2006년 4월 1일 가입한 상해의료비와 상해입원의료비의 "보조기" 보험금지급 대상 비교

39. 상해의료비C 특별약관컨버전스보험 0604판매개시일:2006년 04월 01일디비손해보험약관자료  1. (보상하는 손해)가. 우리회사(이하「회사」라 합니다)는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “보험기간”이라 합니다) 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고 (이하「사고」라 합니다) 로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장 구는 제외합니다)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인한 손해 (이하「손해」라 합니다)를 보상하여 드립니다. 나. 위 가의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과 로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 포함되지 아니합니다.    2. (상해의료비)가. 회사는 피보험자가 1.(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 1사고당 상해의료비 가입금액을 한도로 피보험자가 실제로 부담한 의료비 전액을 지급합니다. 그러나 어떠한 경우에도 사고일부터 180일이내에 소요된 의료실비를 한도로 합니다. 나. 위 가에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 아니하는 경우(자동차사고, 산업재 해보상사고 등을 포함합니다)에는 발생한 의료비 총액의 50%해당액을 1사고당 상해의료비 가입금액을 한도로 지급합니다. 다. 위 가 내지 나 에도 불구하고 아래의 각호에 해당하는 비용은 보험금을 지급하지 아니합니다.① 한약재 등의 보신용 투약비용② 병실료차액(실제사용병실과 기준병실과의 병실료차액). 다만, 의사가 치료상 부득이 기준 병실보다 입원료가 비싼 병실(이하 “상급병실”이라 함)에 입원하여야 한다고 판단하여 상급 병실에 입원한 경우에는 예외로 하며, 병실의 사정으로 부득이 상급병실에 입원하였을 때 에는 7일의 범위내에서 예외로 합니다.③ 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양 제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용 라. 위 가 내지 나의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 위 가 내지 나의 비용을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 의료비 보험금을 지급합니다.  <용어풀이>다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해․질병․간병보험 및 손해보험의 종합․장기손해․개인연금․퇴직보험으로 합니다.     3. (보험금의 청구)가.  계약자, 피보험자(또는 수익자)는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.① 청구서(회사양식)② 사고증명서(해당 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에서 발행하는 치료 비 지불 영수증 원본, 진료비 청구 명세서)③ 신분증(주민등록증 또는 운전명허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)④ 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류 나. 병원 또는 의원에서 위 가.②의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제 3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.     4. (손해보상 후의 계약)이 특별약관의 피보험자가 사망하였을 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정하 는 바에 따라 해당 피보험자의 이 특별약관의 사망당시 책임준비금을 수익자에게 지급하여 드리며, 해당 피보험자에 대한 이 특별약관의 효력은 소멸됩니다. 단, 피보험자, 수익자 또 는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 보통약관 15.(보상하지 아니하는 손해) 의 나항의 규정을 따릅니다.    5. (준용규정)이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 제1장(총칙), 제2장 제1절(보통약관) 및 제2장 제2절 제1관(공통조항)을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 제1절(보통약관)에서 정한 16.(사망보 험금)에서 정한 사망보험금과 17.(후유장해보험금)에서 정한 고도후유장해보험금, 일반후유 장해보험금은 지급하지 아니합니다.           35. 상해입원의료비C 특별약관컨버전스보험 0604판매개시일:2006년 04월 01일디비손해보험약관자료 1. (보상하는 손해)가. 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특 별약관의 보험기간(이하 “보험기간”이라 합니다) 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체 (의수, 의족, 의안, 의치 증 신체보조장구는 제외합니다.)에 상해를 입고 의료법 제3조(의료 기관) 제2항에서 정한 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다.)등에 입원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 상해입원의료비를 보상하여 드립니다.① 입원실료 : 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 병실을 말합니다. 이하 같습니다.) 사용료, 환자관리료, 식대 등② 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등③ 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등 ④ 병실료차액 : 실제 사용병실(단, 특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준 으로 합니다.)과 기준병실과의 병실료 차액 나. 회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 위 가의 ①, ②, ③의 비용 전액(국민 건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)과 ④의 비용중 50% 해당액을 1사고당 3천만원을 한도로 보상하여 드립니다. 다만, 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다) 에는 위 가의 본인부담분의료비 총액의 40% 해당액을 1사고당 3천만원을 한도로 보상하여 드립니다. 다. 위 가, 나에도 불구하고 하나의 사고(상해로 2회이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다.)로 인한 상해입원의료비 보상은 사고일로부터 365일을 한도로 합니다. 라. 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험 기간 만료전 최종사고일로부터 계속중인 입원기간에 대한 상해입원의료비를 365일을 한도로 보상하여 드립니다. 마. 위 가, 나의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 보험계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 위 지급보험 금 계산기준에 의하여 산출한 비용을 초과했을 때에는 이 보험계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 보상하여 드립니다. <용어풀이>다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해․질병․간병보험 및 손해보험의 종합․장기손해․개인연금․퇴직보험으로 합니다.    2. (보상하지 아니하는 손해)가. 회사는 보통약관 15.(보상하지 아니하는 손해)에서 정한 사고로 생긴 손해 및 아래의 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.① 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 상 해입원의료비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다. 나. 회사는 아래의 사유로 발생한 상해입원의료비를 보상하여 드리지 아니합니다.① 한약재 등의 보신용 투약비용② 상해를 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비 ③ 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비 ④ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택즈렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용  ⑤ 위생관리, 미모를 위한 성형수술비⑥ 치과질환 치료시의 의치비용, 치과보철비용(크라운, 임플란트)⑦ 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등). 상당한 사유가 없는 고단위 영양 제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용⑧ 자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비, 단 본인부담의료비는 1.(보상하는 손해) 에 따라 보상하여 드립니다.     3. (보험금 등 청구시 구비서류)가. 계약자, 피보험자(또는 수익자)는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다. ① 청구서(회사양식)② 사고증명서(입원의료비 명세서 및 영수증 등)③ 신분증(주민등록증 또는 운전명허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)④ 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류 나. 병원 또는 의원에서 위 가.②의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제 3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의 료기관이어야 합니다.     4. (손해보상후의 계약)이 특별약관의 피보험자가 사망하였을 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정하 는 바에 따라 해당 피보험자의 이 특별약관의 사망당시 책임준비금을 수익자에게 지급하여 드리며, 해당 피보험자에 대한 이 특별약관의 효력은 소멸됩니다. 단, 피보험자, 수익자 또 는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 보통약관 15.(보상하지 아니하는 손해) 의 󰊲항의 규정을 따릅니다.      5. (준용규정)이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 제1장(총칙), 제2장 제1절(보통약관) 및 제2장 제2절 제1관(공통조항)을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 제1절(보통약관)에서 정한 16.(사망보 험금)에서 정한 사망보험금과 17.(후유장해보험금)에서 정한 고도후유장해보험금, 일반후유 장해보험금은 지급하지 아니합니다.