최근 3개월 이내에 의사로부터 ‘추가검사 필요소견’을 받은 사실이 있는지 묻는 문항에 ‘아니오 답변[고지의무 위반여부]

[준호]

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금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

안 건 명 : 간편심사보험에서의 ‘추가검사’ 해석 및 고지의무 위반 여부

신 청 인 ◎ ◎ ◎

피 신 청 인 ●● 보험㈜

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주 문

피신청인은 신청인에게 3,100,000원을 지급하고, 진단확정일 이후 최초로 도래하는 납입기일부터 이 사건 보험계약의 보장보험료 납입의무를 면제하라.

신 청 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결 등

1) 신청인은 2023. 4. 26. 피신청인과 아래 표 기재와 같이 보험계약(이하 ’이 사건 보험계약‘이라 한다)을 체결하였다.

<이 사건 보험계약 개요>

보험명	계약자·피보험자	주요 보장내용·가입금액	보험기간
무배당 OOOO 간편보험	◎◎◎	특정암 진단(300만원) 보험료 납입면제(10만원)	2023. 4. 26.부터 2052. 4. 26.까지

2) 이 사건 보험계약은 계약자 또는 피보험자로 하여금 청약 시 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 사실대로 알릴 의무를 부과하고 있으며(계약 전 알릴 의무, 보통약관 제18조), 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 위 의무를 위반한 경우 보험자가 계약을 해지할 수 있도록 정하고 있다(보통약관 제20조 제1항).

한편 이 사건 보험계약에는 「전이암 및 특정암 진단비 특별약관」, 「보험료 납입면제대상Ⅱ 특별약관」(이하 통칭하여 ‘이 사건 특별약관’이라 한다)이 부가되어 있으며, 위 특별약관에서 정한 특정암 진단비 및 보험료 납입면제의 대상 질병에는 골수형성이상증후군(한국표준질병사인분류상 분류번호 D46.9)이 포함되어 있다.

3) 신청인은 이 사건 보험계약 청약 당시 청약서에서 최근 3개월 이내에 의사로부터 ‘추가검사(재검사)(이하 통칭하여 ’추가검사‘라 한다) 필요소견’을 받은 사실이 있는지 묻는 문항에 ‘아니오’라고 답변하였다.

나. 신청인의 진료 내역

1) 신청인은 2022. 12. 6. ▲▲▲▲병원에서 건강검진을 받은 결과 혈소판 수치가 13.7만 개/㎕(㎣, 이하 단위 생략)로 확인되어 정상범위(15만~45만)에 미달하자 다음 달 14. 재검사를 받았고, 그 결과 혈소판 수치가 12.8만으로 감소하는 추이가 확인되었다. 이에 담당의사는 신청인의 골수 이상 여부를 확인하기 위해 골수검사를 권유하였다.

2) 신청인은 2023. 1. 25. 위 권유에 따라 골수검사를 시행한 뒤 2023. 3. 14. 담당의사로부터 이상이 발견되지 아니하였다는 결과를 들었고, 당일 진료확인서 발급을 요청하여 진단명란에 ‘혈소판감소증’이 기재된 진료확인서를 발급받았다. 아울러 담당의사는 같은 날 외래경과기록에 ‘이차성 적혈구증가증’이 의심된다는 취지를 기재하였으며, 신청인에게 골수검사 결과상 뚜렷한 이상이 없어 추가검사의 실익이 있는지는 의문이 된다고 설명하면서 2개월 뒤 일반혈액검사(진료기록부상 ‘f/u(follow/up) 검사’, 이하 ‘이 사건 검사’라 한다)를 권유하였다.

3) 그 후 신청인은 2023. 4. 26. 이 사건 보험계약을 체결한 다음, 2023. 5. 10. 이 사건 검사를 받았다. 이 사건 검사 결과 혈소판 수치는 정상범위에 해당하는 15.6만으로 회복되었으며, 신청인은 따로 처방을 받거나 치료를 받지 아니하고 경과관찰을 위한 혈액검사를 예약하였다.

