원인이 잘 밝혀지지 않은 염증성 동맥염을 말하는데, 중 간 크기의 동맥이 잘 막히며, 하지에서 호발하여 족부의 괴사를 일으키는 일이 흔하다. 그러나 손에서도 발생할 수 있다.
레이노 현상(Raynaud's phenomenon) 은 소동맥과 모세혈관 및 때로는 소정맥의 간헐적인 연축에 의해 발생한다고 생각되는 현 상으로 비교적 흔하며, 분명한 선행원인인 발견되지 않으면 레이노병(Raynaud's disease) 이라고 부른다. 추위에 노출되거나 정 서적인 불안에 의해 시작되며, 전형적인 경우에는 손이나 발 끝에 허혈현상에 기인된다고 생각되는 시린 감각을 동반한 동통과 창백에 이어 청색증이 뒤따라 오고, 외부 조건이 호전되면 대상성으로 혈류가 증가되어 홍색이 되었다가 정상으로 되돌아가게 된 다. 이 질환에서도 심한 경우는 동상이 쉽게 발생하므로 수지의 괴사가 발생하는 일도 있다.
일단 동맥의 주요 혈류가 차단되면 치료는 매우 어려워지므로, 예방이 가장 좋은 치료이다. 우선적으로 원인을 제공하는 질환 을 치료하여야 한다. 다음 동맥질환에 공통되는 치료로서 괴사가 발생하지 않은 경우에는 담배 등 혈관의 수축작용이 있거나 동 물성 지방과 같이 동맥의 내막에 침착이 가능한 식품을 되도록 피하게 하고, 추위에 장기간 노출시키는 것을 금하게 하는 것이 요구된다. 또한 경우에 따라 비스테로이드성 소염제나 혈관확장제가 투여될 수도 있으며, 경부에서 교감신경절제술이 시술되거나 혈관의 재건술이 가능한 경우도 있다. 그러나 일단 조직의 괴사가 발생하면 대부분 절단이 불가피하다.
② 정맥의 질환
정맥이 어떤 해부학적 구역에 완전 차단되면 수지는 퍼렇게 청색증이 발생하며, 부풀어 오른다. 상처를 내면 검은 혈액이 느 린 속도로 배어나온다. 이러한 상태를 24시간 이상 방치하면 결국 동맥의 2차적인 폐쇄가 발생하여, 이 후 동맥부전의 경과를 밟 는다. 수부의 정맥에는 정맥주사로 인한 화학적 정맥염(chemical phlebitis)이 흔히 발생될 수 있다. 그러나 이러한 화학적 정맥 염은 보다 위험한 감염성 정맥염을 제외할 수 있어야만 진단이 가능해진다. 정맥염이나 정맥의 폐쇄로 혈전이 발생하면 이는 폐 색전증을 일으킬 수 있으므로 조기발견 및 적절한 치료가 필요한다.
③ 림프관의 질환
림프관이 의미있는 정도로 차단되면 그 이하 부위에서 괴사가 발생하는 일은 없으나, 손은 색깔이 변하지 않은 상태에서 부어 올라 종창이 되는데, 이를 림프부종(lymphedema)이라고 부른다. 오래 방치되면 피하조직에 섬유화가 진행되어 피부가 두텁게 느 껴지는 상태가 된다. 림프부종은 그 외형이 흉하여 환자에게 문제가 되나, 이것보다는 부종이 있는 부위에 세균성 감염이 호발하 여 범발성 봉와직염이 되거나 패혈증으로 번지는 경우가 많아 주의하여야 한다.
림프부종의 효과적인 치료방법은 없다. 우선 원인과 막힌 정도를 밝혀 그에 따른 치료방법을 설정하여야 하겠다. 증세의 치료 로는 경한 경우 간헐적으로 수술장갑과 같은 신축성 장갑을 착용시킬 수 있으며, 증세가 심한 경우 가능하면 림프관 재건술을 시 도할 수도 있다. 조건이 좋지 않은 경우에는 흡인술(suction)에 의하거나 수술적으로 피하지방을 제거하여서 증세의 호전을 가져 올 수 있다.
