백내장 발생 원인, 진단, 검사, 수술

[일취월장]

금융감독원 감독행정작용 내역자료

공문 붙임_백내장수술 보험사기 가능성 분석.hwp

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붙임	백내장 발생 원인, 진단, 검사, 수술

1. 백내장 증상 및 원인, 치료방법

구 분	내 용
증상 및 원인	󰋼백내장이란 눈의 투명한 수정체가 뿌옇게 혼탁되는 것으로, 안개가 낀 것처럼 시야가 흐릿해지는 증상을 보임 󰋼백내장의 원인은 노화현상, 외상, 당뇨 등 안과적 질환의 합병증 등 다양하나, 노인성 백내장이 가장 흔함
치료	󰋼초기에는 복용약·점안약을 통해 진행속도를 지연시킬 수 있으나, 어느 정도 진행된 후에는 수술 외에는 치료법이 없음
수술방법 및 시기	󰋼혼탁된 수정체를 적출한 후 인공 수정체(렌즈)를 삽입하는 방식 󰋼특별한 합병증이 없는 한, 백내장의 진행상태ㆍ시력 등을 고려해 결정하며 통상 시력감퇴로 일상생활에 큰 불편을 느낄 때 진행

2. 백내장 수술 관련 진료비용(2020년 기준)

구 분		내 용
급여	포괄 수가제 (원칙)	󰋼합병증이 없는 환자를 기준으로 한쪽 눈 수술비용은 97만원∼130만원 (환자 본인부담은 20%로 약 19~26만원) * 상기 비용은 단초점렌즈비까지 포함된 수치임 󰋼 백내장 수술은 포괄수가제(DRG)*의 적용을 받아, 의료기관은 건보공단으로부터 정해진 수가를 지급받음 * 입원기간 동안 제공된 검사, 수술, 투약 등 의료서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했었는가에 따라 미리 책정된 정액의 진료비를 보상하는 제도 (환지 본인부담 : 20%) 󰋼 포괄수가제 적용 수술은 원칙적으로 비급여 진료비 추가 청구 불가
비급여	예외 사항	󰋼백내장 수술은 복지부에서 일부 비급여 진료항목을 예외적으로 인정받아 환자에게 추가로 청구 가능 * 백내장 수술 시 환자에게 추가 청구가 가능한 비급여 항목 : 조절성 인공수정체(다초점렌즈 등 포함)

공문 본문_백내장 수술 유의사항 안내 (1).hwpx

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백내장은 노화로 대부분 사람에게 발생할 수 있고, 최근 급격히 증가되는 질병입니다. 우리원이 백내장 관련 보험금을 분석한 결과, 최근 5년간 백내장 수술은 40% 증가한 반면 백내장 관련 보험금은 354% 증가하였습니다.

또한 ① 보험사기 전력자의 백내장 수술 과다,

② 보험사기 혐의보고 급증,

③ 보험금 중복 수령이 빈번한 점을 고려할 때 병원 및 환자의 모럴해저드가 우려됩니다.

특히, 보험금 규모가 크고 급증하고 있으며 실손 보험금에서 차지하는 비중이 증가하고 있어 소비자에게 미치는 영향이 중대합니다. 이에 보험회사는 백내장 관련 보험사기 행위 예방을 위해 계약심사 등 관련 업무 수행에 주의를 기울여 주시기 바랍니다.

아울러, 각 보험회사는「보험사기방지 특별법」 등에서 정한 사유 이외에 보험사고 조사를 이유로 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급하는 사례가 없도록 만전을 기하여 주시기 바랍니다.

[일취월장]

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