4) 그로부터 약 1년 후인 2024. 5. 2. 신청인의 혈소판 수치는 8.3만으로 감소하였고, 신청인은 이어 시행한 골수검사에서 골수세포충실도(골수 내 조혈세포 비율)가 낮게 보고되어 상급병원인 ◇◇◇◇병원으로 전원의뢰되었다. 신청인은 ◇◇◇◇병원에서 골수검사를 재시행한 결과 2024. 7. 8. 혈액암의 일종인 골수형성이상증후군으로 확진되었다.

다. 신청인의 보험금 청구 및 거절

신청인은 2024. 7. 10. 피신청인에게 이 사건 특별약관에 따른 골수형성이상증후군 진단비 지급 및 보험료 납입면제를 청구하였다. 이에 대하여 피신청인은 2024. 8. 9. “신청인은 혈소판 감소로 치료받은 사실과 f/u검사(이 사건 검사) 권유받은 사실을 고지하지 않으신 점이 확인되었습니다. 위 사실들은 당시 알았다면 체결여부나 조건을 달리 하였을 중요한 사항에 해당합니다”라고 하며 신청인이 이 사건 보험계약 청약 당시 고지의무를 위반하였다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 한편, 이 사건 보험계약을 해지한다는 취지로 통보하였다.

라. 혈소판감소증 및 골수형성이상증후군 관련 참고사항

혈소판은 골수에서 생성되는 혈액세포 중 하나로서 혈액 응고를 유발하여 출혈을 멈추게 하는 역할을 하며, 혈액 내 혈소판 수의 정상범위는 통상 1㎕당 15만 내지 45만이다. 혈소판 수치가 정상 하한치보다 낮게 확인되면 검사상 혈소판 감소 상태로 표시될 수 있으나, 임상적으로 의미 있는 혈소판감소증은 혈소판이 10만 이하인 경우로 설명되고, 혈소판이 3만 이상으로 유지되는 경우에는 자연적으로 출혈이 생길 가능성이 낮으므로 특별한 치료 없이 주기적인 추적관찰만을 시행하기도 한다.

혈소판 수치의 저하는 골수형성이상증후군의 초기 소견으로 나타날 수 있으므로, 혈소판 수치가 낮게 확인된 경우에는 골수형성이상증후군 여부를 감별할 필요가 있다. 골수형성이상증후군은 혈액을 만드는 골수의 조혈모세포에 이상이 생겨 정상 혈액세포가 충분히 생성되지 않는 질환으로서, 그 진단은 혈액검사, 염색체 및 유전자검사와 함께 골수액을 추출하여 시행하는 골수검사를 통하여 이루어진다.

2. 당사자들의 주장

가. 신청인 주장

이 사건 검사는 혈소판 수치를 확인하기 위한 추적관찰에 불과하므로 고지의무 대상이 되는 청약서상 ‘추가검사’에 해당하지 아니하고, 설령 이에 해당한다고 하더라도 신청인에게 고지의무 위반에 대한 고의 또는 중과실을 인정하기 어려우므로, 피신청인은 이 사건 보험계약에 따른 진단비를 지급하고 진단일 이후의 보험료 납입을 면제하여야 한다.

나. 피신청인 주장

이 사건 검사는 이상소견이 확인되어 보다 정확한 진단을 위한 ‘추가검사’에 해당하므로 청약서상 고지의무 대상인 중요한 사항에 해당하는데, 신청인은 이를 고지하지 아니하였으며 그 위반에 관한 고의 또는 중과실도 인정되므로, 피신청인은 신청인에게 보험금을 지급하거나 보험료 납입을 면제할 책임이 없다.

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3. 위원회 판단

이 사건 청약서에는 “최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 입원, 수술, 추가검사 필요소견을 받은 사실이 있습니까”라는 문항이 있었고, 신청인은 이에 대하여 “아니오”라고 답하였는바, 위와 같은 답변이 고지의무 위반에 해당하는지 문제된다. 이 사건의 주된 쟁점은 이 사건 검사가 청약서상 ‘추가검사’에 해당하는지 여부와, 신청인이 이 사건 검사를 고지하여야 하는 ‘추가검사’에 해당한다는 사실을 알았거나 현저한 부주의로 알지 못하여 알리지 않았는지 여부이므로, 이에 관하여 차례로 살펴본다.

