1만3천원짜리 금연 패치제 약국관리료 청구법은?

[햇살김광기]

1만3천원짜리 금연 패치제 약국관리료 청구법은?
청구SW 사용 없이 공단에 직접청구...방문당 2천원 지원

강신국 기자 (ksk@dailypharm.com) 2015-02-12 06:14:55

오는 26일부터 금연치료 건강보험 지원사업이 시작된다. 지난 5일 기준으로 금연치료 참여를 희망한 의료기관만 8402곳에 달한다.

12일 대한약사회가 공지한 금연치료 건강보험 지원사업 안내자료에 따르면 약국도 금연치료 건강보험 지원사업 대상이다.

금연참여자는 의료기관에서 발급한 금연치료 의약품 처방전 또는 금연치료 상담확인서를 약국에 제출하면 약국은 처방전 또는 상담확인서 내 발급번호를 확인한 후 조제, 판매하면 된다.

약국은 금연참여자 최초 혹은 2회~6회 구분없이 금연약국관리료 방문당 2000원(본인부담 30%, 600원)을 받을 수 있다.

예를들어 판매가격이 1만3000원짜리 니코스탑30패치(7매)를 투약일수 7일로 금연지원을 한다고 가정해보자. 여기에 금연약국관리료 2000원이 포함되면 총 투약비용은 1만5000원이 된다.

패치, 껌, 사탕 등 금연보조제에는 일당 1500원이 지원된다. 위의 사례에 대입해보면 패치제품 7일 처방이기 때문에 1만500원이 지원비로 산정 된다.

 ▲ 니코틴패치 단독 금연약국관리료·약제비 지원금 및 환자부담금 산정 예시

1만3000원짜리 패치제에 지원비 1만500원을 빼면 환자부담금은 2500원이 발생한다. 여기에 약국관리료 2000원의 30%의 600원도 환자가 부담해야 한다.

결국 환자가 부담해야 하는 총 비용은 3100원이다. 공단부담금은 보조제지원비 1만500원에 약국국관리료 1400원 등 총 1만1900원이 된다.

정리해보면 약제비 지원금 기준은 ▲바레니클린 1정당 1000원(1일 2정) ▲부프로피온 1정당 500원(1일 2정) ▲금연보조제(패치, 껌, 사탕 통합) 일당 1500원이다.

환자가 부담해야 할 비용은 금연약국관리료 600원과 약제비 공단지원금 이외의 비용 전액이다.

금연약국관리료, 약제비에 대한 공단지원금, 국고지원금, 환자부담금은 보험공단 전산 입력을 통해 자동계산된다.

또한 약국에서는 금연치료처방전과 금연치료 상담확인서를 확인할 필요가 있다.

금연치료 처방전은 금연치료 제공 의료인력 중 한의사를 제외한 의사 또는 치과의사가 금연참여자 상담 이후 전문약(부프로피온, 바레니클린)을 처방할 때 발행한다.

금연치료 상담확인서는 전문약 처방없이 약국에서 금연보조제(일반약)만을 구입하고자 할 때 의사, 치과의사, 한의사의 상담을 받은 금연참여자의 결정에 따라 발급된다.

중요한 점은 금연치료 건강보험 약제비 지원 산정·청구는 PM2000 등 보험 청구프로그램을 이용하지 않는다.

이번 금연치료 프로그램은 급여화 이전의 건보지원 사업의 일환으로 진행되기 때문에 건강보험 체계 내에 급여화 돼 있지 않다.

이에 금연치료 건강보험 약제비 지원 산정·청구는 공단 전산(www.medi.nhis.or.kr)을 통해서만 가능하다.

공단 청구방법을 알아보자. 공단 요양기관정보마당(www.medi.nhis.or.kr)에 접속해 ①투약일수 ②1일 용법 ③정당 단가(약국판매가)를 입력하면 금액이 자동 계산되며 이중 '환자부담금'만 받으면 된다.

이를 입력한 후 저장버튼을 클릭하면 약제비 지급 신청이 완료된다. 다만 금연치료의약품과 금연보조제는 비급여 이기 때문에 약국마다 조제·판매 가격이 달라진다.이 때 공단 지원 초과 비용은 환자가 부담해야 한다.

약제비 지급 신청은 조제·판매일로부터 7일 이내에 해야 한다.

금연희망자가 약국을 직접 방문해 금연보조제(니코틴패치, 껌, 사탕)를 구입하는 경우 건강보험 지원은 불가능하다.

의료기관에서 발행한 '금연치료 상담확인서'에 한해 금연보조제에 대한 건강보험 지원을 받을 수 있다. 약국은 금연치료 지원 사업비를 청구할 있다.

일반 처방조제와 '금연치료 처방전' 또는 '금연치료 상담확인서'에 의한 조제, 판매가 동시에 이뤄진 경우도 각각 청구 가능하다. 즉 일반 처방전은 요양급여로, 금연치료의약품비 등 지원금은 공단으로 각각 청구하면 된다.

아울러 의사, 치과의사, 한의사와의 상담을 받은 금연희망자는 금연보조제(니코틴패치, 껌, 사탕)의 종류를 결정할 수 있고 약국은 이에 따라 약국에 구비된 금연보조제를 판매하면 된다.

금연치료 건강보험 지원 사업 관련 약국 FAQ

Q1 금연치료 처방전과 금연치료 상담확인서의 차이는?
금연치료 처방전의 경우, 금연치료 제공 의료인력 중 한의사를 제외한 의사 또는 치과의사의 금연참여자 상담 이후 전문의약품인 금연치료 의약품(부프로피온, 바레니클린)을 처방할 때 발행합니다.
금연치료 상담확인서는 전문의약품 처방없이 약국에서 금연보조제(일반의약품)만을 구입하고자 할 때 의사, 치과의사, 한의사의 상담을 받은 금연참여자의 결정에 따라 발급합니다.

