[공지사항] 개인정보 동의서

[현애영양사]

안녕하세요. 영양플러스 담당자입니다.

2024년 건강보험료 소득 재판정을 위해 대상자분들의 동의가 있어야 전산으로 조회가 가능합니다.

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 남동구 보건소


2. 이용사무(이용목적) : 영양플러스 사업 대상자격 확인을 위한 정보조회


3. 공동이용 행정정보(구비서류)

  1) 주민등록등본
  2) 국민기초생활수급자증명서
  3) 차상위계층확인서
  4) 장애인연금, 장애수당수급자확인서
  5) 자활근로자확인서
  6) 차상위본인부담경감대상자증명서
  7) 한부모가족증명서
  8) 건강보험 자격확인서
  9) 건강·장기요양보험 납부확인서(지역가입자)
  10) 건강·장기요양보험 납부확인서(직장가입자)


※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)
( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항
○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.
※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.


                                                           년      월        일


                                                                             대상자 본인 성 명 :                    (서명 또는 인)
                                                                                         생년월일 :
                                                                                         전화번호 :

동의하시는 분들께서는 "동의합니다. " 비밀 댓글로 남겨 주시고,

동의 하시지 않는 분들께서는 관련 서류를 Fax. 032-453-5119로 보내주시고 연락주시기 바랍니다. 감사합니다.🙂🙂

[김시윤 엄마]

동의합니다

[지영김]

동의합니다

[김은별]

동의합니다

[벅유나]

동의합니다

[방주]

동의합니다

[은찬엄마]

동의합니다