[전문의 칼럼] 동반질환이 있는 ADHD의 치료

[아줌마]

학습장애를 동반한 ADHD의 치료 

1. 학습장애란?

  학습 장애는 넓은 의미로는 정신지체나 뇌손상 혹은 정서적 문제 등을 포함한 어떠한 요인에 의해서건 학습에 어려움을 보이는 경우를 모두 뜻하지만, 좁은 의미로는 “정상 지능을 가진 아동이 학업적 기술을 학습하는데 실패한 경우”, 다시 말해 잠재적 학습 능력과 실제 학업 성취간의 심각한 불일치를 보이는 경우를 말합니다. 보통 학습 장애라고 할 때는 이와 같은 협의의 개념을 의미합니다. 또한 학업 실패가 낮은 지능에 기인된 “학습 지진”이나 우울, 불안과 같은 정서적 문제에 기인되어 학습에 어려움을 보이는 “학습 부진”과 구분하기 위해 “특수 학습 장애”라고 명시하기도 합니다.

2. 학습과 주의력과의 상관관계

  주의력은 학습에 기초가 되는 인지 능력의 하나로 일반적으로 네 가지 유형으로 나눌 수 있습니다. 첫째는 선택적 주의력 selective attention으로, 특정한 과제에 주의를 집중시키면서 동시에 대립되는 생각들이나 외부 자극들을 배제하는 기능입니다. 이러한 주의력이 요구되는 과제는 교사의 지시나 수업을 듣는 것과 같이 광범위하기도 하고, 교과서에서 구두점을 찾는 것과 같이 협소하기도 합니다. 두 번째는 지속적 주의력 sustained attention으로 장시간 동안 하나의 활동에 지속하는 능력을 말합니다. 따라서 일단 교사의 지시에 초점을 맞추게 되면 그것에 계속적으로 주의를 유지시킬 수 있어야 합니다. 셋째는 분할 주의력 divided attention입니다. 이는 주의력을 배분함으로써 동시에 둘 또는 그 이상에 주의 집중하는 것을 가능하게 하며, 이 경우 대개 한 가지는 더 긴 주의집중을 요구하고 다른 것은 상대적으로 덜 요구할 수 있습니다. 가령, 교실에서 선생님에게 집중하고 있는 한 아동에게 짝이 무언가를 속삭이고 있는 경우를 상상해 봅시다. 만일 이 아동이 선생님에게 주의를 더 기울이려고 한다면 주의가 분산되는 것을 막기 위해서 주의집중을 하는데 좀 더 노력을 해야 할 것입니다. 분할 주의력이 부족한 아동은 읽는 내용을 따라갈 수는 있으나 세밀하게 해독하기 위해 집중하는데는 어려움을 겪을 것이며 따라서 읽기의 오류를 범하게 될 것입니다. 또한 해독하는데 어려움이 있어 노력을 기울여 집중하느라 읽는 내용에는 주의를 기울일 수 없게 됩니다. 마지막으로, 작업 기억 working memory입니다.  작업 기억은 동시에 제시된 정보의 일부를 기억하고, 그것들을 유지하면서 작업하는 능력을 말합니다. 작업 기억에서는 동시에 많은 것들에 주의 집중을 해야 하기 때문에 주의력의 한 측면으로 간주되고 있습니다. 작업 기억을 요구하는 대표적인 과제의 예로는 말로 문제가 제시되는 수학 암산 문제를 들 수 있습니다. 이를 위해 일단 전체 문장을 집중해서 들어야하고, 문제의 의미를 파악해 낸 후 수학적인 조작을 적용해야 하며, 동시에 조작된 연속적인 숫자들을 기억하고 유지해야 합니다.

3. 학습장애를 동반한 ADHD 아동의 주의력의 문제 

   학습 장애 아동들이 보이는 주요한 문제 중 또 다른 하나는 이미 학습한 정보를 인출하는 전략입니다. 학습 장애 아동들의 문제가 정보에 주의 집중을 하여 저장하는데 있든지 인출하는데 있든지 상관없이 기본적이고 가장 흔한 문제는 바로 주의력의 문제라는 점입니다.  주의 집중 과정의 비효율성은 시각적 처리능력 및 청각적 처리 능력의 발달 정도와 상호작용하여 학습에 부정적인 영향을 끼칩니다. 예를 들어, 아동의 주의력의 문제는 읽기나 듣기 능력의 저하를 불러 일으키므로, 이러한 아동들은 복잡한 어휘나 문법 구조들을 학습할 기회를 놓칠 수 있습니다. 또한 학습 장애아들은 좌반구나 우반구가 한 가지 활동을 하고 있는 동안 같은 반구에 의해 중재되는 다른 활동에 에너지를 동시에 할당하는데도 어려움을 보입니다. 예를 들어, 말을 하면서 동시에 빠른 속도로 오른쪽 손가락을 두드려야 하는 경우, 언어 처리는 계속 되지만 운동 기능이 감소하는 양상을 보입니다. 다시 말해서, 손가락으로 두드리는 속도가 느려지거나 횟수가 감소합니다.