가. 이 사건 검사가 고지의무 대상인 ‘추가검사’에 해당하는지 여부

1) 관련 법리

보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다(상법 제651조). 이 때 '중요한 사항'이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 평가되는 사항을 말한다.

보험자가 계약 체결에 있어서 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고(상법 제651조의2), 여기의 서면에는 보험청약서도 포함되므로, 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 ‘중요한 사항'으로 추정된다. 그리고 그 내용이 구체적으로 어떤 사항에 관한 것인가는 결국 보험청약서에 기재된 질문내용의 해석에 관한 문제인데, 그 해석은 그 질문내용에 의하여 보험계약자나 피보험자가 부담하게 되는 고지의무의 대상인 '중요한 사항'의 범위에 영향을 미칠 수 있다는 사정 등을 고려하여 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 이루어져야 하며, 불명확한 청약서 기재의 불이익은 보험자가 부담한다.

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2) 청약서상 ‘추가검사’의 해석

가) 간편심사보험의 성격 및 청약서 문항의 내용

이 사건 보험은 질병이 있거나 병력이 있는 사람도 간소화된 심사절차를 거쳐 가입할 수 있는 간편심사보험이다. 간편심사보험은 유병자의보험가입을 허용하기 위하여 고지사항 중 보험사고의 발생위험과 관련성이 큰 사항만을 남기고, ‘치료’, ‘투약’ 등과 같은 통상적인 의료행위 관련 사항은 대폭 삭제하는 대신, 그와 같은 위험을 보험료, 보장범위 또는 인수조건 등에 반영하는 상품이다.

이러한 간편심사보험의 성격은 이 사건 청약서 문항에서도 확인된다. 이 사건 청약서는 최근 3개월 이내 ‘입원 필요소견’, ‘수술 필요소견’, ‘추가검사 필요소견’이 있었는지 여부를 병렬적으로 열거하여 묻고 있고, 위 문항에 ‘예’라고 답한 경우 병명, 치료기간, 치료내용, 치료병원, 재발경험, 완치 여부를 기재하도록 명시되어있다.

한편, 이 사건 청약서는 ‘추가검사’의 의미에 대해 별도로 정의하고 있지 않으므로, 이하에서는 금융감독원 및 법원의 해석례를 살펴본다.

나) 금융감독원 및 법원의 해석

금융감독원은 ‘추가검사’를 검사 결과 이상소견이 확인되어 보다 정확한 진단을 위해 시행한 검사를 의미한다고 보면서, 병증에 대한 치료 필요 없이 유지되는 상태에서 시행하는 정기검사 또는 추적관찰은 포함하지 않는다고 해석하였고, 이후 이러한 내용을 보험업감독업무시행세칙상 [별표14] 표준사업방법서에 반영하였다.

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법원은 금융감독원과 유사한 입장에서, 청약서상 ‘추가검사’가 기존 검사 결과만으로는 질병 여부나 이상소견을 판단하기 부족하여 이를 보완하고 보다 정확한 진단을 하기 위하여 필요한 검사라고 해석하면서도, ‘추가검사’ 해당 여부를 질병의 진단 여부와 관계없이 검사의 성격, 기존 검사의 보완 필요성 등을 고려하여 구체적 사안에 따라 달리 판단하고 있다.

