실손의료보험계약의 보험금 청구를 위한 서류 전송[보험업법시행령 제48조의2]

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보영소 | 24.10.25일부터 ‘창구 방문 없는’, ‘복잡한 서류 없는’ 실손보험 청구 전산화가 순차적으로 시행됩니다 - Daum 카페

보험업법시행령 제48조의2(실손의료보험계약의 보험금 청구를 위한 서류 전송)

보영소 | 보험업법 시행령[대통령령 제34960호, 시행 2024. 10. 25.] - Daum 카페

① 실손의료보험계약의 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자 또는 그 대리인(이하 "보험계약자등"이라 한다)은 법 제102조의6제1항에 따라 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관(이하 "요양기관"이라 한다)에 실손의료보험계약의 보험금 청구에 필요한 서류의 전송을 요청하는 경우에는 다음 각 호의 사항을 확인해야 한다.

1. 피보험자의 진료내역

2. 보험금을 청구할 보험회사

② 법 제102조의6제1항의 요청을 받은 요양기관은 보험계약자등의 요청에 따라 실손의료보험계약의 보험금 청구에 필요한 서류를 보험회사에 전송하는 경우에는 다음 각 호의 요건을 모두 갖추어 전송해야 한다.

1. 정보처리장치로 처리가 가능한 형태일 것

2. 암호화 등 안전성 확보 및 개인정보 보호 등을 위한 조치로서 금융위원회가 정하여 고시하는 조치를 할 것

③ 법 제102조의6제2항에서 "대통령령으로 정하는 정당한 사유"란 다음 각 호의 사유를 말한다.

1. 법 제102조의7제1항에 따른 전산시스템(이하 "실손전산시스템"이라 한다)에 전산장애가 발생하거나 실손전산시스템의 보수ㆍ점검 등으로 전송을 할 수 없는 경우

2. 「전자금융거래법」 제2조제22호에 따른 전자적 침해행위가 발생한 경우로서 개인정보 보호 등을 위하여 실손전산시스템을 차단할 필요가 있는 경우

3. 실손전산시스템에 의한 서류 전송을 위하여 시스템 연계 등 사전절차를 진행하고 있는 경우로서 금융위원회가 정하여 고시하는 경우

4. 그 밖에 제1호부터 제3호까지에 준하는 경우로서 금융위원회가 정하여 고시하는 경우

[본조신설 2024.10.22]

[시행일: 2025.10.25] 제48조의2 중 「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관과 「약사법」 제2조제3호에 따른 약국에 대한 개정규정

제48조의3(전송대행기관)

법 제102조의7제2항에서 "대통령령으로 정하는 전송대행기관"이란 보험요율 산출기관을 말한다.

[본조신설 2024.10.22]

제48조의4(실손전산시스템운영위원회의 구성ㆍ운영)

① 법 제102조의7제4항에 따른 위원회(이하 이 조에서 "실손전산시스템운영위원회"라 한다)는 다음 각 호의 사항을 협의한다.

1. 실손전산시스템의 구축ㆍ운영 및 그 개선에 관한 사항

2. 실손전산시스템의 구축ㆍ운영 등에 관한 관계기관 간 의견 조정에 관한 사항

3. 법 제102조의7제2항에 따른 전송대행기관(이하 "전송대행기관"이라 한다)의 실손전산시스템 구축ㆍ운영 등 업무수행에 대한 평가 및 그 개선에 관한 사항

② 실손전산시스템운영위원회는 위원장 1명을 포함한 18명의 위원으로 구성한다.

③ 실손전산시스템운영위원회의 위원은 다음 각 호의 사람이 되고, 위원장은 위원 중에서 호선한다.

1. 보건복지부ㆍ금융위원회의 고위공무원단에 속하는 일반직공무원 또는 3급 공무원으로서 해당 기관의 장이 지명하는 사람 각 1명

2. 금융감독원 소속 임직원 중에서 금융감독원의 장이 지명하는 사람 1명

3. 전송대행기관 소속 임직원 중에서 전송대행기관의 장이 지명하는 사람 1명

4. 보험협회 중 생명보험회사로 구성된 협회(이하 "생명보험협회"라 한다)의 장이 지명하는 사람 2명

5. 보험협회 중 손해보험회사로 구성된 협회(이하 "손해보험협회"라 한다)의 장이 지명하는 사람 3명

6. 「의료법」 제28조제1항에 따른 의사회, 치과의사회 및 한의사회의 장이 지명하는 사람 각 1명

7. 「의료법」 제52조에 따른 의료기관단체 중 같은 법 제3조제2항제3호가목 및 라목부터 바목까지의 규정에 따른 의료기관의 장으로 구성된 의료기관단체의 장이 지명하는 사람 1명

8. 「약사법」 제11조에 따른 대한약사회의 장이 지명하는 사람 1명

9. 보험 소비자 보호, 의료 소비자 보호, 보험 또는 보건의료 분야에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람으로서 전송대행기관의 장이 위촉하는 사람 4명

④ 위원의 임기는 2년으로 한다. 다만, 제3항제1호부터 제3호까지에 해당하는 위원의 임기는 해당 직(직)에 재직하는 기간으로 한다.

⑤ 실손전산시스템운영위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

⑥ 실손전산시스템운영위원회는 필요한 경우 분야별 분과위원회를 둘 수 있다.

⑦ 실손전산시스템운영위원회는 필요하다고 인정하면 관계 행정기관ㆍ공공단체나 그 밖의 기관ㆍ단체의 장 또는 민간전문가를 회의에 참석하게 하여 의견을 들을 수 있다.

⑧ 제1항부터 제7항까지에서 규정한 사항 외에 실손전산시스템운영위원회 및 분과위원회의 구성 및 운영 등에 필요한 사항은 위원회 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

[본조신설 2024.10.22]

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