의료비 지출을 보험금 지급대상으로 하는 상품 운영 시 유의사항 안내

[일취월장]

금융감독원 감독행정작용 내역자료

의료비 지출을 보험금 지급대상으로 하는 상품 운영 시 유의사항 안내.hwp

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｢의료비 지출을 보험금 지급대상으로 하는 상품｣ 운영 시 유의사항 안내

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감독행정의 취지

□의료비 지출을 보험금 지급대상으로 하는 보험상품*과 관련하여

* (예시) 연간 의료비(급여 또는 비급여) 지출 규모를 기준으로 보험금을 차등 지급하는 계단식 정액형 보험상품 등

◦의료기관 및 보험가입자의 도덕적 해이, 과잉 의료행위를 유발하거나 보험사기를 조장할 우려가 있으며,

◦고액 의료비 지출에 대한 대가로 고액 보험금을 수령하는 구조가 건강보험 본인부담금 제도를 형해화하고, 의료체계의 왜곡을 유발하는 등 사회적 손실을 유발할 가능성이 있음

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감독행정의 내용

□보험업법 제128조의3 및 ｢보험업감독업무시행세칙｣ 제5-19조(보험상품 심사기준) 및 [별표18] 등에 따라

◦국민건강보험법 및 의료급여법 등에 따른 급여 또는 비급여 의료비를 계단식으로 보장하는 등 계약자의 역선택을 조장하여 사회적 손실을 유발하지 않도록 설계할 필요

※판매 중지되는 기존 보험상품의 광고 및 모집조직 교육자료 등을 철저히 점검하여 절판마케팅 등 불건전 영업행위가 발생하지 않도록 내부통제를 강화하여 주시기 바람

※ [별표18] 보험상품심사기준(제5-19조 관련)

1. (생략)
2.정당한 사유 없는 보험계약자의 권리 축소 또는 의무 확대 등 보험계약자에게 불리한 내용을 포함하지 아니할 것
가~다. (생략)
라. 0.000001 이하의 위험률 등 실질적인 보험사고 발생가능성이 없는 위험을 단독으로 구분하여 보장하는 등 지나치게 보장을 세분화하거나 보험사기 조장 등 계약자의 역선택을 조장하여 사회적 손실을 유발하는 급부의 설계 여부