Q02 금연치료 건강보험 약제비 지원 산정·청구는 PM2000 등 보험청구프로그램에서 하면 되나요?

그렇지 않습니다. 금번 금연치료 프로그램은 급여화이전의 건보지원 “사업”일환으로 진행되는 것으로서 아직 건강보험 체계 내에 급여화 되어있지 않습니다. 따라서, 금연치료 건강보험 약제비 지원 산정·청구는 국민건강보험공단 전산(www.medi.nhis.or.kr)을 통해 하여야 합니다.


Q03 약국 금연치료 건강보험 지원 약제비 신청 및 환자부담금 수납 방법은?

건강보험공단 요양기관정보마당(www.medi.nhis.or.kr)에 접속하여 ① 투약일수, ② 1일 용법, ③ 정당 단가(약국판매가)를 입력하면 금액이 자동 계산되며, 이중 환자로부터 “환자부담금”만 수납하면 됩니다. 상기 입력 후 저장버튼을 클릭하면, 약제비 지급 신청이 완료됩니다. 다만, 금연치료의약품 및 금연보조제는 비급여의약품이기에 약국마다 조제·판매 가격이 다를 수 있으므로, 금연치료 건강보험 사업비 지원 초과 비용은 환자가 부담합니다. 약제비 지급 신청은 조제·판매일로부터 7일 이내 신청하여야 합니다.

Q04 금연희망자가 약국을 직접 방문하여 금연보조제(니코틴패치, 껌, 사탕)를 구입하는 경우에도 건강보험 지원이 가능한가요?

아니오, 건강보험 지원이 불가능합니다. 의료기관에서 발행한 ‘금연치료 상담확인서’에 한해 금연보조제에 대한 건강보험 지원을 받을 수 있으며, 약국도 금연치료 지원 사업비를 청구할 있습니다.


Q05 약제비 등 금연치료 건강보험 지원 청구비용은 언제 어떤 방식으로 지급됩니까?

비용은 공단에 등록된 요양급여비용 지급계좌로 입금됩니다. 신청일로부터 30일 이내 지급을 원칙으로 합니다. 급계좌의 신청 및 변경은 기존 방식과 동일합니다.

Q6 일반 처방조제와 ‘금연치료 처방전’ 또는 ‘금연치료 상담확인서’에 의한 조제&8228;판매가 동시에 이루어진 경우, 이를 각각 청구할 수 있나요?

예, 가능합니다. 예를 들어 감기로 의료기관에서 진료를 받은 환자가 금연 진료&8228;상담을 함께 받고 약국에 일반처방전과 ‘금연치료 처방전’ 또는 ‘금연치료 상담확인서’를 각각 제출하는 경우, 일반처방전은 요양급여로 청구하고, 금연치료의약품비 등 지원금은 건강보험공단으로 각각 청구합니다.

Q07 금연치료지원비와 진료비 청구방식이 다른 이유는?

금연치료 지원사업은 건강보험공단에서 정식 보험 급여화 이전에 사업의 긴급성에 따라 사업비 형태(건강검진과 유사)로 모든 비용을 건강보험공단으로 신청함에 따라 요양급여비용을 청구하는 청구시스템을 이용할 수 없습니다. 정식 급여화를 위해서는 약제등록 및 관련법령 개정 등 시간이 소요되어 우선 공단사업비 형태로 시행하고 하반기부터는 급여적용 추진됩니다.

Q08 한방 병의원에서 발행한 ‘금연치료 상담확인서’에 대해서도 금연보조제 판매가 가능합니까?

예, 가능합니다. 금번 ‘금연치료 건강보험 지원 사업’은 한의사가 금연희망자에 대한 상담을 진행하고, 금연보조제(니코틴패치, 껌, 사탕)에 한하여 ‘금연치료 상담확인서’를 발행할 수 있도록 하고 있습니다. (단, 한의사는 바레니클린, 부프로피온 등의 금연치료의약품에 대한 ‘금연치료 처방전’ 발행은 불가능함) 따라서 한방 병&8228;의원에서 ‘금연치료 상담확인서’가 발행된 경우 약사는 금연보조제를 판매하고, 금연치료의약품 등 지원비를 공단에 청구할 수 있습니다.

Q09 약국에서의 금연상담확인서에 의한 금연보조제 판매방법은?

의사, 치과의사, 한의사와의 상담을 받아 금연희망자는 금연보조제(니코틴패치, 껌, 사탕)의 종류를 결정할 수 있으며, 약국은 이에 따라 약국에 구비된 금연보조제를 판매할 수 있습니다.

Q10 ‘금연치료 처방전’ 및 ‘금연치료 상담확인서’가 수기로 발행된 경우 처리방법은?

금연치료 환자의 처방전 및 상담확인서는 공단의 전산에 의한 전산발행을 원칙으로 하고 있습니다. 다만, 의료기관의 전산장애 등으로 인하여 처방전 등이 수기로 발행된 경우, 약국은 우선 환자에게 조제 또는 판매하고 추후 전산 조회 확인 후 비용을 청구할 수 있습니다. 의료기관에서 금연치료 희망자 등록 및 금연치료 처방전, 금연치료 상담확인서를 전산에 등록하지 않으면, 약국에서는 금연치료 등록환자 여부에 대한 전산 확인이 불가능하며, 약제비 신청 등록이 되지 않습니다.

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