④ 구획증후군
이 증후군은 심부 근막(deep fascia)으로 둘러쌍인 특정구획에 조직압이 30∼60mmHg 이상으로 증가하여, 그 구획내의 모세혈 관과 정맥의 순환을 차단시켜, 근육 및 신경 등 조직이 괴사되어 발생하는 현상이다. 전완부(forearm)에서 전방근육군이 괴사되 고 섬유화되어 발생되는 볼크만 허혈성 구축(Volkmann's ischemic contracture)은 대표적인 예이다. 구획조직압의 상승은 골절이 나 수술, 기타 외상에 의한 내출혈, 뱀이나 곤충에 물리는 등 독소가 들어가거나 화학물질들이 주입되어 국소부종에 의한 이상종 창이 발생한 경우, 연탄가스 중독 등에서 의식소실에 동반되어 체위를 바꾸지 못하여 발생하거나 석고붕대에 눌려서 생긴 일정구 획에의 외압의 연속적인 작동 등에 의하여 발생할 수 있다. 이 증후군은 일단 발생하면 비가역적인 비참한 상태가 되므로 그 예 방이 무엇보다도 중요하다.
7.관절염
관절의 염증은 손에서 가장 흔한 질환이다. 노인의 인구가 급증함에 따라 퇴행성 관절염(degenerative arthritis)의 빈도는 매 우 높으며 다음으로 류마티스성 관절염이 많다. 기타 관절내 골절이나 인대손상후에 속발된 외상상 관절염이 발생할 수도 있으며 , 폐나 간 등 내장기의 질환에서도 손의 관절내의 종창과 경한 염증성 반응이 동반되는 경우가 많다. 통풍(gout)이나 조직흑변증 (ochronosis) 등 일련의 대사성 및 호르몬성 질환에서도 빈번하지는 않으나 관절염이 속발될 수 있다.
① 퇴행성 관절염 (degenerative arthritis)
손에서는 원위지절에 잘 발생하나, 어떤 부위에도 나타날 수 있다. 관절의 주위로 동그랗게 비후된, 방사선상 가시같이 보이 는 골, 즉 골극(spur)이 형성되어 원위지절의 후방으로 튀어나오면 이를 해버딘 결절(Heberden's node)이라고 부른다. 퇴행성 관 절염에서는 다른 질환이 병발되어 있지 않은 한 모든 검사소견은 정상범위내에 있다. 치료는 원칙적으로 이 질환이 노쇠의 일종 으로 근본적으로는 치유될 수 없다는 사실을 환자가 이해하도록 하는 것이다. 다음으로 통증이 심하여 일상생활에 지장이 있을 정도이면 진통제를 투여할 수 있으며, 경우에 따라서는 이환된 관절에 스테로이드를 주입하면 수개월간 동통의 극적이 호전을 기 대할 수 있다. 비수술적 요법이 실패하는 경우에는 혹종의 관절성형술(arthroplasy)이나 관절고정술(arthrodesis)을 시행할 수 있다.
② 류마티스성 관절염 (rheumatoid arthritis)
이는 원인이 밝혀지지 않은 만성질환으로, 여러 개의 관절에 다발성으로 발생하여 염증을 일으키고, 그 결과 활액막이 증식 하면서 점차 관절과 인접 골에 파괴를 초래하게 되는 질환이다. 현재로는 여러 종류의 질환을 하나로 묶어 놓은 듯한 기분도 있 으며, 원인인 명확히지 않은 상태이기 때문에 류마티스성 질환을 진단하게 하는 확실한 근거는 아직 수립되지 못하고 있다. 진단 은 관절의 다발성 동통과 종창, 수면 후 강직(moring stiffness), ESR 등 염증수치의 증가, RA 인자나 항핵항체(antinuclear ant ibody) 의 양성, 단순방사선상 골다공증과 관절의 파괴, 골주사(bone scanning)에서 관절주변의 음영증가, 조직학적 소견들을 종 합하게 된다. 그리하여 이중 2∼3개의 소견이 있으면 진단이 가능하게 된다.
