[전문의 칼럼] ADHD 치료제 복용량을 늘려도 안전한가요?

[아줌마]

주의력결핍 과잉행동장애 (ADHD) 아동의 치료를 위한
ADHD 치료제의 적정용량
(optimal dose)

현재 ADHD를 지닌 소아청소년들을 효과적인 치료를 위해 널리 쓰이고 있는 약물은 메틸페니데이트 (methylphenidate) 제제이다. 뇌내에서 도파민의 재흡수를 차단함으로써 도파민 물질의 효능을 높이는 기전을 지닌 메틸페니데이트 제제는 최근 12시간 지속되는 장기지속형 제제가 개발되면서 하루에 여러 번 복용해야 하는 불편함이 개선되었고 따라서 ADHD의 치료적 효과도 증대되었다. 치료제는 계속 발전하지만 여전히 환자 부모님에게 아동의 치료를 하면서 가장 설명하기 어려운 부분은 예전이나 지금이나 첫째는 치료제를 복용해야 한다는 것이고 두 번째는 복용하는 치료제를 증량해야 한다는 것이다. 이 글에서는 두 번째, 치료제의 증량 필요성에 초점을 맞추되 학령기 ADHD 아동이 만족할 만한 수준 (증상의 관해)의 치료적 효능을 달성하기 위해서 메틸페니데이트를 어느 정도의 용량까지 증량해야 하는지, 그에 따른 부작용은 어떤 양상을 띄는 지에 대하여 최근에 발표된 2편의 논문을 인용하여 설명하고자 한다. 

 Stein 등은 2003년도 미국 “소아과학”(Pediatrics)이라는 매우 저명한 학회지에 서방형 메틸페니데이트의 용량과 치료적 반응을 연구한 논문을 발표한 바 있다. 저자들이 연구에 포함시킨 ADHD 아동들은 5~16세까지의 어린 소아에서 청소년들로 구성되어 있었다. 이 ADHD 대상군에게 저용량, 중간용량, 고용량  이렇게 3 단계의 용량을 투여하여 각각의 용량에 따른 치료적 증상 개선 효과를 비교해본 결과 ADHD 혼합형 (combined type)을 지닌 소아청소년들은 용량이 증가함에 따라 증상 관해율이 비례하여 증가하는 것을 관찰할 수 있었다(그림 1). 특히 중간용량과 고용량을 투여한 경우 대상 아동들의 60~75%가 유의한 증상 감소를 보이는 것을 나타내었다. 단, 부주의성 증상이 우세한 ADHD 아동의 경우에서는 60% 이상이 중간용량  이하의 용량에서도 유의한 증상 개선 효과가 있었으며 부작용의 경우 고용량에서 식욕감소와 수면장애가 나타난 것 이외 다른 부작용들은 용량의 증가와 연관성이 없는 것으로 나타났다. 
 
 2005년도 Wilen 등은 미국 14개의 기관에서 모은 407명의 ADHD 아동들을 대상으로 서방형 메틸페니데이트 치료를 시행하여 24개월 장기간 치료를 지속한 총 229명의 ADHD 아동들 (6-13세)을 대상으로 서방형 메틸페니데이트의 지속적 유지치료에 따른 효과 및 안전성에 대한 연구 결과를 한 바 있다. (미국소아청소년 정신의학회지-Journal of American Academy of . Child and Adolescent Psychiatry-에 발표). 이 연구에서 대상군에게 투여한하루 평균 용량은 초기 35.2 mg 이었으며 마직막 20-24개월 무렵의 하루 평균 용량은 44.2 mg이었다. 이 연구 결과를 통해 저자들은 초기 메틸페니데이트 제제에 반응을 보였던 ADHD 아동들인 경우 최소한 2년 이상은 약물치료를 지속하는 것이 임상적으로 치료적 유의성이 있으며 임상가들은 초기에 3개월 이내에 보인 치료적 효과를 장기간 유지하기 위해서는 그 이후에도 약물의 용량을 꾸준히 증량해 나갈 필요가 있다고 제언하였다.  

 현재 국내에서도 ADHD 아동을 대상으로 7개의 대학병원에서 약 140명의 ADHD 소아청소년을 대상으로 서방형 메틸페니데이트 치료의 적정용량에 대한 연구가 진행 중에 있다. 본 고의 저자는 경험적으로 초기 저용량  투여시 뚜렷한 치료 효과를 보이지 못한 ADHD 아동들에게 중간용량 이상 증량 투여할 경우 현저한 증상 개선 효과를 보이는 것을 흔히 관찰한다. 좀더 객관적인 국내의치료 적정용량 연구 결과가 발표된다면 보다 치료 용량에 관한 실질적이고 구체적인 정보를 제공할 수 있을 것으로 생각된다.

천근아 선생님 프로필

연세대학교 의과대학 학사 연세대학교 대학원 의학석사 연세대학교 대학원 의학박사 정신과 전문의, 소아청소년 정신과 전문의 연세대학교 세브란스병원 인턴 연세대학교 세브란스병원 정신과 전공의 및 전문의 취득 연세대학교 세브란스병원 및 강북삼성병원 소아정신과 강사 연세대학교 영동 세브란스병원 소아정신과 강사 現, 관동대학교 의과대학 정신과학 교실 조교수

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ADHD 치료제 복용량을 늘려도 안전한가요?