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먼저 고지혈증을 진단받은 피보험자가 2주 뒤 추적관찰 목적의 혈액검사를 다시 받기로 한 사안에서, 법원은 간편심사보험에서 ‘추가검사’ 소견은 입원·수술과 동등한 정도에 해당하는 검사의 필요소견을 의미한다는 점 등을 근거로, 이미 확인된 고지혈증 상태를 정확히 진단하기 위한 추적관찰 목적의 고지혈증 검사는 ‘추가검사’에 해당하지 않는다고 판단하였다.또한 B형 간염으로 진단받은 피보험자가 초음파 검사 및 단백질 검사(AFP검사)를 기존 검사 후 3개월 뒤 다시 권유받은 사안에서는, 해당 보험계약이 간편심사보험이고, B형 간염으로 진단받은 사실 자체는 고지의무의 대상이 아니며 B형 간염 환자에게는 주기적 경과관찰이 일반적으로 필요하다는 점 등에 비추어, 그와 같은 주기적 경과관찰 필요소견은 고지의무 대상인 ‘추가검사’ 필요소견으로 보기 어렵다고 판단하였다.

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반면, 자궁경부이형성증을 진단받은 피보험자가 HPV 바이러스 양성 상태에서 정기적인 자궁경부세포진검사 등을 받은 사안에서는, 자궁경부암 전 단계 병변이 이미 진단된 바 있고 그 위험인자인 HPV 바이러스 양성 상태가 계속 확인되어 후속검사가 자궁경부암으로 악화되었는지 여부 등을 확인하기 위한 성격을 가진다는 점 등을 근거로 위 추적검사가 ‘추가검사’에 해당한다고 판단하였다.같은 맥락에서, 갑상선 초음파 검사에서 악성 가능성을 배제할 수 없는 결절 소견이 확인된 피보험자가 세침흡인세포검사(FNA)를 권유받은 사안에서는 위 검사가 기존 초음파 검사 결과만으로는 확인할 수 없는 결절의 악성 여부를 확정하기 위한 검사라는 점에서 고지의무 대상인 ‘추가검사’에 해당한다고 판단하였다.

결국 법원은 대체로 이미 확인된 질환 또는 상태를 관리하기 위한 통상적인 경과관찰에 대해서는 ‘추가검사’ 해당성을 부정하는 반면, 기존 검사로 해소되지 않은 의심 소견을 확인하거나 다른 질병으로의 진행경과 또는 악성 여부를 판단하기 위해 필요한 검사인 경우에는 그 해당성을 인정하는 경향을 보인다.

3) 이 사건의 경우

피신청인은 이 사건 검사가 이상소견이 확인되어 보다 정확한 진단을 위해 시행한 검사이므로 ‘추가검사’에 해당하며, 병증에 대한 치료 필요 없이 유지되는 상태에서 시행하는 추적관찰로 볼 수 없다고 주장한다. 그러나 아래와 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 검사는 청약서상 ‘추가검사‘에 해당한다고 보기 어렵다.

가) 이 사건 보험은 유병자도 가입할 수 있도록 고지사항을 대폭 축소한 간편심사보험으로, 청약서상 ’입원, 수술, 추가검사‘ 필요소견을 동등하게 열거하여 고지하도록 한다. 고지의무 부담을 완화하는 간편심사보험의 성격, 청약서 문항의 병렬적인 구조 등을 종합적으로 고려하면 이 사건 청약서상 ‘추가검사’는 단순히 건강 상태를 확인하기 위한 모든 검사라기 보다는 적어도 입원 또는 수술 필요소견에 준하여 보험계약의 인수 여부나 조건을 판단하는 데 의미 있는 검사로 해석하여야 한다.

나) 이 사건 검사는 골수검사 결과 이상소견이 발견되지 않은 상태에서, 담당의사가 혈소판 수치를 단순관찰하기 위해 권유한 일반혈액검사이다. 일반혈액검사는 말초혈액을 채취하여 백혈구, 적혈구, 혈소판 등의 혈구 수치를 확인하는 기본 검사에 해당하고, 신청인은 이 사건 검사 이전에도 이미 여러차례 혈액검사를 시행하였으나 혈소판 감소의 원인을 확인하지 못한바, 이 사건 검사를 혈소판 감소의 원인질환을 직접 확인하는 검사로 보기는 어렵다. 나아가 피신청인이 “추가적인 혈액검사를 통해 혈소판 추이를 확인하고 지속적인 혈소판 감소로 병의 진행이 의심된다면, 골수검사 재검사 등의 추가 침습적 검사의 시점을 판단하게 된다”라고 주장한 내용 역시 달리 해석한다면 결국 이 사건 검사가 그 자체로 정확한 진단을 내릴 수 있는 종류의 검사가 아니고, 추가검사 전 혈소판 추이를 확인할 목적으로 시행되는 추적관찰임을 인정한 것으로 보인다.