류마티스성 관절염의 예후는 매우 다양하여 수개월간 진행한 다음 별 후유장애를 남기지 않고 소실되는 것도 많으며, 수년간 경과하여 거의 모든 관절에 심한 변형을 일으켜, 일상생활을 어렵게 하는 것도 약 1/4 에 이른다고 한다.
원인치료는 가능하지 않으며, 증세치료로서 아스피린 등 비스테로이드성 소염진통제를 장기간 지속적으로 투여하여 동통을 감소시키고, 소염시킴으로써 관절의 변형을 극소화하는 것이 있다. 그러나 일단 이러한 약제들이 잘 듣지 않을 경우에는 스테로 이드제제, 금염(gold salt)제제, chloroquine 또는 항암제 등도 시도하게 된다. 그리고 일단 활액막의 증식이 심하면 활액막절제 술(synovectomy)를 시행하고, 관절의 파괴가 심하면 관절성형술이나 관절고정술을 시행하게 된다.
8.스테로이드 국소주입
스테로이드의 국소 주입은 손외과 및 정형외과 분야에서 가장 많이 시술되는 술기 중의 하나이다. 이 기법은 감염을 제외한 각 종 국소질환에서 시도될 수 있는데, 여러 가지 질환에서 동통을 극적으로 감소시킬 목적으로, 그리고 연부조직을 위축시키기 위 한 목적으로 사용된다. 그러나 그 작용기전은 잘 알려져 있지 못하다.
일단 시술되면 부적당하게 사용되지 않거나 부작용이 없는 한 약 2∼4개월 정도 효과가 지속되며, 이 사이에 원인이 자발적으 로 해소되면 좋으나 그렇지 못한 경우에는 증세가 재발되는 것이 상례이다.
적응증은 경한 인대손상이나 염증, 감염에 기인되지 않은 여러 가지 건막염, 활액막염, 신경통, 그리고 퇴행성 관절염이나 류 마티스성 관절염 등에서 동통을 정복하기 위하여 사용될 수 있으며, 특히 일과성 질환인 경우에는 1∼2회의 주사로서 질환이 경 과하는 동안 환자는 편하게 지낼 수 있다. 다른 한가지 적응증은 주요 구조가 눌린 경우 즉 방아쇠수지나 de Quervain 병 등 협 착성 건막염, 신경이 눌린 수근관증후군 등에서 누른 조직을 위축시켜 증세를 호전시킬 목적이나, 결절종이나 단순골낭종(simple bone cyst) 등 연부조직이나 골조직의 점액생성세포의 기능을 일시 또는 영구히 저하시킬 목적으로 사용될 수 있다. 그러나 이 두번째 적응증에서는 일시적 효과를 보는 것은 사실이나, 그 원인을 제거시키지는 못하였으므로 많은 경우에서 재발하는 것이 보 통이다.
상완골 외상과염 (Tennis Elbow, Humeral Lateral Epicondylitis)
1.정구주관절 (Tennis elbow)
⑴ 정의
상완골외상과 (humeral lateral epicondyle)에서 기시하는 총신근건(common extensor tendon)의 기시부 건섬유가 일종의 좌상 (contusion)을 입어 나타나는 증상이다. 예로서 테니스를 칠 때 back hand stroke 때 전완이 반회내전(semipronation) 위치에 있 어서 신전근이 긴장되어 있을 때 공이 예상보다 빠르게 라켓에 맞게 되면 급히 손목이 굴곡되면서 전완신전근이 과신전되어 상완 골외상과의 신전근건 기시부가 손상받게 된다. 이 외에도 빨래, 다리미질 등 회내전 및 회외전(pronation, supination) 운동을 반복하는 작업을 할 때 잘 발생된다.