  또한 많은 연구들에서 학습 장애 아동들이 지속적인 주의집중에 어려움이 있으며, 학습 장애아가 ADHD 아동과 유사한 주의력의 문제를 보인다는 결과들이 있습니다. 이와 같이 학습 장애와 ADHD의 연관성에 대한 연구들도 많이 이루어졌는데, 학습 장애 아동의 약 60%가 주의력 결핍 과잉운동 장애를 함께 보인다는 결과가 밝혀졌습니다. 그러나 이와는 반대로 학습 장애 아동들이 주의력 결핍 과잉운동 장애 아동들처럼 모든 비관련 자극에 의해 주의 분산이 되지는 않는다는 상반된 연구 결과도 보고되었습니다. 학습 장애와 주의력결핍 과잉운동 장애의 공존 병리는 앞으로 규명되어야할 연구과제인 것으로 생각됩니다.

4. 비효율적인 인지적 책략에 기인된 학습 장애

  ADHD 아동들은 인지 양식이 충동적이어서 생각하기에 앞서 대답하고 주의집중에 심한 어려움이 있으며, 과제나 활동을 체계적으로 하지 못하는 등의 비효율적인 인지적 책략으로 인해 학습에 많은 어려움이 초래될 수 있다. 또한 인지적 책략을 실행하는데도 결함이 있어 그들이 가지고 있는 인지적 책략을 “언제, 왜, 어떻게” 사용할지에 대한 지식이 부족할 뿐만 아니라, 특정 과제가 무엇을 요구하는지를 파악하여 어떤 책략을 적절히 사용해야 할지를 알지 못해 학습에 어려움을 보이기도 합니다.

5. 주의력 평가

  학습 장애와 ADHD가 공존해서 나타나는 현상은 매우 흔하게 볼 수 있습니다. 학습 장애 아동이 주의 집중의 문제를 함께 보이는 경우에 학습 문제가 주가 되고 주의산만한 행동은 부차적인 문제인지, 아니면 주의력결핍 장애가 더 핵심적인 문제이므로 아동이 보이는 학습 문제가 주의집중의 어려움에 기인된 것인지, 혹은 두 장애를 함께 공존 병리로 보이는지를 평가하는 것이 적절한 치료계획을 설정하는데 매우 중요합니다. Wechsler 지능 검사의 주의산만성 요인 (산수, 숫자, 기호쓰기 소검사)에서의 저조한 수행을 통해 주의 집중의 어려움이 어느 정도인지를 평가할 수 있으나, 보다 잘 표준화된 주의력 검사로는 전산화된 주의력 검사가 있습니다. 국내에서 개발되어 주로 사용되는 전산화된 검사로는 ADHD Diagnostic system:ADS를 들 수 있습니다.

  ADS는 ADHD 아동 및 청소년을 평가하기 위해 제작된 컴퓨터를 사용하여 실시하는 표준화된 연속 수행 검사로 시각 검사와 청각 검사로 구성되어 있습니다. 시각 검사에서는 3가지모양의 그림을 사용하는데, 하나는 목표 자극이고 나머지 둘은 비목표 자극들입니다. 청각 자극 또한 세 가지로, 하나는 목표자극이며, 나머지 둘은 비목표 자극입니다. ADS에서는 주의력과 관련된 4개 변인 (누락 오류, 오경보 오류, 목표 자극에 대한 평균 정반응 시간과 그것의 표준오차)의 T-점수가 산출 되는데, 이중 한 변인 이상에서 70점 이상인 경우 ADHD를 시사하는 것으로 해석하며, 60점에서 70점 미만인 경우에는 주의집중력의 문제가 있다고 해석합니다.

6. 치료 : 다양한 치료방법들이 제시되고 있으나 이번에는 약물치료에 대하여 이야기 하고 다음 기회에 비약물적인 치료 방법에 대하여 이야기하는 기회를 갖고자 합니다.