다) 신청인은 이 사건 검사 당시 혈소판감소증과 관련하여 어떠한 치료나 처방도 받지 않았고, 별도의 치료계획도 없었으며, 혈소판 수치 역시 일정범위 내로 유지되고 있었다. 담당의사도 골수검사 결과 이상소견이 발견되지 않자, 이 사건 검사의 실익이 의문시된다고 판단하면서 당시 혈소판 수치를 단순히 확인하기 위해 이 사건 검사를 권유한 것으로 보이고, 2026. 7. 10.자 일반소견서에 따르더라도 이 사건 검사는 환자의 치료목적이 아닌 감시목적의 혈액검사 추적에 해당하는 것으로 판단된다. 이러한 사정들을 고려해볼 때, 이 사건 검사는 병증에 대한 치료 필요 없이 유지되는 상태에서 시행하는 추적관찰에 해당하는 것으로 보인다.

라) 법원의 입장에 비추어 보아도 이 사건 검사는 ‘추가검사’가 아닌 추적관찰에 가깝다. 법원은 기존에 특정 질병을 진단받았는지 여부와 관계 없이 검사의 성격, 기존 검사에 대한 보완 필요성 등을 기준으로 ‘추가검사’ 해당성을 판단하고 있는데, 진료확인서 및 소견서에 따르면 이 사건 검사 권유 당시 신청인은 다른 질병으로의 진행 경과를 살펴보아야 하거나 병증이 악화되는 상태가 아니고 단순히 일정 범위 내에서 혈소판이 감소하는 상태에 있었던 것으로 보이는바, ‘추가검사’에 해당한다고 보기 어렵다.

이러한 사정들을 종합하면, 이 사건 검사는 혈소판 수치의 추이를 확인하기 위한 경과관찰에 해당하므로 청약서상 ‘추가검사’에 해당하지 아니한다.

나. 신청인에게 고의 또는 중과실이 인정되는지 여부

1) 관련 법리

고지의무 위반이 성립하기 위해서는 고지의무자에게 고의 또는 중대한 과실이 인정되어야 한다. 여기서 중대한 과실이란 현저한 부주의로 중요한 사항의 존재를 몰랐거나 중요성 판단을 잘못하여 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사항임을 알지 못한 것을 의미하고, 그와 같은 과실이 있는지는 보험계약의 내용, 고지하여야 할 사실의 중요도, 보험계약의 체결에 이르게 된 경위, 보험자와 피보험자 사이의 관계 등 제반 사정을 참작하여 사회통념에 비추어 개별적·구체적으로 판단하여야 하고, 그에 관한 증명책임은 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고자 하는 보험자에게 있다.

보영소 | 중대한 과실이란 현저한 부주의로 중요성 판단을 잘못하여 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사항임을 알지 못한 것을 의미 - Daum 카페

보영소 | 보험자가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위한 요건인 보험계약자 또는 피보험자의 ‘중대한 과실’의 의미 - Daum 카페

따라서 신청인이 이 사건 검사 권유 사실을 알고 있었다는 사정만으로는 부족하고, 그 검사 권유가 청약서상 고지하여야 할 ‘추가검사 필요소견’에 해당한다는 점까지 알았거나, 이를 알지 못한 데 현저한 부주의가 있어야 한다.

2) 이 사건의 경우

신청인은 이 사건 보험계약 체결 당시 청약서상 ‘추가검사’ 필요소견이 ‘입원’, ‘수술’ 필요소견과 동등한 항목으로 열거되어 있다는 점에 비추어, ‘추가검사’의 의미를 적어도 입원·수술에 준하는 정도로 중요한 검사로 이해하였을 것으로 보인다. 특히 이 사건 보험은 ‘혈소판감소증’으로 진단 확정된 피보험자도 가입이 가능한 간편심사보험인바, 사회통념에 비추어보더라도 단순히 혈소판 수치를 확인하기 위한 이 사건 검사를 고지대상으로 생각하기는 더욱 어려웠으리라 판단된다.

