백내장 수술 관련 실손보험금 지급심사 시 유의사항 안내 |
금융감독원 감독행정작용 내역자료
□ 최근 백내장 진단의 적정성(수술필요성) 판단을 위해 진단서 外 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하는 등 지급심사를 강화
◦ 과도한 보험금 청구서류 요구 등으로 보험금이 지연 지급되는 등 소비자 불편이 증가
□ 「보험업법」 제127조의3 등에 따라 보험회사는 기초서류에 기재된 사항을 준수해야 하므로
◦ ➊고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술, ➋단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술, ➌종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술 중 하나에 해당하는 경우
- 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없을 시 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 필요가 있으며
◦ 백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 他수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려하여,
- 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류*를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험회사의 보상기준을 명확화할 필요
*예.기저질환 보유 여부 확인을 위한 진단서, 합병증 및 사후조치내역 확인 등을 위한 의무기록지, 他수술 병행 여부 확인을 위한 수술확인서 등
(단, 경미한 합병증‧부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 불구하고 입원보험금이 지급되지 않을 수 있음)
◦ 실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 과거 청구 건에도 소급 적용할 필요