  :ADHD 치료제에 사용되는 중추신경 자극제 / 신경활성제인 메칠페니데이트는 단기간 학업 수행 수준의 향상에 긍정적인 효과를 나타냅니다. 특히, 주의력 장애가 공존할 때 효과가 매우 크다고 할 수 있으며 치료 전과 비교하여 25~40% 이상 향상되는 것으로 알려져 있습니다. 더욱이 신경활성제가가 학업 수행에 미치는 긍정적인 효과는 실험실 연구나 실제 장면에서의 관찰을 통해 반복 검증되고 있습니다. 또한 학업 수행의 향상은 약물 치료가 이루어지는 동안 꾸준히 지속되는 것으로 밝혀졌습니다.

  학업 수행에 메칠페니데이트가 미치는 긍정적인 효과에도 불구하고, 메칠페니데이트가 읽기 장애나 산술 장애에 기저하는 특정한 인지 처리과정에 영향을 미친다는 증거는 없다는 보고도 있습니다. 그러나 약물치료가 학습장애와 관련된 결함을 직접적으로 수정해 주지는 않는다고 할지라도, 학습 장애들에서 보이는 손상된 기능의 향상에 도움을 주는 것은 분명한 것 같습니다. 특히 작업 기억력의 향상에 도움을 주는 것으로 생각됩니다.

  작업 기억은 학습 및 읽기, 독해력, 산수 공식을 기억에서 인출하는 것, 절차적 회상, 계산과 문제 해결 및 작문, 그리고 외국어 학습을 포함하는 광범위한 정보 처리 과제들의 실행에 중요한 역할을 합니다. 이러한 작업 기억의 손상은 학습 장애에서 중요한 역할을 합니다. 만약 정보 처리 능력을 향상시키는 메칠페니데이트가 작업 기억을 향상시킨다면, 메칠페니데이트 치료는 학습 장애의 치료에서 효과를 발휘할 것으로 생각됩니다.

오은영  선생님 프로필

-연세대학교 의과대학 및 동대학원 졸업 -아주대학교 의과대학 정신과 교수 -아주대학교 교육대학원 특수교육학과 주임교수 -성균관 의대 서울 삼성병원 소아ㆍ청소년정신과 임상교수 -정신과 전문의, 소아ㆍ청소년 정신과 전문의 -연세대학교 의료원(신촌세브란스병원) 수련의, 정신과 전공의 수료 -발달장애아 치료교육학회 학술이사 -경기도 교육청 특수교육운영위원회 위원 -오산시 어린이정신건강센터장 -여성의 전화 쉼터 자문위원 -EBS 교육방송 ‘부모의 시간’ 방송 -미국 신경정신의학회 학술대회 및 국제학회에서 다수의 논문 발표 -미국 하버드대학 및 유수 외국대학 및 국내대학에서 초청강의

^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^

^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^

^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^

우울증을동반한 ADHD치료

  제 진료실에 찾아오는 ADHD 아이들을 보면 어떤 아이들은 너무 쾌활하고, 거침없고, 의기양양해 보이는 반면, 어떤 아이들은 마치 담임선생님께 혼나는 시간처럼 풀이 죽은 채로 오는 것 같습니다. 아이들마다 각자 자신감, 주위 여건과 환경, 최근의 스트레스 등이 다 다르므로, 아이들이 이렇게 태도가 다른 것도 이해하기 어려운 바는 아니겠지만, 간혹 어떤 아이들은 조그마한 일에도 울거나 짜증을 부리고, 의욕 ․ 재미 ․ 자신감을 잃고 낙담하는 등 우울증 증상을 보이게 되어 부모님과 같이 고민하게 됩니다.

  ADHD 아이들에게 우울증은 제법 자주 동반합니다. 아동기 전반에서 우울증은 보고에 따라 다르지만 약 1/4 가량에서 동반되고 (저학년 때에는 비율이 매우 적다가 고학년이 되면서 점차 증가합니다), 성인기에는 이 비율이 1/3까지 늘어납니다. 우울증은 증상의 진단기준 자체에 집중력의 부진, 쉽게 짜증을 냄 등이 명기되어 있을 정도로 ADHD와 중복되는 증상을 보이므로, 같이 동반되는 경우 학업과 정서조절의 곤란을 더 심하게 겪는 경우가 많습니다. 또, 우울증은 증상의 정도가 가볍다고 하더라도 의욕을 떨어뜨리고, 하는 일의 동기를 저하시켜 일반적인 적응에 뚜렷하게 방해를 주는 것이 잘 알려져 있습니다. 따라서, 증상이 가볍더라도 아이들에게 미치는 영향은 결코 가볍지 않습니다.