나아가 신청인은 당시 정밀검사(골수검사) 결과에서 이상소견이 발견되지 않았고, 혈소판감소증이 확진된 상태도 아니었으며, 별도의 처방이나 치료를 받는 등 병증이 심각한 상태도 아니었다. 진료확인서상 확인되는 혈소판감소증은 검사 당시 신청인에게 일회성으로 관찰된 결과를 기술적으로 진단한 병명에 불과하고, 담당의사는 신청인에게 골수검사 결과 이상이 없는 상태에서 이 사건 검사를 시행할 실익이 분명하지 않다고 설명하였다. 이러한 사정을 종합하면, 신청인은 이 사건 검사를 보험계약의 인수 여부나 조건을 판단하는 데 의미 있는 검사로 인식하지 못하였을 가능성이 높다.

청약서에는 ‘추가검사’에 대한 정의가 없어 그 의미가 불명확하였고, ‘추가검사’ 해당성에 관하여는 법원도 구체적 사안에 따라 달리 판단하고 있다는 점에 비추어 볼 때, 신청인 또한 청약서상 ‘추가검사’의 의미를 명확히 알고 응답하기는 어려웠을 것으로 보이고, 달리 신청인이 이 사건 검사 권유 사실이 청약서상 ‘추가검사 필요소견’에 해당한다는 점을 인식하였거나 인식할 수 있었다고 볼 만한 증거도 없으므로, 신청인에게는 고지의무 위반에 관한 고의 또는 중과실이 인정되지 않는다.

다. 소결

결국 이 사건 검사는 청약서상 고지사항인 ‘추가검사’에 해당하지 아니하고, 신청인에게 이를 고지하지 아니한 데에 고의나 중과실이 있었다고 보기도 어려우므로, 신청인에게는 고지의무 위반이 성립하지 않는다.

4. 결론

이상에서 살펴본 바와 같이 신청인에게 고지의무 위반이 성립하지 아니하므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험계약에 따른 특정암 진단비 310만 원을 지급하고, 골수형성이상증후군 진단에 따라 이 사건 특별약관에서 정한 보험료 납입면제 의무를 이행하여야 한다. 이에 이 사건 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.

< 붙임 1 >

이 사건 보험계약

□ 보통약관

제2조(용어의 정의) 이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

② 지급사유 관련 용어

3. 중요한 사항: 계약전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

제5조(보험금의 지급사유) ② 회사는 2종(납입면제, 해약환급금 미지급형) 및 3종(납입면제, 해약환급금 일부지급형)을 가입한 피보험자에게 보험료 납입기간 중 3-2. [통합간편] 보험료 납입면제대상Ⅱ 특별약관의 보험금 지급사유가 발생한 경우 이 계약의 차회 이후 보장보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제18조(계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 「계약 전 알릴의무」라 하며, 상법상 「고지의무」와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 「의료법」 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제20조(알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제18조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 또한 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 회사가 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 합니다. 계약자의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 서면(등기우편 등)으로 다시 알려드립니다.

□ 특별약관

1-23. [통합간편]전이암 및 특정암 진단비 특별약관

제1조(보험금의 지급사유) ① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 「전이암 및 특정암」으로 진단확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 [통합간편]전이암 및 특정암 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

구분	보장개시일(책임개시일)부터 가입후 1년미만	가입후 1년이상
전이암 및 특정암 진단비	이 특별약관 보험가입금액의 50%	이 특별약관 보험가입금액의 100%

제3조 (전이암 및 특정암의 정의 및 진단확정) ① 이 특별약관에서 「전이암 및 특정암」이라 함은 다음 각 호에서 정한 질병 중 어느 하나에 해당하는 질병을 말합니다.

