척추압박골절 골시멘트 후유장해 보상사례

[태양신]

척추압박골절 골시멘트 후유장해 보상사례

안녕하세요. 손해사정사 이윤석입니다. 오늘은 교통사고로 척추압박골절이 발생해서 골시멘트 시술을 받은 백OO님의 사례를 소개해 드리도록 하겠습니다. 먼저 의무기록지부터 보시죠.

백OO님은 자전거를 운전 중 좌회전 하던 차량에 의해 충격하는 사고를 당했습니다. 사고 이후 인근 종합병원으로 호송됐고 X-RAY 및 MRI검사결과 결과 요추1번 압박골절 진단을 받았는데요. MRI검사를 하면서 골다공증 검사도 병행했는데 t-score기준 -3.5로 확인됐습니다. 보통 -2.5부터 골다공증으로 진단하는데 백OO님의 경우 증상이 더 심한 경우에 해당합니다. 골다공증이 있다보니 사고로 뼈가 많이 눌린 상태였구요. 이로 인해 골시멘트시술을 시행 후 2주간 입원치료를 받았습니다. 

퇴원 후 인근 한의원에서 통원치료를 했는데요. 백OO님은 별도로 가입한 개인보험(운전자보험)이 있었고 확인 결과 "상해후유장해특약"이 있었습니다. 이 경우 "후유장해진단서"를 발급해서 청구하면 장해보험금을 받을 수 있습니다. 다만 척추의 기형각도 측정방법에 따라 지급률은 15%가 되기도 하고 30%가 되기도 하므로 최대한 유리한 방향에서 검토해야 했습니다. 

척추기형장해를 측정하는 방법은 추체 3개를 기준으로 측정하는 방법과 2개로 측정하는 방법, 그리고 한개만 측정하는 국소후만각 측정방법이 있습니다. 저는 이 세가지 방법으로 모두 측정 후 의뢰인께 가장 유리한 결과를 반영해서 장해진단서를 발급받았습니다. 보험회사는 당연히 세가지 방법 중 가장 적은 지급률에 해당하는 결과치만 인정하려고 합니다. 여기서 분쟁이 발생하게 되죠.

위 '후유장해진단서'를 보면 후만각 33도로 '영구장애' 판정을 받은 것을 확인할 수 있습니다. 위와 같이 장해를 받아서 보험회사에 청구했고 보험회사는 심사자를 배정해서 심사를 진행했습니다. 심사과정에서 쟁점이 됐던 것은 의뢰인의 기형각도 측정결과치는 3가지 방법으로 측정시 33도, 20도, 17도로 차이가 있었고 생리적 만곡을 공제하면 3번째 방법에 의할 경우 지급률은 30%가 아닌 15%라는 점과 심한 골다공증으로 기여도 삭감이 필요하다는 점이었습니다. 이를 이유로 보험회사는 지급률 15%에 골다공증 기여도 50%를 적용한 7.5%를 지급하겠다고 했습니다.  

하지만 약관은 "기형각도 측정방법"에 대해 구체적으로 명시하고 있지 않으므로 여러가지 방법에 따라 결과가 다 다를 경우 고객에게 유리하게 해석되어야 합니다. 이것이 바로 작성자 불이익의 원칙이구요. 또한 골다공증이 심한긴 하지만 골다공증이 없는 건강한 사람이라고 해도 백OO님과 같은 사고라면 척추압박골절이 발생했을 것입니다. 저는 이를 근거로 기여도 삭감 50%는 과하고 20%면 충분하다는 주장을 했습니다. 하지만 보험회사는 이를 인정하지 않았고 결국 분쟁조정을 거쳐서 의뢰인의 장해율 30%, 기여도 80%적용으로 24%의 지급률이 결정되고 사건이 종결될 수 있었습니다. 

척추압박골절은 기형각도 측정방법 선택부터 보험회사 심사에 대한 효과적인 대응까지 폭넓은 지식이 필요합니다. 당연히 사건 경험이 많은 손해사정사가 업무를 진행해야 유리한 결과를 이끌어낼수 있을 것입니다. 궁금한 점은 아래를 이용해 주시구요. 유튜브 채널 - 보상마스터tv 도 많은 정보 보실 수 있습니다.