<의식 수준>
1. 의식의 생리(Physiology of consciousness)
망상활성계(Reticular Activating System) : 의식중추로서 하부 뇌간으로부터 대뇌피질까지
퍼져있는 막연한 조직으로 기능은 감각 인식을 조절하는 것. RAS 어느 부분이 자극 받느냐에
따라 기능이 달라지게 되는데 뇌간부분이 자극 받게 되면 대뇌만 활성화 된다. 시상의 특정부
위 자극은 대뇌의 특정 부위 활성화를 가져오는 것으로 알려져 있다.
2. 의식수준 사정 (Level of consciousness)
의식수준은 신경학적 손상을 받은 대상자를 사정하는데 가장 중요한 것으로, 그 변화는 매우 미묘하다.
1) 의식수준의 단계
① Alert(명료) : 정상적인 의식상태로 시각, 청각, 기타 감각에 대한 자극에 적절한 반응
을 즉시 보여주는 상태
② Lethargy or Drowsy(기면 또는 둔한상태) : 졸음이 오는 상태, 자극에 대한 반응이 느
리고 불완전, 반응을 보기 위해서는 자극의 강도를 증가시켜야 한다. 질문에
대한 혼돈이 있고 때로는 섬망, 불안을 나타냄.
③ Stupor(혼미) : 계속적이고 강력한 자극(큰소리, 밝은 광성 등)을 주면 반응을 나타낸
다. 간단한 질문에 한 두마디 단어로 대답을 보이고 통각 자극에는 더
이상의 자극을 피하려는 행동을 보이기도 한다.
④ Semicoma(반혼수) : 자발적인 근움직임은 거의 없고 고통스러운 자극을 주었을 때
어느 정도 피하려는 반응을 보인다. 신음소리와 중얼거리기도 한다.
⑤ Coma(혼수) : 모든 자극에 반응이 없는 상태로 자신과 환경에 대해 의식이 없는
상태이다.
2) 지남력
환자에게 사람, 장소, 시간에 대한 지남력을 확인할 수 있는 질문을 하여 의식수준을
평가한다.
3) Glasgow Coma Scale
GCS는 의식상태의 중증도를 평가할 수 있는 유용한 도구로 눈의 반응, 운동반응, 언어정도를
4~6단계로 나누고 그 관찰점수의 합계에 의해 대상자를 평가한다.
"최저 3점 심한 혼수, 7점이하 혼수, 9점이상 혼수의 범주에서 제외, 15점 완전한 의식 명료 상태>
▸두부외상 환자의 의식상태를 평가하고 예후를 예측하는데 객관적인 기준이 되는 검사
▸표와 같이 각각의 반응 수치를 내고 합산하여 중증도의 평가척도로 사용
▸Jennett(1974)가 처음으로 소개하여 전 세계적으로 사용
▸운동반응은 상, 하지 반응을 본다.
▸안검이 종창되어 눈을 뜰 수 없는 경우에는 (eye closed by welling)-C, 기관내
삽입(Endotracheal) 또는 기관절개시(Tracheostomy)는 언어불능이므로 E or T로
적는다.
⋆방법 : 여러 감각에 자극을 주어 반응을 살핀다.
① 자극제공 순서 : 청각자극(정상적 목소리 → 큰 목소리 또는 다른 목소리)
⇒ 촉각 자극(약한 touch → painful stimuli)
② 자극을 주는 부위 : 손, 발톱의 nail bed, 승모근이나 비복근, 흉골(흉골위 연조직이
손상되므로 피하도록 한다.), 안저 압박(두부 손상 시에는 피하도록 함.)