ADHD 진단후 치료를 시작할 때, 일반적으로 경미한 경우가 아니면 중요하고 효과적인 치료로서 약물치료를 우선 선택한다. 그럼 어떤 제재를 쓸 것인가가 다음 과제인데 과거에는 4시간 유형의 전통적인 속방형 메틸페니데이트 제재를 사용하였으나 최근에는 장기지속형 제재(long acting)를 1차 치료로 선택하게 된다.

원칙적으로 소량으로 시작하여 5-7일 간격을 두고 점진적으로 증량하여 최고 용량에서 유지하는 방법을 쓴다. ADHD 증상의 완화는 메틸페니데이트 치료제 복용 첫 날부터 1-2주일 내에 나타나고, ADHD증상의 관해는 2개월까지 거의 이루어진다고 보고 있다. 초기 증상의 호전은 아동마다 차이가 있지만 첫 복용하는 날부터 효과가 나타나는 경우도 있고 더 오랜 시간이 걸리는 경우도 있어서 약물 반응에 대한 민감도는 개인차가 많은 것이 사실이다. 뿐만 아니라 약에 대한 부작용도 개인차가 많기 때문에 아동과 보호자에게 이런 점을 충분히 설명하고 이해시키는 것이 약물 치료에 대한 불안감을 줄이고 약 순응도를 높이는데 필요하다.

약물치료를 처음 시작하는 시점에서 의사는 아동의 나이, 체중, 약 순응도, 부모의 협조도, 아동의 하루 일과, 방과후 시간관리, 문제 다발 시간과 장소, 아동의 식습관, 잠습관, 틱여부, 흔히 동반되는 질병(아토피, 천식, 알레르기 비염)등 여러 가지를 고려해서 약의 종류와 용량을 결정한다.

일반적으로 사용량은 아동의 체중 1kg 에 장기지속형 메틸페니데이트 치료제 1mg 을 기준으로 사용한다. 예를 들면 아동의 체중이 20kg 이하인 경우는 18mg, 30 kg 이면 27mg, 40kg 이면 36mg 인 것이다. 그러나 이는 기준치를 의미하는 것이지 체중에 반드시 일치하는 것은 아니다. 미국 소아과학회 가이드라인에서는 반응을 보이는 용량이 최적의 용량이 아닐 수 있으며 치료의 목적은 아동의 기능을 최대화시키는 것이므로 최대 용량까지 증량시키는 것이 필요하다고 나와있다.

최대용량은 속방형 메틸페니데이트는 60mg/일, 장기지속성 메틸페니데이트는 54mg/일 로 정해졌지만 성인이나 성인크기의 청소년의 경우 적절한 치료효과를 위해 더 높은 용량이 필요할 수 있다. 실제로 어떤 아동은 기준치의 1.5-2배 용량이 되어야 효과가 나타나는 경우도 있고 어떤 아동은 기준치의 1/2 의 용량에서도 효과가 나타나는 경우도 있으므로 아동의 상태에 맞게 개별화된 치료용량을 적용해야 할 것이다. 특히 체중이 성인체중에 가까운 청소년의 경우는 첫 용량을 장기지속형 제제 27mg에서 시작하는 경우도 있다.

속방형 치료제의 경우 효과가 몇 시간만 지속되므로 하루 종일 증상을 조절하고 약효를 유지하기 위해 하루 3회 복용이 권장되나 실제는 하루 2번 복용에 그치는 경우가 많고 약의 순응도도 오전 처방순응률은 81%, 오후 처방 순응률은 43%로 큰 차이를 보인다. 뿐 만 아니라 학동기 아동의 경우는 학교에서 약을 먹는 것을 잊어버려서 오후 시간에 문제행동이 나타나거나, 친구들이 약에 관해서 묻을때 대답이 곤란해지는 경우가 있고, 고학년의 경우 수치심등을 느껴서 고의로 빼먹기도 하고, 약물 대사가 너무 빨라서 3-4교시에 문제가 발생되는 경우가 있는 점 등을 고려하면 장기지속형 치료제를 첫 번째 약물로 처방하는 것이 유리하다.

유지용량을 어떻게 결정하는가 하는 것은 ADHD 치료에 매우 중요한 요소이다. 약의 부작용을 최소한이면서 치료효과가 최대인 용량을 유지용량으로 정한 다음, 지속적이고 꾸준히 유지하는 것이 중요하다. 증상의 호전이 있은 후 중간에 용량을 감량해서 유지하는 경우와 지속적으로 유지하는 경우를 비교했을 때 1년- 2년후 객관적인 평가검사에서 차이가 나는 것을 볼 수 있다.

그러므로 ‘이정도 좋아졌으니 약을 조금 줄여달라’, ‘애가 불쌍하고 안돼보인다’, ‘부모가 애한테 약을 먹이는 것이 안좋은 일을 하는 것 같다’ ‘약은 가급적 적게 먹는 것이 좋을 것 같다’ 등의 동정적이고 막연한 이유로 약의 용량를 줄여달라는 요청을 받는 경우가 많은데, 중요한 의학적인 이유가 있지 않는 한 충분한 치료용량을 지키는 것이 ADHD 치료의 성공으로 향하는 비결이다.

백지령선생님 프로필

경북대학교 의과대학 졸업 경북대학병원 정신과 전문의 동국대학병원 정신과 교수 곽병원 정신과 과장 백정신과 원장 미국 뉴욕 코넬 대학병원 소아, 청소년 정신과 연수

[조셉맘]

귀중한 자료를 올려 주셔서 감사드립니다.