⑵ 증상
문고리를 돌리거나, 반회내전 위치에서 무거운 물건을 들기가 힘들다. 또한 주관절 외측의 상완골외상과 밑에서 압통을 촉진 할 수 있으며 환자의 전완을 회내전시키고, 손목을 굴곡시켜 주관절 외측이 긴장되도록 하면 동통이 증가된다.
⑶ 치료
① 보존적 치료
찜질이 도움이 되고 항염진통제 약물을 사용하며, 경우에 따라서는 lodocaine 과 hydrocortisone을 혼합하여 국소주사하기도 한다. 국소주사시 약제가 골막하로 들어가지 않도록 유의해야 한다. 1∼2회의 국소주사로 증상의 호전이 없는 경우에는 주사를 계속하는 것은 좋지 않고 석고를 이용하여 고정(immobilization)시키는 것이 동통을 완화시키는데 도움을 준다. 또한 이와 같은 통증을 유발시키는 작업이나 직업을 바꾸는 것도 유익하다.
② 수술적 치료
보존적 요법을 잘하면 수술적 요법을 해야 할 예는 극히 드물다.
⑷ 감별진단
① 경추관절증으로 생기는 상지방사통(radiating pain)
② 근위요척관절 (proximal radio-ulnar joint) 의 병변
③ 배측골간신경 (posterior interosseous nerve) 의 압박으로 발생하는 동통
2.Pulled elbow (Nursemaid's elbow)
주관절부 손상 중에서 가장 발생빈도가 높고 1∼4세 소아에 호발하며, 아이가 갑자기 주관절을 약간 굴곡하고 전완을 회내전한 위치에서 더 이상 팔을 사용하지 않으려 하는 특징적 병력이 있다.
① 발생기전
흔히 환자의 어머니가 아이의 손목을 잡고 가다가 갑자기 팔을 끌어당긴 결과로 생긴다.
② 병리
요골윤상인대(annular ligament)가 찢어져서 요골두가 일과성으로 아탈구(subluxation)된 것이며, 윤상인대의 근위부가 요골 두와 상완소두(capitellum) 사이에 끼어서 통증이 유발된다.
③ 치료
주관절 굴곡 위에서 전완을 외회전하면 쉽게 정복되며, 이때 요골두 부위에서 딸깍 하는 감촉을 느낄 수 있다. 일단 정복되면 아이는 즉시 울음을 그치고 팔을 사용하기 시작한다. 약 1∼2주간 삼간건(sling)을 걸어주고 보호자에게 앞으로는 팔을 너무 세 게 당기지 않도록 주의를 준다.
견통 (Shoulder Pain)
견관절(shoulder pain) 은 인체내에서 가장 운동범위가 넓은 관절로서 흉쇄골관절(sternoclavicular joint), 견봉쇄골관절 (acr omioclavicular joint), 흉견갑관절(thoracoscapular joint)이 하나의 단위가 되어 움직이는 관절이다. 이들 관절의 운동에는 15 개 이상의 근육이 작용하고 있다.
견관절통(shoulder joint pain)은 그 원인이 견관절에 국한되어 있기도 하지만 주위의 병변에 의해서도 관절통이 유발된다. 외 래진료시 비교적 흔히 볼 수 있는 몇가지 질환에 대해 간단히 언급하고자 한다.