3. 한국표준질병ㆍ사인분류 중 「특정 악성신생물」([별표-질병관련41]특정 악성신생물 분류표참조)에서 정한 질병

제5조(보험료 납입면제) ① 회사는 1종(납입면제형), 2종(납입면제, 해약환급금 미지급형) 및 3종(납입면제, 해약환급금 일부지급형)을 가입한 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

3-2. [통합간편]보험료 납입면제대상Ⅱ 특별약관

제2조(보험금의 지급사유) ① 회사는 2종(납입면제, 해약환급금 미지급형) 및 3종(납입면제, 해약환급금 일부지급형)을 가입한 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중 다음 중 하나의 사유가 발생한 경우에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 [통합간편]보험료 납입면제대상Ⅱ보험금으로 지급합니다. 다만, 어떠한 경우에도 [통합간편]보험료 납입면제대상Ⅱ 특별약관은 중복하여 지급하지 않습니다.

2. 피보험자가 보험기간 중에 「암」에 대한 보장개시일(책임개시일) 이후 제4조(암의 정의 및 진단확정)에서 정한 「암」으로 진단확정된 경우

제4조(암의 정의 및 진단확정) ① 이 특별약관에서 「암」이라함은 한국표준질병ㆍ사인분류에 있어서 악성신생물(암)(이하「악성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병([별표-질병관련1]악성신생물 분류표 참조)를 말합니다. 다만 「기타피부암」, 「갑상선암」, 「대잠적막내암」,또는「전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.

[별표-질병관련1] 악성신생물 분류표

분류항목	분류번호
17. 골수형성이상증후군	D46

[별표-질병관련41] 특정 악성신생물 분류표

분류항목	분류번호
17. 골수형성이상증후군	D46

< 붙임 2 >

간편심사보험과 일반보험의 질병관련 고지항목 비교

간편심사보험 (3개 질문)	일반보험 (5개 질문, 표준사업방법서)	비고
최근 3개월 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1)입원 필요소견 2)수술 필요소견 3)추가검사(재검사) 필요소견 ※ 필요소견은 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우 또는 의사가 진료기록부 등에 기재하고 환자에게 설명하거나 권유한 경우를 말함	최근 3개월 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1)질병확정진단 2)질병의심소견 3)치료 4)입원 5)수술(제왕절개 포함) 6) 투약 ※ 질병의심소견이란 의사가 진단서나 소견서 또는 진료의뢰서 등을 포함하여 서면(전자문서 포함)으로 교부한 경우를 말함	질문항목 축소 (6개→3개) 추가검사(재검사)의 고지기간 축소 (1년→3개월)
	최근 1년 이내의 추가검사(재검사) 여부
-	최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제·신경안정제·수면제·각성제(흥분제)·진통제 등 약물 상시 복용한 사실이 있는지 여부	질문항목 삭제
최근 2년 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1)입원 2)수술(제왕절개 포함)	최근 5년 이내에 아래 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 1)입원 2)수술(제왕절개 포함) 3)계속하여 7일 이상 치료 4)계속하여 30일 이상 투약	고지기간 축소 (5년→2년) 질문항목 축소 (4개→2개)
최근 5년 이내에 다음 질병으로 인한 아래의 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 □ 암, 간경화증, 투석중인 만성신장질환, 파키슨병, 루게릭병 ※백혈병은 혈액암의 일종으로 암에 해당 1) 진단 2) 입원 3) 수술	최근 5년 이내에 다음 10대 질병으로 인한 아래의 의료행위를 받은 적이 있는지 여부 □10대 질병 : 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈(AIDS) 및 HIV 보균 ※단, 실손의료보험은 ‘직장 또는 항문 관련 질환’을 포함하여 11대 질병이 고지대상 1)질병확정진단 2)치료 3)입원 4)수술 5) 투약	대상질병 축소 (10대 질병→암,간경화증, 만성신장질환, 파킨슨병, 루게릭병) 질문항목 축소 (5개→3개)

[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CtEO/529

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[준호]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3B/2058