베일리 영유아 발달검사 지원비(급여)(연간1회한) 특별약관

[너구리]

7-27. 베일리 영유아 발달검사 지원비(급여)(연간1회한) 특별약관

무배당 삼성화재 자녀보험 NEW 마이 슈퍼스타 1종(일반형)·2종(납입면제형) 2308.1

2023년 11월 1일부터 적용

삼성화재 자녀보험 자료

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제1조 (특별약관의 체결)

이 특별약관은 8-1. 엄마 상해 사망 특별약관(이하「엄마 상해 사망 특별약관」이라 합 니다)이 부가된 계약에 한하여 부가할 수 있습니다.

제2조 (피보험자의 범위)

① 이 특별약관에서 피보험자는 이 특별약관을 체결할 때 임산부(이하「임산부」라 합니 다)에 의하여 태어날 자녀(이하「신생아」라 합니다)로 합니다.

② 제1항의 임산부라 함은 엄마 상해 사망 특별약관의 피보험자를 말합니다.

③ 제1항의 신생아는 제도성 특별약관 9-2. 출생전 자녀 가입 특별약관의 제3조(출생통 지)에 의해 출생 후 출생통지되어 보험증권에 기재된 자를 말합니다.

제3조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 제3항에서 정한 이 특별약관의 보험계약일 이후 보험기간 (이하 「보험기간」 이라 합니다.) 중에「베일리 영유아 발달검사(급여)」를 받은 경우 연간 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 가입금액을 베일리 영유아 발달검사지원비(급여)(연간1회한)로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항에서 「연간」이라 함은 최초계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전 일까지의 기간을 말합니다.

③ 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약해당일로 합니다.

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제5조 (베일리 영유아 발달검사(급여)의 정의)

① 이 특별약관에서「베일리 영유아 발달검사(급여)」라 함은 [별표-태아보장관련12] 베 일리 영유아 발달검사 분류표에서 정한 급여 진료행위를 말합니다.

보영소 | 베일리 영유아 발달검사 분류표[별표-태아보장관련12] - Daum 카페

② 제1항에서 「베일리 영유아 발달검사(급여)」는 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국 내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자 (치과의사, 한의사 제외합니다. 이하 「의사」라 합니다)에 의하여 필요하다고 인정된 경우로서 「의사」의 관리하에 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 규정한 국내의 병 원이나 의원에서 행한 의료행위에 한합니다.

③ 제1항의「베일리 영유아 발달검사(급여)」는 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고 시하는 「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 수가코 드 기준을 따르며, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경 우에는 개정된 기준을 적용합니다. 다만,「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」가 폐지되어 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 직전 의 관련 법규에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.

④ 제3항에도 불구하고, 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 의 개정으로 급여 판정이 변경되더라도 제3조(보험금의 지급사유) 제1항의 지급사유 발 생 당시의 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.

⑤ 「베일리 영유아 발달검사(급여)」는「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.

제6조 (보험료 납입면제)

① 회사는 2종(납입면제형)을 가입한 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따 라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면 제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제7조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비세부내역서("건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)" 필수 기재), 진단서, 진료비계산서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서" 에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제9조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제12조(환급금의 중도인출), 제13조(태아적립환급금의 지급), 제14 조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 1종(일반형)으로 가입한 경우 보통약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

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