③ 구두 반응 check 시
Receptive aphasia : temporal lobe의 Wernicke's area
Expressive aphasia : frontal lobe의 Broca's area
눈뜨기
(Eye opening Response) |
자연히 눈을 뜨게 된 상태 (spomtaneously)……………………… 4
소리에 의해서 눈을 뜨게 된 상태(To verbal)……………………… 3
통증에 의해서 눈을 뜨게 된 상태(To pain)………………………… 2
전혀 눈을 뜨지 않은 상태 (None)……………………………………1 |
운동신경 반응
(Motor Response) |
지시에 따름(Obey command)……………………………………… 6
국소동통에 따름(Localize to pain)………………………………… 5
정상적인 굴절(철회반응, Withdraw to pain)……………………… 4
비정상적인 굴절(Abdormal flexion)……………………………… 3
신전반응(Abdormal extenxion)…………………………………… 2
무반응(None)………………………………………………………… 1 |
구두반응
(Verbal Response) |
지남력이 있는 상태 (Oriented)……………………………………… 5
혼동된 대화(Confused)……………………………………………… 4
부적절한 단어(Inappropriated words)………………………………3
이해할 수 없는 소리(Incomprehensive sound)…………………… 2
무반응(None)……………………………………………………………1 |
< 표 Glasgow Coma Scale >
※ 기관내 삽관을 하고 있거나 의사소통 능력에 장애가 있거나 실어증, 안검이 부어서 뜨지
못하거나 청력저하, 맹인, 마비된 대상자는 사정 시 주의해야 한다. 그 외에도 두통을 호소
한다던가 비정상적으로 조용한다던지, 불명확한 언어를 사용하는지, 지남력의 변화가 있
는지 등 지속적으로 의식수준을 주의깊게 관찰하고 변화양상을 기록하도록 한다. 이것은
신경학적 상태에서 중요한 퇴행의 지표일 수 있기 때문이다.
<동 공 반 응 ( Pupil Reflex )>
동공 반응은 동공의 크기, 반응의 대칭성, 빛에 대한 반사 작용으로 평가하는데, 12쌍의 뇌
신경의 1/2 정도가 눈과 안구의 움직임에 관여하기 때문에 뇌간의 기능상태를 알아보기 위
하여 사정한다. 의식상태나 Vital sign check 후 동공을 사정하도록 한다.
1) 대광반사
(1) 방법 : 어두운 방에서 대상자에게 먼 곳을 응시하도록 하고, 대상자의 안면에서 측면으로
penlight를 비추어 동공의 반응을 관찰하고, 다른 눈을 관찰한다.
(2) 정상 : 동공이 수축되고 그 상태를 유지한다.
*빛 자극이 존재하는 상태에서 동공이 수축된 후 약간 이완될 수 있고, 또 한쪽 동공이 다른 쪽
의 것에 비해 클 수도 있는데(동공부동증, anisocoria), 특별한 눈의 병리적 변화가 없다면 정
상으로 본다.
2) 동공의 크기
① pinpoint(점) : 뇌교피개(pontine tegmentum) 병변 시 강한 광자극에만 반응하는
축소된 동공
※ 이 때 아편 중독 또는 부교감 신경계 약물 중독을 배제한다.
② small reactive pupil(반응이 적은 동공) : 간뇌(diencephalic)시기
③ Dilated unreactive pupil(산대되었지만 반응이 없는 동공) : 중뇌(midbrain)시기, 홍채
는 미미한 띠로 보이거나 동공만 크게 보임
④ Wide dilated fixed pupil(최대로 산대되어 고정된 동공) : 연수시기(부교감신경 차단제
는 점안 또는 중독을 배제하여야 한다.) 심각한 산소결핍증의 말기상태 또는 사망 시
⑤ Ciliospinal 반사(모양척수 반사) : 경부의 피부를 꼬집어 교감신경계의 이상 유무를 검
사하는 것으로 동공이 산대되면 neck에서부터 midbrain까지 교감 신경 로가 정상인
것을 입증.
3) 안구운동이상(abnormal ocular movement)
① Roving(조방, 연방) : 얕은 대사성 혼수 시에 많이 보인다.
② Caloric test(열량 검사) : 냉수로 외이에서 전정을 자극하여 안구의 공액운동 및 안구진탕을 관찰
③ Conjugate deviation(공액편시) : 천막상부병변시는 편향, 천막하부 시는 반대
④ Downward inward turning : 시상 또는 중뇌 병변
⑤ Doll's eye phenomena : 머리를 갑자기 한 쪽으로 움직일 때 안구가 반대측으로 공액운동
되는 현상으로 주로 간뇌기능장애 시에 보인다. 이것이 유지되면 혼수에서 중뇌나 뇌 기
능은 유지되고 안구를 움직이는 신경들도 이상이 없음을 뜻한다.