일본뇌염으로 입원, 상해보험금 지급될까..

[슈바 (박병규)]

일본뇌염으로 입원, 상해보험금 지급될까

일본뇌염으로 인해 입원한 경우 상해보험금을 받을 수 있을까.

30일 금융분쟁조정위원회(분조위)가 최근 게시한 조정결정문에 따르면 보험계약자 A씨는 일본뇌염 진단이 '상해' 사고에 해당한다며 보험금을 청구했지만 보험사는 '질병' 사고로 판단해 보험금 지급을 거부했다.

이 결정문에 따르면 A씨는 지난 2016년 무배당 운전자보험에 가입하면서 특별약관으로 상해중환자실입원일당(1일 이상 180일 한도)을 체결했다. A씨는 2019년 9월 발열 및 의식저하로 응급실에 입원했다가 세균수막염, 림프관종 등을 진단받고 치료를 받던 중 일본뇌염에 대한 확진판정을 받았다. 이후 중환자실에 입원해 치료를 받던 A씨는 2021년 12월 폐렴 및 패혈증 증세로 사망했다.

A씨의 가족은 A씨의 일본뇌염 진단이 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해에 해당하는 만큼 상해중환자실입원일당 보험금을 지급하라고 요구했지만 보험사는 A씨의 일본뇌염이 질병사고라고 판단해 보험금을 지급하지 않았다.

이 분쟁에서는 일본뇌염이 약관에서 정한 상해에 해당하는지가 쟁점인데 분조위는 상해 관련 기존 판결을 종합해 약관상 상해는 △급격하고도 우연한 외래의 사고가 발생할 것, 그리고 △사고로 피보험자의 신체의 완전성을 훼손하거나 생리적 기능에 장애를 초래하는 손상이 발생했을 것의 두 요건을 모두 충족해야 한다고 전제했다.

분조위는 "뇌염모기를 통해 유입된 일본뇌염 바이러스가 뇌염으로 진행하는 것은 A씨가 예견할 수 없었던 순간에 우연히 발생했다고 할 것이어서 사고의 급격성과 우연성이 인정된다고 할 수 있다"면서 급격성과 우연성에 대해서는 인정했다.

하지만 A씨의 체내에 유입된 일본뇌염 바이러스가 뇌염으로 진행한 것은 연령·성별·체질 등 면역력 저하를 야기하는 내재적인 요인이 존재할 가능성을 배제할 수 없어, A씨의 일본뇌염 감염이 급격하고도 우연한 '외래'의 사고로 인해 초래됐다고 단정할 수 없다고 판단했다.

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일본뇌염으로 중환자실에 입원한 것이

상해 즉 사고로 인한 것은 맞으나,

신체적 특수성 즉 내재적요인에 의한 원인도 배제할 수 없기 때문에

상해요건은 갖추었으나 보험금 지급은 안 해도 된다는 것이다.

이 부분은 재판으로 좀 다투어봐도 될 듯 하다.

예를 들면, 일반적으로 산에 벌초 갔다가

벌에 쏘이는 것은 상해로 인정을 받는다.

모기에 쏘여 뇌염이 발생되는 것과,

벌 침에 쏘여 상해를 입는 것,,

외부 벌레가 나를 공격한 것은 같다..

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