  우울증은 비단 ADHD 아이들에게만 국한된 문제는 아닙니다. 그간 산만한 아이를 돌보느라 신경이 날카로와지고 스트레스를 받아 온 많은 부모님에게도 흔히 우울증을 찾아볼 수 있습니다. 재미있는 연구결과로, 저희 연구팀이 최근 실시한 연구에서 ADHD 치료 약물 처방 이후 아이들 증상 변화와 더불어 부모님들의 우울증상의 변화를 같이 살펴보았는데, 부모님들은 별다른 치료를 받지 않았음에도 불구하고 아이들의 호전 양상과 거의 일치되게 우울증상이 뚜렷하게 나아지는 결과를 얻은 바 있습니다. 우울증은 자녀 문제뿐만 아니라 다양한 스트레스 요인, 체질적 요인과 관련되므로 부모님의 우울증을 전부 아이의 ADHD 문제와 직결시키기는 어렵습니다만, 아이들의 ADHD 치료가 부모님의 우울증상도 다소 완화시키는 셈입니다.

  아직까지 ADHD 아이 중 누구에게 우울증이 동반될까에 대해서는 알려진 바가 적습니다. 일부 연구에서 가까운 친척, 특히 부모가 우울증을 앓을 경우 아이도 우울증을 같이 경험할 확률이 높다는 것이 밝혀진 정도입니다. 통상적인 진료실의 경험으로는 ADHD로 인한 문제 행동으로 인해 그간 자주, 만성적으로 부정적인 주위 사람의 반응을 받거나, 학교생활, 또래관계에서 아이의 능력으로 감당하기 어려운 큰 스트레스를 경험하는 경우에 자주 생기는 것을 볼 수 있었습니다.

  우울증이 같이 동반된 ADHD 아이는 어떻게 치료할까요? 가벼운 우울증은 ADHD 자체에 대한 치료만으로도 해결되는 경우가 많습니다. 즉, ADHD 자체에 대한 처방을 강화하고 그간의 양육환경, 학교생활, 또래관계에서의 부정적인 영향 또는 스트레스를 점검하여 이에 대한 대처를 하는 것으로 해결됩니다. 그러나, 몇 시간 이상 별 이유없이 지속적으로 우울한 기분을 갖고 있거나 뚜렷하게 식욕, 수면 등에 거의 매일 영향을 미칠 정도의 우울증이 지속되는 경우 통상적인 ADHD 치료와 더불어 우울증 자체에 대한 치료가 필요합니다. 많은 수의 아이들에게는 기존의 ADHD 치료제와 더불어 항우울제를 같이 쓰는 것이 필요합니다.. 

  아래에는 우울증에 대한 의학적 정의를 정리해 보았습니다. 한 번 아이에게 이러한 문제가 같이 있는지 살펴보시고, 차분히 대처하는 지혜가 필요하겠습니다.

1. 귀하의 자녀가 거의 매일 또는 거의 하루 종일 우울하거나 기분이 가라앉았습니까? 또는 귀하의 자녀가 거의 매일 또는 거의 하루 종일 짜증을 냅니까?
2. 귀하의 자녀가 눈에 띄게 매사에 흥미 없어 하거나 평소에 좋아하던 것이 즐기지 않아 보입니까?
3. 귀하의 자녀가 거의 매일 식욕이 줄었거나 반대로 늘어났습니까? 또는 굳이 노력을 한 것도 아닌데, 몸무게가 줄거나 늘어났습니까? (아이들이 오랜 기간 체중이 늘지 않는 것은 어른들의 체중감소와 같은 것으로 봅니다)
4. 귀하의 자녀가 거의 매일 밤 잠을 잘 못자거나 또는 너무 많이 잡니까?
5. 귀하의 자녀가 거의 매일 말이나 행동이 평소보다 느려졌습니까? 또는 조바심 내거나, 안절부절 못하거나, 가만히 앉아 있지 못합니까?
6. 귀하의 자녀가 거의 매일 피곤하거나 기운이 없어 합니까?
7. 귀하의 자녀가 거의 매일 자신이 가치가 없다고 느끼거나 죄책감을 느낍니까?
8. 귀하의 자녀가 거의 매일 집중이 잘 안되거나 무슨 결정을 내리기가 어렵습니까?
9. 귀하의 자녀가 여러 번 자해나 자살을 생각하거나, 차라리 죽었으면 하는 생각을 합니까?

  이전과 달리 2주 이상 귀하의 자녀에게 1번, 2번 중 어느 하나가 있으면서 전체 9개 중 5개 이상의 증상이 동시에 있는 경우 주요 우울증에 해당합니다.

황준원 선생님 프로필 

서울대학교 의과대학 졸업 서울대학교 의과대학 신경정신과(소아정신과 전공) 교수

출처 http://cafe.daum.net/anhwateacheㄱ

[조셉맘]

귀중한자료 담아두고 보겠습니다. 감사합니다.*^^*