1.자세에 의한 견관절통 (Postural disorder)
⑴ 원인
인간이 진화의 과정에서 직립위를 취함에 따라 양측 상지는 자체의 무게에 의해 밑으로 처지려 하고, 이를 지탱하기 위한 근 육, 인대의 계속적인 작용은 경부와 견관절부에 긴장을 쌓이게 한다. 이러한 긴장은 일반적으로 여위고 근육의 발달이 좋지 못한 여자나 양측 어깨가 너무 처진 사람들에게서 심하며 요추부 전만곡이 심하거나 복부근육의 쇠약 등으로 체중부하가 정상적이 아 닐 때, 직업적 습관 등으로 인한 불량자세 때 쉽게 긴장된다. 좋지 못한 자세로 장시간 일을 할 때 초기에는 자세를 바로하면 통 증이 없어지지만 나중에는 자세교정만으로는 통증이 소실되지 아니한다. 불량자세에 의해 체중부하가 경추체에서 후방관절로 이 동되고 이에 따른 퇴행성 변화가 척추 전후방에 초래되어 근육경련이 일어나기도 하고 자세가 불량한 채로 고정되기도 한다. 익 숙하지 못한 베개나 불편한 잠자리, 익숙하지 못한 자세 등도 관절통을 유발한다. 무거운 물건을 팔을 늘어뜨린 상태에서 운반한 다든가 장기적인 질병으로 인한 근육의 이완, 쇠약, 노쇠, 근육마비 등으로 어깨가 너무 밑으로 처질 경우에는 상완신경총이 쇄 골과 늑골 사이에서 눌릴 수 있으며, 이때에는 동통이 어깨에 국한되지 않고 수부로 방사된다.
⑵ 증상 및 이학적 소견
자세불량에 의한 견관절통을 주소로 내원하는 환자들은 대부분 동통부위를 지적할 때 어깨의 상방과 목의 하방을 지적하며 견 관절 자체에는 통증이나 압통, 운동제한이 없는 것이 특징이다. 이학적 소견상 비정상적으로 처진 어깨, 불량한 근육의 발달 등 을 볼 수 있고 경추부 및 요추부 전만곡과 흉추부 후만곡이 증가된 자세를 보이는 수가 있다.
⑶ 치료
정신적으로 위축되지 않게 하고 영양상태 등 일반적인 건강상태를 좋게 하고 운동부족을 없앤다. 일상생활에서의 자세교정, 작업환경 및 작업대의 개선 등으로 불량자세를 교정하고 승모근(trapezius muscle) 의 운동 및 흉근(pectoralis muscle), 광배근 (latissimus dorsi)의 근력을 강화한다. 요추전만증에는 요추부 지지를 위한 보조기(lumbar support)나 Taylor 형 보조기를 착용 하게 한다. 어깨근육의 마비에 의해 어깨가 처질 때에는 수술요법이 필요하다.
2.섬유조직염 (Fibrositis)
⑴ 원인
섬유조직염은 염증이라기보다 근육이나 건의 계속적인 스트레스에 의한 일반적인 반응으로, 반복되는 미미한 외상이나 일상생 활에서의 불량자세, 직업적인 불량자세 등이 원인이 된다. 또한 피로, 걱정, 만성 질환, 사회·경제적 문제, 정신과적 문제 등도 이 질환에 대해 나쁜 영향을 미친다.
⑵ 증상 및 이학적 소견
여위고 걱정이 많은 30∼50세의 여자에 호발하며 주로 목과 어깨 뒤쪽 견갑골 사이에서 동통을 호소한다. 이학적 소견상 근육 의 위축이나 쇠약, 연축(spasm) 등이 보이며, 때에 따라서는 피하결절이 촉지되기도 하며, 이러한 결절은 누르며 심한 압통을 호 소한다. 견갑골 운동시 동통을 수반한 탁음이 들리기도 한다.
⑶ 치료
자세의 교정, 적당한 운동, 양호한 건강상태의 유지 외에도 정서적 갈등의 해소, 불필요한 스트레스로부터의 해방이 치료에 중요한 영향을 미친다. 약물요법으로는 소염진통제의 복용, 국소마취제나 스테로이드의 국소주사 등이 효과가 있으며, 물리치료 로서 마사지나 온수찜질이 효과가 있다.
