잔존암 의심 소견으로 수술 받았지만,,암이 없었다면 보험금은

[슈바 (박병규)]

잔존암 의심 소견으로 수술 받았지만 암이 발견되지 않으면 보험금은?

사건정황

신청인 A씨는 종합보험을 가입하고 상세불명의 결장의 악성 신생물(C18.9)로 병원에 입원하여 내시경하 점막절제술을 시행 후 암 관련 보험금(암진단비 2000만원, 암수술비 500만원, 암입원비 20만원) 청구하여 지급을 받았고, 지속으로 추적관찰 진료를 해오다 잔존암이 있을 가능성이 10% 정도 있다고 하여 2차 수술로 복강경 저위전방절제술을 시행하였으나 수술 후 조직검사 결과 잔존암이 발견되지 않았고 보험회사 청구한 2차 수술에 대한 암수술비도 부지급 통보를 받았다.

■신청인 A씨의 주장

잔존암 가능성이 있어 대장을 절제해야 한다는 담당의의 권유에 따라 시행받은 수술임에도 불구하고, 암조직이 발견되지 않았다는 이유만으로 암수술비를 지급받지 못한 것은 부당하다고 주장한다.

■보험회사의 주장

암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술은 수술 후 최종 결과까지 함께 고려하여야 할 것이므로, 시행 결과 잔존암 소견이 확인되지 아니한 본 건 수술은 암수술비 지급 대상에 해당하지 않는다.

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암의 치료를 직접목적으로 하는 수술이어야 암수술비 지급이 된다라는 약관규정을

어떻게 해석하느냐의 문제다~

의사가 잔존암이 의심이 되어 수술했으나 암세포는 발견하지 못했지만,

암수술비를 지급하라는 판결례다.

의사의 판단하에 잔존암이 의심이 되어 수술한 것은

이는 충분히 암치료를 직접 목적으로 하는 것으로 해석할 수 있다고 본다.

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