3.염좌 및 건부분파열 (Sprain and strain)
⑴ 원인
관절의 정상운동범위를 넘어서는 외력이 작용하면 관절낭이나 점액낭 주위 인대에 부분적 파열이 초래되고 관절 주위의 근육 이나 건에도 부분파열이 초래된다. 관절낭은 출혈에 의해 출혈성 관절증(hemarthrosis)이 되고 관절 주위 조직에도 출혈이 되어 관절은 종창된다. 흔히 파열되는 근육으로는 극상근과 회전근개 외에도 삼각근, 이두근, 대흉근 및 견갑하근 등이 있다.
⑵ 증상 및 이학적 소견
관절운동 특히 외상을 입은 부위가 움직이는 관절운동시 심한 동통이 유발되며 환자는 자세불량이나 섬유조직염 때와는 다른 모양으로 아픈부위를 지적한다. 파열된 근육은 능동적으로 움직일 때 통증이 심하나 실지로 관절낭의 염좌나 근육의 부분파열은 구분하기가 힘들다.
⑶ 치료
통증이 소실될 때까지 삼각건 등을 사용하여 부위를 쉬게 한다. 소염진통제의 복용, 수상 후 12∼24시간을 기준한 냉수찜질과 온수찜질로 동통을 경감시킬 수 있다. 통증이 가라앉는 대로 관절운동을 시켜 주어 관절 주위 조직의 유착에 의한 동결건(froze n shoulder)의 예방에 주의하여야 한다.
4.견봉하 점액낭염 및 삼각근하 점액낭염 (Subacromial bursitis and subdeltoid bursitis)
⑴ 원인
이들 점액낭은 삼각근과 견봉의 하방에 위치하며 팔을 움질일 때 상완골의 대결절이 삼각근이나 견봉, 오구견봉인대(coracoac romial ligament)와 마찰되는 것을 줄여 팔의 운동을 원활하게 하는 해부학적 구조물이다. 이들 점액낭의 염증은 반복되는 운동 에 의한 계속적인 마찰이나 극상건의 염증 등에 의해 발병한다. 외상 후에도 올 수 있으며, 이때는 대개 수일 후 나타난다.
⑵ 증상 및 이학적 소견
견관절의 외전이나 내회전시 통증이 심하고, 특히 점액낭이 견봉이나 오구견봉인대와 접촉되는 위치인 40∼120°사이의 외전 시 동통이 심하다. (painful arc syndrome) 대결절 부위에 압통이 있으나 팔을 외전시키면 점액낭이 견봉 밑으로 이동하기 때문 에 압통이 소실된다. (Dawbarn's sign)
⑶ 치료
삼각건 등을 이용해 팔의 운동을 제한한다. 진통소염제와 국소마취제 및 스테로이드의 국소주사로 효과가 있으며 물리치료로 써 온수찜질이 효과가 있다. 그러나 이러한 치료에도 불구하고 계속 동통이 있으면 수술적으로 염증이 있는 활액낭을 제거한다.
5.극상건염 (Suprospinatus tendinitis)
⑴ 원인
극상건이 상완골두와 견봉사이를 지나면서 받는 반복적인 자극에 의해 발병하며, 20∼40대의 운동선수에 호발하고 퇴행성변화 를 보이는 50∼60대의 노년층에서도 흔히 볼 수 있다. 퇴행성 변화에 의해 견봉이나 견봉쇄관절의 하방이 돌출되어 있을 때도 마 찰에 의해 쉽게 발병하며 경미한 외상 후에도 볼 수 있다.
⑵ 증상 및 이학적 소견
삼각근 부위에 통증을 호소하고 극상건이 부착하는 대결절 부위에 압통을 호소한다. 관절운동의 제한은 없으나 견봉하 점액낭 염에서와 마찬가지로 40∼120°사이의 외전운동시 통증이 심해 관절염이나 동결건과 감별된다.
⑶ 치료
삼각건을 이용한 운동제한, 소염진통제의 복용, 국소마취제와 스테로이드의 국소주사 등으로 효과가 있으며, 보통 2주 정도면 통증이 소실된다. 통증이 소실되면 팔을 늘어뜨린 상태에서 추운동(penulum exercise)을 시작하여 동결건이 합병됨을 예방한다. 물리치료로서 온열요법, 투열요법, 초음파치료 등이 효과가 있다.
6. 석회화 극상건염 (Calcareous supraspinatus tendinitis, supraspinatus tendinitis with calcification)
⑴ 원인
X선상 대결절의 극상건 부착부위에 칼슘침착이 보이는 질환으로 건의 퇴행성 변화와 반복되는 마찰에 따른 마모 등으로 인한 혈류감소가 칼슘의 침착을 유도한다고 생각되며, 외상 후에도 올 수 있다.
⑵ 증상 및 이학적 소견
40대에 호발하며 이 질환의 뚜렷한 특징은 매우 심한 동통이다. 동통으로 인해 견관절의 기능이 현저히 제한되며, 외전시 통 증이 더욱 심하다. 극상건 부착부위인 대결절에 압통이 있고 압통의 범위가 매우 한정되어 있다.
⑶ 치료
안정과 소염진통제의 사용, 국소마취제와 스테로이드의 국소주사로 효과가 있다. 경우에 따라서는 굵은 주사침으로 치약과 같 은 석회화된 물질을 천자할 수 있으며, 만성적이거나 재발이 자주 되면 외과적 방법으로 칼슘을 적출한다. 동결건이 초래됨을 예 방하기 위해 통증이 소실되는 대로 관절 운동을 시작한다.
7.회전근개파열 (Rupture of rotator cuff)
⑴ 원인
통상 외상에 의하나 외상을 기억하지 못하는 때도 있으며, 퇴행성 변화와 함께 계속적인 마찰과 마모에 의해 건이 약해져 발 병한다. 외상시에는 통증의 발현과 동시 건이 파열되는 소리가 들리기도 한다.
⑵ 증상 및 이학적 소견
40대 후반에 흔히 나타나며 파열의 정도에 따라 다르며, 그 정도가 심하지 않을 때는 극상건염 때와 그 증상이나 이학적 소견 이 비슷하여 대결절·삼각근 부위에 통증이 있고 파열된 부위에 압통이 있으며, 외전시 압통점이 소실되고(Dawbarn's sign) 40∼ 120°의 외전시 동통이 심하다.(Painful arc syndrome) 파열의 정도가 심하면 파열된 부분이 외부에서 촉지되기도 하고 피동운동 에는 제한이 없으나 능동적으로 팔을 올리려 하면 처음 시작이 어렵고 60°이상은 외전이 안된다. 또한 팔을 뒤로 하면 대결절 부위가 건측에 비해 돌출되어 있다.
⑶ 치료
파열의 정도가 경미할 때에는 극상건염의 치료에 준하는 치료로써 효과가 있으나 완전파열시는 수술적인 치료가 필요하다.
8.이두근 건초염 (Bicipital tenosynovitis)
⑴ 원인
이 질환 역시 40대 이후에 호발하며 일상생활에서의 반복되는 동작에 의한 계속적인 자극에 기인하여 발병하며 퇴행성 변화가 중요한 인자로써 작용한다. 그러나 젊은 연령층에서는 스포츠 활동과 관계가 있어 특히 야구나 테니스 등에서 투구 동작과 관련 이 깊다.
⑵ 증상 및 이학적 소견
견관절 전방에 걸쳐 동통을 호소하며, 특히 야간에 심해 수면을 방해한다. 특징적 소견으로는 결절간구내의 이두근건을 따라 심한 압통이 있고 이두근건을 신장시키는 행동, 예로써 주관절을 굴곡시킨 상태에서 저항에 대항하여 전완부를 회외(supination) 시키는 동작(Yergason's sign) 이나 주관절을 신전시키고 전완부를 회외시킨 상태를 유지시키려는 힘에 대항해 견관절을 굴곡시 키는 행동(Speed test) 때 동통이 유발된다.
⑶ 치료
안정과 소염진통제의 복용, 국소마취제와 스테로이드제제의 국소주사, 온수찜질 등으로 효과가 있다. 통증이 소멸되는 대로 운동을 시작하여 동결건의 발생을 예방한다. 3∼4개월 치료해도 별로 효과가 없으면 수술을 시행하여 이두근건을 이전시킨다.
9.불안정한 상완와관절 (Glenohumeral instability)
⑴ 원인
재발성 탈구(recurrent dislocation)나 재발성 아탈구(recurrent subluxation)가 이 범주에 속하며, 대부분 외상 후의 불충분 한 치료에 의하나 때에 따라서는 외상의 기왕력 없이도 상완골두나 견갑와의 선천성 기형에 의하거나 Ehlers-Danlos 증후군, Mar fan 증후군 등과 같이 결체조직이 이완되는 질환에서 관절낭의 이완에 의해 발병한다.
⑵ 증상 및 임상소견
재발성 탈구는 임상소견상 탈구를 분명히 알 수 있어 진단이 용이하나 재발성 아탈구는 진단에 어려움이 따른다. 환자는 평상 시 정상적으로 활동하다가 어떤 일정한 자세에서 갑자기 관절이 빠진 듯 느끼고 동통이 있으나 곧 정상으로 돌아가고 이러한 일 이 반복하여 일어난다. 이학적 소견상 관절의 운동은 정상이나 인위적으로 힘을 가하여 관절을 아탈구되는 방향으로 전위시키려 하면 환자는 갑자기 불안해한다.(apprehension test)
⑶ 치료
재발성 탈구는 수술을 요하나 아탈구는 주위 근육의 발달에 의해 치료되기도 한다. 특히 견갑하근과 극하근의 근력을 강화하 여 안정성을 얻을 수 있고, 이러한 방법으로 효과가 없으면 수술을 시행한다.
10.동결견 (Frozen shoulder)
⑴ 원인
이것은 진단명이라기보다 견관절 주위의 질환에 의한 한 증상이며, 견관절의 운동을 제한하는 여하한 원인도 동결견을 유발할 수 있다. 흔히 동결건을 유발하는 질환은 다음과 같다.
① 급만성 염증성 질환 (점액낭염, 극상근건염, 이두근건염, 급성 석회화 건염, 류마티스 관절염 등)
② 외상 (좌상, 염좌, 건부분파열, 골절, 골절탈구, 회전근개파열, 이두근파열, 관절낭파열 등)
③ 고정기간이 너무 긴 경우 (상기 질환의 치료를 위한 고정이나 그 외 콜레스 골절, 전완골 및 상완골 골절치료를 위한 고정 등)
④ 방사통에 의한 관절운동제한 (심근경색, 경추질환, 견수증후군, 폐질환 등)
따라서 동결견 환자를 대하면 무엇보다고 먼저 원인을 찾아내는 것이 중요하다.
⑵ 증상 및 임상소견
견관절운동이 제한되고 유연성이 없어지며, 이러한 현상은 특히 40대 이후에 현저하다. 유연성이 적어질수록 관절의 운동은 제하되고 관절운동이 제한될수록 유연성은 더욱 없어져 결국에는 관절운동이 거의 없어지는 상태에까지 이르게 된다. X 선 소견 상 석회화 건염같이 원인이 되는 질병이 관찰되기도 하지만, 일반적으로 골조송증(osteoporosis) 외에 큰 변화가 없다.
⑶ 치료
원인질병의 치료를 위한 소염진통제의 복용, 국소마취제 및 스테로이드의 국소주사, 열에 의한 물리치료를 시행하며 통증이 없어지는 대로 물리치료를 시행한다. 물리치료는 온수찜질 후 환자 자신이 건강한 팔을 이용하여 능동 및 피동운동을 하는 것이 효과적이다. 물리치료사에 의한 무리한 운동은 유착의 박리시 주위 조직에 출혈이 일어나므로 오히려 동결건이 악화되기도 한다.
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